Pruebas diagnósticas
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Registre e interprete un ECG de 12 derivaciones en reposo dentro de los 10 minutos posteriores al punto del primer contacto médico en cualquier paciente con sospecha de dolor cardíaco en el pecho.[5]
Hable con el paciente y con el equipo de cardiología de inmediato e involucre el apoyo del personal de más experiencia si el ECG muestra evidencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) para activar su protocolo local de IMCEST.[5] Véase infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Los hallazgos anormales que sugieren un infarto de miocardio insomier son los siguientes:[1][5]
depresión del segmento ST; esto indica un peor pronóstico
Elevación transitoria del segmento ST
Cambios en la onda T.
Tenga en cuenta que el ECG puede ser normal en más del 30% de los pacientes.[1]
Registre las derivaciones adicionales si las derivaciones estándar no son concluyentes, si se sospecha de oclusión total del vaso, o en casos de sospecha de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST inferior.[5]
Las derivaciones V 7-V9 pueden detectar la oclusión de la arteria circunfleja izquierda y las derivaciones V 3R y V 4R pueden detectar el infarto de miocardio del ventrículo derecho.[5]
Solicite electrocardiogramas (ECG) de reposo repetidos si el paciente tiene síntomas recurrentes o si se tiene dudas sobre el diagnóstico.[5][74]
Siempre que sea posible, compare el ECG actual con los ECG anteriores.[74]
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posición de las derivaciones de ECG V7-V9Imagen utilizada con permiso de BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posición de las derivaciones de ECG precordiales derechas V3R y V4RImagen utilizada con permiso de BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión inferolateral del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión inferolateral del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra inversión de onda T en derivaciones V1-V4, III y aVF.Aprendizaje de BMJ / Profesor Kevin Tanner; Usado con permiso [Citation ends].
Resultado
Depresión del segmento ST (indica un peor pronóstico)
elevación transitoria del ST
Cambios en la onda T
troponina de alta sensibilidad
Prueba
Mida la troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) inmediatamente después de la presentación y obtenga resultados dentro de los 60 minutos en todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA).[5]
Utilice un algoritmo de diagnóstico: la Sociedad Europea de Cardiología recomienda utilizar los algoritmos de "regla" y "descarte" de 0/1 hora o 0/2 hora, que clasifican a los pacientes en una de las tres vías según los resultados de sus valores de hs-cTn a las 0 horas (hora del análisis de sangre inicial) y 1 hora o 2 horas después.[5]
Vía de descarte: para una hs-cTn inicial muy baja o ningún aumento después de 1/2 hora: dichos pacientes pueden ser aptos para el alta temprana y el tratamiento ambulatorio.
Vía de descarte: para hs-cTN inicial alta o un aumento después de 1-2 horas: la mayoría de estos pacientes requerirán ingreso hospitalario y coronariografía invasiva.
Ruta de observación: si no se cumple ninguno de los criterios anteriores, verificar la troponina cardíaca ultrasensible (hs-cTn) a las 3 horas y considerar una ecocardiografía.
En la práctica, los pacientes con hs-cTN elevado que se presentan en el departamento de accidentes y emergencias a menudo son remitidos a cardiología antes de una segunda prueba de troponina.
Los valores de corte para hs-cTn dependen del ensayo utilizado; consulte su protocolo local.[5]
Utilice el algoritmo en el contexto de otros criterios clínicos, como una historia detallada del dolor torácico y cualquier hallazgo de ECG.[5]
Algunos pacientes pueden necesitar una medición adicional de troponina a las 3 horas (p. ej., si las dos primeras mediciones de hs-cTn del algoritmo 0/1 no son concluyentes y no se han realizado diagnósticos alternativos que expliquen la afección).
Cuanto mayor sea la hs-cTn en el momento de la presentación, mayor será el riesgo de muerte.[5]
Practical tip
Vuelva a evaluar al paciente si tiene un hs-cTn elevado.
La troponina puede elevarse de forma aguda debido a otras causas como miocarditis, disección aórtica o embolia pulmonar aguda.[74]
La elevación crónica de la troponina de alta sensibilidad también es común en pacientes con disfunción renal e insuficiencia cardíaca.[1][5]
Los niveles de troponina pueden permanecer elevados durante 1-2 semanas después de un infarto de miocardio reciente y/o una intervención coronaria percutánea.
Interprete la hs-cTn en el contexto del escenario clínico.
Resultado
elevación dinámica por encima del percentil 99[5]
ecocardiografía
Prueba
Use un ecocardiograma transtorácico en el punto de atención para:
Busque anomalías en el movimiento de la pared regional del ventrículo izquierdo en pacientes con una presentación atípica o un ECG equívoco.[1][5][86][87]
Busque complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio (consulte Complicaciones agudas del infarto de miocardio - mecánicas a continuación):[87]
Función ventricular izquierda
Función ventricular derecha
Rotura del tabique ventricular
Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
insuficiencia mitral aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco
Sugiera etiologías alternativas asociadas con el dolor torácico (p. ej., enfermedad aórtica aguda, embolia pulmonar)[5][87]
Un ecocardiograma previo al alta está indicado para todos los pacientes con infarto de miocardio posagudo para evaluar la función ventricular izquierda después de la terapia de reperfusión coronaria y para guiar el pronóstico.[72][88]
Resultado
anomalías en el movimiento de la pared regional
función sistólica del ventrículo izquierdo
causas alternativas de dolor torácico como enfermedad aórtica aguda o disfunción ventricular derecha sugestiva de embolia pulmonar aguda[5]
radiografía de tórax
Prueba
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda solicitar una radiografía de tórax solo si se sospechan otros diagnósticos o para descartar las complicaciones del síndrome coronario agudo (SCA).[74] Sin embargo, en opinión de nuestro experto, usted debe solicitar una radiografía de tórax para todos los pacientes con dolor torácico agudo para buscar otras causas, como neumotórax o un mediastino ensanchado en la disección aórtica, o complicaciones del SCA como edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca.
Practical tip
Asegúrese de que se registra e interpreta un ECG antes de considerar una radiografía de tórax. Si el ECG indica infarto de miocardio con elevación del segmento ST, derivar al paciente inmediatamente a cardiología para considerar una intervención coronaria percutánea primaria para evitar el retraso que puede asociarse con la solicitud de una radiografía de tórax.
Resultado
Otras causas de dolor torácico agudo, como neumotórax o mediastino ensanchado en la disección aórtica
complicaciones del SCA, como edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca
hemograma completo
Prueba
Verifique el hemograma completo para evaluar:
Trombocitopenia para estimar el riesgo de sangrado; el tratamiento del IMSEST aumenta el riesgo de sangrado
La trombocitopenia es un predictor independiente de malos resultados, que incluyen muerte, sangrados graves y estados protrombóticos potencialmente mortales.[1][5]
La trombocitopenia significativa se define como un recuento de plaquetas <100,000/microlitro o una caída relativa del 50% desde el inicio.[1][5]
Posibles causas secundarias de IMSEST (es decir, pérdida de sangre secundaria, anemia).
Resultado
normal, anemia, trombocitopenia
urea, electrolitos y creatinina
Prueba
Medir la función renal para:
Determinar la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada); estos son elementos clave para evaluar la puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE).[5] [ Puntuación GRACE para el pronóstico del síndrome coronario agudo Opens in new window ] Consulte Evaluación de riesgos en Recomendaciones de gestión.
Prevenga la nefropatía inducida por contraste si se planifica una estrategia invasiva en un paciente con enfermedad renal crónica (ERC).[1][5]
Tenga en cuenta que un paciente con ERC puede presentar una troponina crónicamente elevada.[1] Los pacientes con ERC también pueden tener anomalías electrolíticas que pueden causar anomalías en el ECG.[5]
Resultado
niveles iniciales
pruebas de función hepática
Prueba
Mida la función hepática para incluirla en la evaluación del riesgo de hemorragia antes de iniciar la anticoagulación.[5]
Resultado
niveles iniciales
glucemia
Prueba
Revise la glucemia en cualquier paciente con diabetes o hiperglucemia conocida al ingreso hospitalario, independientemente de los antecedentes de diabetes.[5][72]
Monitorice los niveles de glucemia con frecuencia si el paciente tiene diabetes o hiperglucemia conocida al ingreso.[5][72]
Maneje la hiperglucemia en pacientes ingresados con IMSEST confirmado manteniendo la glucemia<11 mmol/L (198 mg/dL) y evitando la hipoglucemia.[72] Véase Manejo de la hiperglucemia en Recomendaciones de manejo.
Resultado
normal, hiperglucemia
proteína C-reactiva
Prueba
NICE no recomienda el uso de proteína C-reactiva (PCR) para diagnosticar un SCA.[74] Sin embargo, en opinión de nuestro experto, la PCR se solicita generalmente para descartar otras causas de dolor torácico agudo (p. ej., neumonía).
Resultado
elevado en caso de infección
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
angiografía coronaria invasiva (ICA)
Prueba
Obtenga información urgente de un colega de mayor antiguedad o de un cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización mediante intervención coronaria percutánea [ICP] si está indicado).[72] No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[5][72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG que sugieren isquemia
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.
Se recomienda una estrategia invasiva para pacientes hospitalizados para la mayoría de los pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST); el momento de esto se guía por una evaluación temprana del riesgo, que divide a los pacientes en riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo no alto.[5] Los pacientes de alto riesgo deben recibir ICA dentro de las 24 horas.[5] Los pacientes sin características de alto riesgo pueden tratarse en función de la sospecha clínica; el tratamiento conservador sin angiografía temprana puede ser una opción para los pacientes de riesgo muy bajo.[5][72]
Realice una evaluación de riesgos adicional después de que se haya realizado un diagnóstico final y administrado el tratamiento. Para obtener más información, consulte Evaluación de riesgos en Recomendaciones de administración.[5]
Resultado
oclusión aguda o estenosis crítica
lípidos
Prueba
Mida un perfil lipídico en ayunas en todos los pacientes, dentro de las 24 horas posteriores a la admisión al hospital. Con frecuencia, en la fase aguda de un SCA, los valores de lípidos pueden ser más bajos de lo normal para ese paciente.
Resultado
elevado, normal u óptimo
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