Recomendaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Urgente
Obtenga información urgente de un colega de mayor antiguedad o de un cardiólogo para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización) si sospecha de IMSEST (y otros síndromes coronarios agudos [SCA]) y el paciente se encuentra clínicamente inestable o tiene características de muy alto riesgo (como se describe a continuación). No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[5][72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Administre a todos los pacientes con sospecha de SCA una dosis única de ácido acetilsalicílico lo antes posible, a menos que presenten hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o un riesgo significativo de sangrado:[5][72][74]
En la práctica, evalúe el riesgo de sangrado del paciente utilizando la puntuación HAS-BLED. [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso y hable con un colega de mayor antigüedad si tiene un alto riesgo de sangrado o está sangrando activamente.
Consulte sus protocolos locales o hable sobre el paciente con un colega de mayor antigüedad si presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.
En la práctica, se puede utilizar monoterapia con un inhibidor de P2Y12 .[1]
No administre oxígeno de forma rutinaria. Ofrezca oxígeno solo si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o dificultad respiratoria.[5]
Ofrezca alivio del dolor con trinitrato de glicerilo lo antes posible. Agregue morfina temprano si el trinitrato de glicerilo no es efectivo.[74]
En la práctica, observe a todos los pacientes en el servicio de urgencias o en una unidad de dolor torácico hasta que se confirme o descarte un diagnóstico de IMSEST.
En la comunidad, derive a todos los pacientes al hospital con carácter de urgencia si sospecha de SCA y ellos:[74]
Actualmente presentan dolor en el pecho
Actualmente no tienen dolor, pero ha tenido dolor en el pecho en las últimas 12 horas y un ECG de 12 derivaciones en reposo es anormal o no está disponible
Han presentado un SCA reciente (confirmado o sospechado) y desarrolla más dolor en el pecho.
Principales recomendaciones
La evaluación del riesgo poco después de la presentación es útil para guiar la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en pacientes que presentan SCA, incluidas las decisiones sobre el momento de la angiografía coronaria invasiva (ACI) y el tratamiento posterior.[5]
Use un sistema de puntuación de riesgo validado que prediga la mortalidad a los 6 meses (p. ej., Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos [GRACE]).[72] [ Puntuación GRACE para el pronóstico del síndrome coronario agudo Opens in new window ]
Para pacientes con un diagnóstico práctico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST):
En la mayoría de los casos, se recomienda una estrategia invasiva para pacientes hospitalizados
Se recomienda una estrategia invasiva inmediata en pacientes con características de muy alto riesgo
Se recomienda una estrategia invasiva temprana (dentro de las 24 horas) en pacientes con características de alto riesgo.
El tratamiento posterior de los agudos depende de la presentación clínica del paciente y de la posterior evaluación del riesgo:
Las guías recomiendan doble antiagregación plaquetaria con aspirina más un inhibidor de P2Y12 , a menos que existan contraindicaciones o un riesgo excesivo de sangrado.
El tratamiento a largo plazo debe incluir aspirina (más un inhibidor de P2Y12 que normalmente se administra durante un máximo de 12 meses como parte de la terapia antiplaquetaria dual), anticoagulación, un inhibidor de la IECA, un betabloqueante, una estatina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), así como rehabilitación cardíaca y modificación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.[1][5][72]
Tener como objetivo aliviar el dolor y la ansiedad y prevenir la recurrencia de la isquemia en cualquier paciente con IMSEST.[72]
Pacientes clínicamente inestables
Obtenga información urgente de un colega de mayor antigüedad o un cardiólogo para organizar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar una revascularización) para cualquier paciente que presenta una sospecha de infarto de miocardio y sea clínicamente inestable o de muy alto riesgo. No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[72]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Administre tratamientos iniciales (es decir, aspirina, oxígeno, morfina, trinitrato de glicerilo) a todos los pacientes clínicamente inestables con sospecha de IMSEST. Sin embargo, busque el consejo de cardiología sobre el uso de anticoagulantes y un inhibidor de P2Y12 para determinar el tipo, la dosis y el momento de estos.
La Sociedad Europea de Cardiología no recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 para pacientes con un diagnóstico de trabajo de SCASEST si se desconoce la anatomía coronaria y se planifica la ACI en un plazo de 24 horas.[5][113] Sin embargo, en opinión de nuestro experto, se puede administrar un inhibidor de P2Y12 a un paciente clínicamente inestable antes de la ACI si se conoce la anatomía coronaria; si el paciente se deteriora, es posible que no pueda tragar las tabletas.
La heparina no fraccionada se usa para la anticoagulación si el paciente va a recibir una ACI inmediata, pero generalmente un cardiólogo la administra en el laboratorio de catéteres cardíacos.[72]
Ácido acetilsalicílico
Administre a todos los pacientes con sospecha de SCA una dosis única del ácido acetilsalicílico lo antes posible, a menos que presenten un riesgo significativo de sangrado o hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.[5][72][74]
En la práctica, evalúe el riesgo de sangrado del paciente utilizando la puntuación HAS-BLED.[1] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Asegúrese de que el paciente tenga acceso intravenoso y discútalo con un colega de mayor antiguedad si este presenta un riesgo significativo de sangrado o está sangrando activamente.
Consulte sus protocolos locales o hable sobre el paciente con un colega de mayor antigüedad si presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.
En la práctica, se puede usar monoterapia con un inhibidor de P2Y12 (p. ej., prasugrel, ticagrelor, clopidogrel).[1]
Oxígeno
No administre oxígeno de forma rutinaria. Ofrezca oxígeno solo si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o dificultad respiratoria.[5]
Evidencia: oxigenoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio
No hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para apoyar el uso sistemático de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) sin hipoxia, pero las guías varían en sus recomendaciones específicas.
Existen diferentes recomendaciones en las guías sobre los umbrales para iniciar la oxigenoterapia. Las pautas también varían en los límites superiores recomendados para la saturación de oxígeno una vez que se ha comenzado a tomar oxígeno.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 para el tratamiento del SCA recomiendan que no se administre oxígeno de rutina si la saturación de oxígeno arterial es del ≥90%.[5] La evidencia que sustenta esta recomendación, el estudio AVOID, es evidencia indirecta de personas con IMCEST. Sin embargo, los autores del estudio concluyeron que había alguna evidencia de que la oxigenoterapia administrada a personas con "infarto agudo de miocardio sin complicaciones" puede aumentar la lesión miocárdica.[114] Esta guía de práctica clínica recomienda oxigenoterapia para pacientes hipóxicos con una saturación de oxígeno <90% (basada en evidencia limitada).
Una recomendación rápida de BMJ de 2018 también recomienda que la oxigenoterapia no se inicie en pacientes con infarto agudo de miocardio si la saturación de oxígeno es ≥90%.[115] Lo anterior se basa en los hallazgos de una gran revisión sistemática y metanálisis de que la oxigenoterapia liberal se asoció con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora en adultos con enfermedad aguda (ver más abajo).[116]
La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) sobre el dolor torácico de inicio reciente, actualizada por última vez en 2016, recomienda que no se ofrezca oxigenoterapia de forma rutinaria a pacientes con sospecha de SCA.[74] Recomienda oxigenoterapia si el paciente tiene una saturación de oxígeno <94% y no tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, con el objetivo de una saturación del 94% al 98%. Para los pacientes con EPOC que corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, recomienda una saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92%, hasta que se disponga de un análisis de gases en sangre.
La guía de práctica clínica de la Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) de 2016 sobre SCA no incluye una recomendación específica sobre el uso de oxígeno, pero sí se refiere a una revisión de la Cochrane que indica que no encontró evidencia concluyente para apoyar el uso rutinario de oxígeno inhalado en pacientes con infarto agudo de miocardio.[117][118]
Hay una falta de evidencia para respaldar el uso sistemático de oxígeno en pacientes con infarto agudo de miocardio cuando no hay hipoxia, aunque la oxigenoterapia se ha utilizado comúnmente como parte del tratamiento inicial de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
Una revisión sistemática y metanálisis de 2018 de siete ECA (incluido el estudio AVOID y el gran ensayo multicéntrico DETO2X-IAM) y un total de 7702 pacientes con infarto agudo de miocardio sin hipoxemia encontró que el oxígeno suplementario de rutina no redujo:[119]
Mortalidad
Arritmias
Insuficiencia cardíaca
Eventos isquémicos recurrentes.
La revisión sistemática excluyó un EAC (n = 72) ya que incluyó a todos los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST sin hipoxia, no solo al IMSEST.[120]
Encontraron que la oxigenoterapia no logró diferencias en ningún resultado, incluida la frecuencia de angina o la necesidad de analgesia con opiáceos durante las segundas 24 horas de ingreso hospitalario, o la duración de la estancia hospitalaria.
Con respecto al límite superior para la saturación de oxígeno objetivo una vez que se ha iniciado el oxígeno, la evidencia de una gran revisión sistemática y metanálisis sobre el uso de oxígeno en adultos gravemente enfermos que no tienen riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (incluidos aquellos con infarto de miocardio) apoya un límite superior del 96% para la saturación de oxígeno objetivo.
Una gran revisión sistemática (publicada en 2018) de 25 ECA y más de 16,000 pacientes, incluido un metanálisis, encontró que en adultos con enfermedad aguda (incluido el infarto de miocardio, pero también sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, paro cardíaco y cirugía de emergencia), la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[116]
La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 mayor con oxigenoterapia liberal versus oxigenoterapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor con oxígeno liberal (cociente de riesgos [CR] 1.14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.01 a 1.29). Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.[116]
Una saturación de oxígeno objetivo más baja del 88% al 92% es adecuada si el paciente tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[74][121]
Alivio del dolor
Ofrezca alivio del dolor lo antes posible.[74]
Administre hasta tres dosis de trinitrato de glicerilo translingual/sublingual antes de considerar una infusión intravenosa de trinitrato de glicerilo.[1]
Monitorice cuidadosamente la presión arterial cuando administre trinitrato de glicerilo porque puede causar hipotensión.[122]
Agregue morfina temprano si el trinitrato de glicerilo no es efectivo. Considere la posibilidad de administrar un antiemético cuando administre morfina o si el paciente desarrolla náuseas o vómitos.[123]
Practical tip
No administre trinitrato de glicerilo por vía intravenosa si hay:[5]
Hipotensión
Bradicardia o taquicardia marcada
Estenosis aórtica grave conocida
Infarto del ventrículo derecho
Uso de un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) para la disfunción eréctil en las últimas 24-48 horas.
Monitorización
En la práctica, observar a todos los pacientes en el servicio de urgencias o en una unidad de dolor torácico hasta que se confirme o descarte el diagnóstico de IMSEST. Monitorice lo siguiente:[74]
Recurrencia o aumento de la intensidad del dolor u otros síntomas
Signos vitales
Ritmo cardíaco
ECG repetidos de 12 derivaciones en reposo
Eficacia del alivio del dolor.
Anticoagulación
Comente al paciente con el equipo de cardiología antes de iniciar la anticoagulación; tenga en cuenta factores como el riesgo de sangrado, las contraindicaciones, la probabilidad y el momento de la ACI y el grado de insuficiencia renal al tomar decisiones sobre el tipo y la dosis de anticoagulación.[1][5][72]
Administre fondaparinux si el paciente no presenta un alto riesgo de sangrado a menos que se someta a una ACI inmediata.[72]
Considere la heparina no fraccionada como una alternativa al fondaparinux si el paciente tiene insuficiencia renal significativa (creatinina >265 micromol/L [>3 mg/dL]).[72] La heparina no fraccionada también se usa si el paciente va a recibir una ACI inmediata, pero generalmente un cardiólogo la administra en el laboratorio de catéteres cardíacos.[72]
Ajuste la dosis de acuerdo con el monitoreo de la función de coagulación.[72]
La bivalirudina puede ser una alternativa a la heparina, aunque no se usa de forma rutinaria en el Reino Unido.[124]
Inhibidor de P2Y12
Administre al paciente un inhibidor de P2Y12 (p. ej., prasugrel, ticagrelor, clopidogrel), además de ácido acetilsalicílico administrado en la fase inicial, como parte de la terapia antiplaquetaria doble.[72] Verifique su protocolo local al decidir qué inhibidor de P2Y12 se debe usar y el momento en que se realiza.
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda lo siguiente:[72]
Prasugrel si el paciente se somete a una intervención coronaria percutánea (ICP), se ha definido la anatomía coronaria y el paciente no tiene una indicación separada para la anticoagulación continua. En la práctica, esto generalmente lo prescribe el cardiólogo en el momento de la ACI.
Para los pacientes de 75 años o más, el riesgo de sangrado del uso de prasugrel debe sopesarse con su efectividad.
Ticagrelor si el paciente se somete a ICP y no tiene indicación separada para una anticoagulación en curso O si el paciente no se somete a ICP y no tiene un alto riesgo de sangrado.
Clopidogrel si el paciente se somete a ICP y presenta una indicación separada para la anticoagulación continua O BIEN, si el paciente no se somete a ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
El NICE también recomienda el ácido acetilsalicílico por sí solo como alternativa si el paciente no se somete a una ICP y tiene un alto riesgo de sangrado.
La Sociedad Europea de Cardiología no recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor de P2Y12 si se desconoce la anatomía coronaria y se planifica la ACI en un plazo de 24 horas.[5][113]
Riesgo de sangrado
En la práctica, siempre evalúe el riesgo de sangrado del paciente con HAS-BLED antes de administrar un fármaco antiplaquetario o anticoagulante. [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Considere cuidadosamente la elección y la dosis de anticoagulante para pacientes con un alto riesgo de sangrado asociado con:[72]
Edad avanzada
Complicaciones de sangrado conocidas
Insuficiencia renal
Bajo peso corporal.
betabloqueante
Comience a tomar un betabloqueante tan pronto como un paciente con IMSEST esté hemodinámicamente estable, a menos que existan contraindicaciones (p. ej., bloqueo cardíaco, asma activa).[1][72]
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Inicie un inhibidor IECA tan pronto como un paciente con IMSEST esté hemodinámicamente estable.[72]
Administre un antagonista del receptor de angiotensina II en lugar de un inhibidor de la ECA a pacientes que son intolerantes a los inhibidores de la ECA.[72]
Mida la función renal, los electrolitos séricos y la presión arterial antes de comenzar un inhibido IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.[72] En la práctica, si el paciente tiene una función renal o presión arterial anormal, comience con una dosis baja y ajústela cuidadosamente con un control estricto.
Monitorización cardíaca
Ingrese a todos los pacientes con IMSEST en una unidad monitorizada y asegúrese de que reciban una monitorización continua del ritmo cardíaco.[1][5]
La evaluación temprana y tardía del riesgo es útil para guiar la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en pacientes que presentan SCA.
Se recomienda una estrategia de manejo invasiva intrahospitalaria para la mayoría de los pacientes que presentan SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST); la oportunidad de esta estrategia seguida por una evaluación temprana del riesgo, que divide a los pacientes en riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo no alto.[5] Los pacientes de muy alto riesgo necesitan ACI inmediata.[5] Los pacientes de alto riesgo deben recibir ICA dentro de las 24 horas.[5] Los pacientes sin características de alto riesgo pueden tratarse en función de la sospecha clínica; el tratamiento conservador sin angiografía temprana puede ser una opción para los pacientes de riesgo muy bajo.[5][72]
Una evaluación de riesgos adicional después de que se haya realizado un diagnóstico final y se haya administrado el tratamiento guía el manejo continuo.
El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) recomienda lo siguiente como parte de la evaluación de riesgos:[72]
Unos antecedentes clínicos completos (incluida la edad, el infarto de miocardio previo y la angioplastia previa o el injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC])
Una exploración física (incluida la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca)
Un ECG de 12 derivaciones en reposo, que busca particularmente patrones dinámicos o inestables que indiquen isquemia miocárdica
Análisis de sangre (como troponina I o T, creatinina, glucosa y hemoglobina)
Un sistema de puntuación de riesgo validado que predice la mortalidad a los 6 meses (p. ej., Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE]). Utilice la mortalidad prevista a los 6 meses para clasificar el riesgo del paciente de futuros eventos cardíacos adversos de la siguiente manera:[72]
Mortalidad prevista a los 6 meses | Riesgo de futuros eventos cardíacos adversos |
|---|---|
≤1,5% | Menor |
>1,5-3,0% | Bajo |
>3.0-6.0% | Intermedio |
>6.0-9.0% | Alto |
>9.0% | Sumamente |
Obtenga información urgente de un colega de más antiguedad o un cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización). Esto incluye a cualquier paciente con:[72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Ofrezca ACI dentro de las 24 horas posteriores a la admisión al hospital si el paciente tiene al menos un criterio de "alto riesgo":[72][73]
Un diagnóstico confirmado de IMSEST basado en los algoritmos actuales de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T
Elevación transitoria del segmento ST
Una puntuación de riesgo GRACE >140.
Para los pacientes que no presentan criterios de riesgo muy alto o de alto riesgo, la estrategia se puede adaptar según el grado de sospecha clínica. Tenga en cuenta que la ESC recomienda que todos los pacientes que presenten infarto de miocardio confirmado deben tener una estrategia invasiva, a menos que exista una contraindicación para la angiografía, como comorbilidades significativas o cáncer terminal.[5] Sin embargo, el NICE recomienda que se pueda considerar el tratamiento conservador para los pacientes con un bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (<3.0% mortalidad a los 6 meses).[72] Tenga en cuenta que algunas personas más jóvenes que puntúan como de riesgo "bajo" aún pueden presentar un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de la ACI temprana.[72]
Si el paciente está teniendo un tratamiento conservador pero posteriormente desarrolla síntomas de isquemia, o si la isquemia se demuestra mediante pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo), se debe ofrecer ACI.[72]
Evidencia: evaluación de riesgos
En los pacientes con IMSEST, se deben utilizar herramientas de evaluación de riesgos para predecir su riesgo futuro de resultados cardiovasculares adversos y mortalidad. Las guías de práctica clínica europeas y británicas sugieren que se utilice la puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE).
En su orientación sobre SCA (última actualización en 2020, aunque la evidencia no cambió desde 2013), el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido evaluó la evidencia de los métodos de estratificación del riesgo del paciente.[72]
El NICE incluyó estudios en los que la población sin elevación del segmento ST era de >500 y la población del estudio contenía ≥60% de pacientes con IMSEST o angina inestable.
Se han identificado 14 estudios observacionales que evaluaron un total de ocho puntuaciones de riesgo. Cinco de estos estudios compararon el rendimiento de dos o más puntuaciones de riesgo diferentes.
NICE informó discriminación (la capacidad de distinguir con precisión a los pacientes de alto riesgo de bajo riesgo, medida con la estadística c) y calibración (la capacidad de estimar el riesgo real de un resultado adverso).
GRACE versus glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa en angina inestable: supresión del receptor con integrilina (PURSUIT) puntuaciones de riesgo:
Dos estudios (registros canadienses ACS-1 [n = 2925] y ACS-2 [n = 1728]) en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST no arrojaron diferencias, y ambos tuvieron una buena discriminación para la mortalidad hospitalaria y al año.[92][93]
PURSUIT, sin embargo, tenía una calibración deficiente, lo que significa que sobreestimó constantemente los riesgos en comparación con GRACE.[92]
PURSUIT, GRACE y la herramienta de predicción del riesgo de muerte en enfermedades cardíacas (PREDICT) parecieron tener una mejor discriminación para la mortalidad en comparación con la escala de trombólisis en el infarto de miocardio (escala TIMI).
En el registro canadiense ACS-2, PURSUIT y GRACE presentaron una discriminación significativamente mejor que TIMI para la mortalidad hospitalaria y al año (mortalidad hospitalaria: estadística c PURSUIT 0,80 vs. estadística C GRACE 0,81 vs. estadística C TIMI 0,68; mortalidad a 1 año: estadística c PURSUIT 0,77 vs. estadística C GRACE 0,79 vs. estadística C TIMI 0,69).[93]
Según los datos del registro de la Clínica Mayo en los EE. UU. (personas con infarto de miocardio confirmado, n = 717), PREDICT arrojó una discriminación significativamente mejor de la mortalidad a los 28 días (estadística c de PREDICT 0,78 frente a estadística c de TIMI 0,59, p <0,001 entre puntuaciones de riesgo).[94]
En la base de datos del Proyecto Nacional de Auditoría de Infartos de Miocardio (MINAP) de personas en Inglaterra y Gales con síndrome coronario agudo (SCA) (n=100.686), se compararon las puntuaciones complejas con un mayor número de componentes (PURSUIT y GRACE) con modelos más simples (Índice de Riesgo Simple [SRI] y Evaluación de los Métodos de Manejo de Eventos Coronarios Agudos [EMMACE])[95]
Las cuatro puntuaciones mostraron una discriminación igualmente alta para predecir la mortalidad en el hospital y a los 30 días.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 para el tratamiento del SCA recomiendan que se tengan en cuenta las puntuaciones de riesgo para estimar el pronóstico.[5]
El ESC especifica que la puntuación de riesgo GRACE es la más precisa para la estratificación del riesgo
En un estudio retrospectivo que comparó las puntuaciones TIMI y GRACE, GRACE presentó un mejor desempeño en la predicción de la mortalidad (en el hospital y a los 6 meses).[96]
GRACE funcionó mejor que TIMI en un metanálisis de 2012 que incluyó 18 cohortes de validación (n = 56 673) de pacientes con IMSEST (TIMI: estadístico c 0,54 [IC del 95%: 0,52 a 0,57] para los estudios a corto plazo y 0,67 [IC del 95%: 0,62 a 0,71] para los estudios a largo plazo; estadístico c GRACE: 0,83 [IC del 95%: 0,79 a 9,87] para los estudios a corto plazo y 0,80 [IC del 95%: 0,74 a 0,89] para los estudios a largo plazo).[97]
También se ha demostrado que GRACE funciona mejor que la evaluación subjetiva del médico para predecir la mortalidad o el infarto de miocardio.[98][99]
Obtenga información urgente de un colega veterano o cardiólogo si el paciente se encuentra clínicamente inestable o tiene características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para organizar una ACI inmediata (con la intención de realizar la revascularización).[5] No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG que sugieren isquemia
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Ofrezca ACI dentro de las 24 horas posteriores a la admisión al hospital si el paciente tiene al menos un criterio de "alto riesgo":
Un diagnóstico confirmado de IMSEST basado en los algoritmos de hs-cTn de ESC recomendados actualmente
Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T
Elevación transitoria del segmento ST
Una puntuación de riesgo GRACE >140.
Para los pacientes que no presentan criterios de riesgo muy alto o de alto riesgo, la estrategia se puede adaptar según el grado de sospecha clínica. Tenga en cuenta que la ESC recomienda que todos los pacientes que presenten infarto de miocardio confirmado deben tener una estrategia invasiva, a menos que exista una contraindicación para la angiografía, como comorbilidades significativas o cáncer terminal.[5] Sin embargo, el NICE recomienda que se pueda considerar el tratamiento conservador para pacientes con un bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (<3.0% mortalidad a los 6 meses).[72] Tenga en cuenta que algunas personas más jóvenes que puntúan como de riesgo "bajo" aún pueden presentar un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pueden beneficiarse de la ACI temprana.[72]
Si un paciente está teniendo un tratamiento conservador pero posteriormente desarrolla síntomas de isquemia, o si la isquemia se demuestra mediante pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo), se debe ofrecer una ACI.[72]
La elección de la estrategia de revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] o injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC]) debe llevase a cabo sobre la base de una discusión informada con el paciente y, si es necesario, con el equipo multidisciplinario.[72]
Evidencia: uso de la puntuación de riesgo para guiar la estrategia invasiva temprana
La puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) se puede utilizar para identificar a los pacientes que se beneficiarían de una estrategia invasiva temprana.
En su guía de 2020 sobre ACS, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) identificó un estudio, el ensayo controlado aleatorizado Timing of Interventions in Acute Coronary Syndromes (TIMACS), en el que se utilizó el modelo de mortalidad de 6 meses de GRACE para realizar un análisis de subgrupos preespecificado de intervención temprana versus tardía en función del riesgo del paciente.[72][100]
En los pacientes clasificados como de alto riesgo (puntuación GRACE >140), el resultado primario, un compuesto de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular a los 6 meses, ocurrió menos con la intervención temprana (HR 0.65; IC del 95%: 0.48 a 0.89).
Para los pacientes con riesgo bajo o moderado (puntuación GRACE ≤140) no se observaron diferencias significativas entre la intervención temprana y la tardía (HR 1.12; IC del 95%: 0.81 a 1.56).
NICE tiene una nueva recomendación en su guía de 2020 para considerar la angiografía coronaria dentro de las 72 horas posteriores al ingreso para las personas con angina inestable y IMSEST que tienen una mortalidad prevista a los 6 meses >3.0%.[72][101][102]
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023 recomiendan una puntuación GRACE >140 como criterio para el tratamiento invasivo precoz (angiografía coronaria en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario) basado en los estudios TIMACS y Very Early veRsus Deferred invasive evaluation using Computerised Tomography (VERDICT).[5][100][103]
Sin embargo, no está claro si el uso de la puntuación de riesgo GRACE mejora la atención y los resultados generales del paciente.
Un ensayo aleatorizado por conglomerados, el Estudio de Intervención con Puntuación de Riesgo GRACE de Australia (AGRIS), investigó el impacto de la puntuación de riesgo GRACE en comparación con la atención estándar en la angiografía intrahospitalaria, la prescripción de medicamentos recomendados por las guías y la derivación a rehabilitación cardíaca.[104] Los resultados mostraron que el impacto de GRACE se limitó a la angiografía hospitalaria.[105]
Otro ensayo aleatorizado grupal, el UK GRACE Risk score Intervention Study (UKGRIS), comparó el uso de la puntuación de riesgo GRACE y las guías asociadas con la atención estándar y no encontró diferencias en la adherencia al tratamiento recomendado por las guías de práctica clínica, ni en el tiempo hasta un evento cardiovascular posterior a los 12 meses.[106]
Asegúrese de que todos los pacientes reciban lo siguiente (teniendo en cuenta las contraindicaciones):
Terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12 (a menos que el paciente tenga una indicación separada para la anticoagulación; consulte a un especialista).[5][72]
Consulte su protocolo local o hable sobre el paciente con un colega veterano si el paciente presenta hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico. En la práctica, se puede utilizar monoterapia con un inhibidor de P2Y12; el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda clopidogrel.[72]
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda 12 meses de terapia antiplaquetaria doble como estrategia por defecto, aunque se pueden considerar regímenes alternativos en determinadas circunstancias en función de los riesgos hemorrágicos e isquémicos:[5]
Monoterapia antiagregante plaquetaria (preferiblemente con un inhibidor P2Y12) para pacientes libres de eventos tras 3 a 6 meses de terapia antiagregante plaquetaria doble y que no presentan un riesgo isquémico alto
Monoterapia con ácido acetilsalicílico o inhibidor de P2Y12 después de 1 mes de doble antiagregación plaquetaria en pacientes con alto riesgo de sangrado
Las estrategias abreviadas de terapia antiplaquetaria doble y la desescalada de la terapia antiplaquetaria doble se pueden considerar en pacientes con alto riesgo de sangrado.[5]
Practical tip
La evidencia sobre la selección y la duración del tratamiento antiplaquetario después de la revascularización coronaria está evolucionando rápidamente, con estudios que muestran beneficios potenciales de diferentes estrategias.[125][126]
En el Reino Unido, debe consultar el informe clínico del paciente para obtener un plan individualizado escrito por el equipo de cardiología intervencionista. Esto debe especificar qué terapia antiplaquetaria se recomienda para el tratamiento a largo plazo, según la evidencia actual, los factores individuales del paciente y las intervenciones específicas realizadas para cada paciente.
Un inhibidor IECA[72]
Comience esto tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable y continúe indefinidamente.[72]
En pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso prolongado de ramipril mejora la supervivencia.[127]
Ofrezca un antagonista del receptor de angiotensina-II como alternativa si el paciente es intolerante a un inhibidor de la ECA.[72]
Mida la función renal, los electrolitos séricos y la presión arterial antes de comenzar un inhibido IECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.[72] En la práctica, si el paciente tiene una función renal o presión arterial anormal, comience con una dosis baja y ajústela cuidadosamente con un control estricto.
Un betabloqueante[72]
Continúe con el betabloqueante durante al menos 12 meses si el paciente no tiene una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida.[72]
Continúe con el betabloqueante indefinidamente si el paciente tiene FEVI reducida.[72]
La evidencia muestra que un betabloqueante puede reducir el riesgo a corto plazo de un reinfarto y el riesgo a largo plazo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular en pacientes con infarto agudo de miocardio.[128][129][130][131]
Terapia con estatinas de alta intensidad.[65][72] Los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida tienen un riesgo muy alto de eventos cardiovasculares, por lo que considere el uso del tratamiento con estatinas independientemente de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL).[5][46][132] El objetivo es reducir el colesterol LDL en un >50% desde el inicio y lograr el colesterol LDL <1.4 mmol/L (<54 mg/dL). Considere la posibilidad de intensificar el tratamiento hipolipemiante para los pacientes que estaban en tratamiento antes del ingreso hospitalario.[5]
La falta de cumplimiento del tratamiento con estatinas y el fracaso en el logro de los objetivos lipídicos se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular después de un infarto agudo de miocardio.[133] Se debe aconsejar a los pacientes sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico.
El colesterol LDL objetivo es <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) y una reducción del colesterol LDL del ≥50% desde el inicio. Si estos objetivos no se alcanzan con la terapia máxima con estatinas, agregue ezetimiba.[5][65]
Se puede agregar un anticuerpo monoclonal inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., evolocumab, alirocumab) a la terapia máxima con estatinas y ezetimiba si el paciente tiene un riesgo muy alto de eventos futuros y no se logran los objetivos de colesterol LDL.[5][46][65][134][135] El tratamiento se puede iniciar durante el ingreso en el SCA o en el seguimiento ambulatorio de 4 a 6 semanas después.
Un antagonista de la aldosterona (p. ej., eplerenona, espironolactona) si el paciente presenta insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (<40%).[72] Comience esto dentro de los 3 a 14 días posteriores al IMSEST o y preferiblemente después de comenzar un inhibidor de la ECA.[72]
Un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) (por ejemplo, dapagliflozina, empagliflozina) para pacientes con insuficiencia cardíaca cuando están clínicamente estables, independientemente de su FEVI.[5][136][137][138]
Ofrezca rehabilitación cardíaca a todos los pacientes. Esto debe incluir un componente de ejercicio, educación para la salud, manejo del estrés y apoyo psicológico y social. Aconseje a todos los pacientes sobre cambios en el estilo de vida, tales como:[5][72][139]
Cambios en la dieta
Reducción del consumo de alcohol
Abandono del hábito de fumar
Manejo de peso
Ejercicio físico
Reducción del tiempo sedentario.
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