Recomendaciones
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Urgente
Registre e interprete un ECG de 12 derivaciones en reposo en el plazo de los 10 minutos posteriores al punto del primer contacto médico en cualquier paciente con sospecha de infarto de miocardio (y para otros síndromes coronarios agudos [SCA]).[5]
Comente con el paciente y con el equipo de cardiología de inmediato y reciba el apoyo de un profesional de más antigüedad si el ECG muestra evidencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) con el fin de activar su protocolo local de IMCEST. Vea infarto de miocardio con elevación del segmento ST.[72]
Tenga en cuenta que el ECG puede ser normal en más del 30% de los pacientes.[5]
Realice un diagnóstico clínico inicial de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST-SCASEST) basado en la presencia de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (p. ej., dolor torácico) y hallazgos en el ECG (sin evidencia de IMCEST).
Organice pruebas de troponina; una elevación dinámica de la troponina cardíaca por encima del percentil 99 indica infarto de miocardio y confirma un diagnóstico de IMSEST.[5]
Organice una ecocardiografía urgente para cualquier paciente con signos de insuficiencia cardíaca aguda o inestabilidad hemodinámica o que esté en paro cardíaco.[5] Esto solo debe ser realizado por quienes tengan una formación especializada.
Obtenga información urgente de un colega de más antiguedad o un cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización). No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[5][72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG
Insuficiencia ventricular izquierda aguda; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.
En la comunidad, derive al paciente al hospital como emergencia si sospecha de SCA y ellos:[74]
Actualmente presentan dolor en el pecho
Actualmente no tienen dolor, pero ha tenido dolor en el pecho en las últimas 12 horas y un ECG de 12 derivaciones en reposo es anormal o no está disponible
Han presentado un SCA reciente (confirmado o sospechado) y desarrolla más dolor en el pecho.
Principales recomendaciones
Considere el SCA en cualquier paciente que presente dolor en el pecho, que incluye otras áreas (p. ej., los brazos, la espalda o la mandíbula), especialmente si esto se asocia con náuseas y vómitos, sudoración marcada y / o dificultad para respirar, o particularmente una combinación de estos.[74]
Reconozca que las presentaciones en las que el dolor torácico no es la característica predominante (síntomas equivalentes al dolor torácico) son más comunes en pacientes de edad avanzada, mujeres y pacientes con diabetes.[5] Estos incluyen dolor epigástrico, síntomas similares a la indigestión, disnea aislada o síncope.[5] Las mujeres también son más propensas a presentar dolor de espalda media / superior.
Tenga en cuenta la historia y el carácter del dolor torácico, los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (particularmente antecedentes de cardiopatía isquémica) y cualquier tratamiento previo, e investigaciones previas para el dolor torácico para determinar si es probable que se produzca SCA.[74]
Tenga en cuenta que el examen físico puede ser normal.[1] Sin embargo, los signos importantes a tener en cuenta son nuevos soplos y sudoración marcada.[5][74]
Siempre solicite lo siguiente, además de un ECG de 12 derivaciones en reposo, para todos los pacientes:
Troponina de alta sensibilidad (dentro de los 60 minutos); use esto junto con un algoritmo de diagnóstico para confirmar o descartar rápidamente el infarto de miocardio (a continuación se muestra un resumen de la vía recomendada por la European Society of Cardiology [ESC]).[5][75]
Radiografía de tórax
Hemograma completo
Urea, electrolitos y creatinina
Pruebas de función hepática
Glucemia
Proteína C-reactiva.
La ESC recomienda que los pacientes se clasifiquen en una de las tres vías según los resultados de sus valores de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) a las 0 horas (hora del análisis de sangre inicial) y 1 hora o 2 horas después.
Vía de descarte: para una hs-cTn inicial muy baja o ningún aumento después de 1/2 hora: dichos pacientes pueden ser aptos para el alta temprana y el tratamiento ambulatorio.
Vía de descarte: para hs-cTN inicial alta o un aumento después de 1-2 horas: la mayoría de estos pacientes requerirán ingreso hospitalario y coronariografía invasiva.
Ruta de observación: si no se cumple ninguno de los criterios anteriores, verificar la troponina cardíaca ultrasensible (hs-cTn) a las 3 horas y considerar una ecocardiografía.
En la práctica, los pacientes con hs-cTN elevado que se presentan en el departamento de accidentes y emergencias a menudo son remitidos a cardiología antes de una segunda prueba de troponina.
Obtenga información urgente de un colega de más antiguedad o un cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o presenta características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización). Esto incluye a cualquier paciente con:[72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock); vea Shock
Cambios dinámicos de ECG
Insuficiencia ventricular izquierda; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Realice un diagnóstico clínico inicial de SCASEST basado en la presencia de síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (p. ej., dolor torácico) y hallazgos del ECG (sin evidencia de IMCEST).
Organice pruebas de troponina; una elevación dinámica de la troponina cardíaca por encima del percentil 99 indica infarto de miocardio y confirma un diagnóstico de IMSEST.[5] Si la prueba dinámica de troponina muestra que la troponina cardíaca permanece por debajo del percentil 99, esto generalmente sugiere un diagnóstico de angina inestable. Vea Angina inestable.
Sospeche de IMSEST (y otros SCA) en cualquier paciente que presente dolor torácico, que incluye dolor en otras áreas (p. ej., los brazos, la espalda o la mandíbula), que:[74]
Se prolonga durante más de 15 minutos
Se asocia con náuseas y vómitos, sudoración marcada y/o dificultad para respirar, o particularmente una combinación de estos[74]
Se asocia con inestabilidad hemodinámica
Es de inicio nuevo o se presenta como un empeoramiento repentino de la angina estable conocida (es decir, episodios recurrentes de dolor torácico que duran más de 15 minutos y que se producen con frecuencia y con poco o ningún esfuerzo).
Practical tip
Los pacientes también pueden describir el dolor en el pecho como presión, opresión, pesadez o sensación de ardor.[5]
Tenga en cuenta las presentaciones no características como dolor epigástrico, síntomas similares a la indigestión, disnea aislada o síncope. Estos son más comunes en pacientes de edad avanzada, mujeres y pacientes con diabetes.[5] Las mujeres también son más propensas a presentar dolor de espalda media / superior y otros síntomas no característicos.
En el entorno comunitario, derive a todos los pacientes al hospital como emergencia si sospecha de un SCA y ellos:[74]
Actualmente presentan dolor en el pecho
Actualmente no tienen dolor, pero ha tenido dolor en el pecho en las últimas 12 horas y un ECG de 12 derivaciones en reposo es anormal o no está disponible
Han presentado un SCA reciente (confirmado o sospechado) y desarrolla más dolor en el pecho.
Practical tip
La European Society of Cardiology recomienda ' Think A.C.S' en la evaluación inicial del dolor torácico:[5]
Anomalíaso evidencia de isquemia en la evaluación del ECG
Contextoclínico: recoge los antecedentes clínicos específicos para evaluar el contexto clínico de la presentación
Estabilidad: el examen clínico específico para evaluar la estabilidad clínica y hemodinámica.
El equipo de admisión puede decidir si se requiere un tratamiento invasivo inmediato en función de esta evaluación inicial.
Verifique inmediatamente si el paciente presenta dolor en el pecho actualmente.[74]
Considere lo siguiente para determinar si es probable que el dolor en el pecho sea cardíaco:[74]
Los antecedentes y el carácter del dolor torácico del paciente.[5][74] Los puntos útiles que hay que cubrir incluyen:
Si el paciente ha experimentado este tipo de dolor antes
La naturaleza, la gravedad y la duración del dolor
A menudo, una sensación retroesternal, de dolor, presión o pesadez que se irradia al brazo izquierdo, ambos brazos, el brazo derecho, el cuello o la mandíbula, que puede ser intermitente o persistente.[5]
Pregunte cuándo comenzó el dolor en el pecho del paciente porque esto determinará el momento y la interpretación de las pruebas de troponina de alta sensibilidad.[74]
Si los síntomas son intermitentes, es importante preguntar cuándo ocurrió el último episodio de dolor.[74]
Cualquier síntoma asociado.
La presencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.[1][74][76] Estos incluyen:
Diabetes
Hiperlipidemia
Hipertensión
Síndrome metabólico
Insuficiencia renal
Enfermedad arterial periférica
Antecedentes de cardiopatía isquémica y cualquier tratamiento previo
Obesidad
edad avanzada
Tabaquismo
consumo de cocaína
inactividad física
Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria prematura (<60 años).
Pruebas diagnósticas previas para el dolor torácico.[74]
Pregúntele al paciente sobre otros puntos importantes:
Obtenga información urgente de un colega senior o cardiólogo si el paciente es hemodinámicamente inestable (presión arterial baja o shock), presenta evidencia de insuficiencia ventricular izquierda o tiene una arritmia potencialmente mortal (TV o FV) para programar una angiografía coronaria invasiva inmediata (con la intención de realizar la revascularización).[72][73] Vea Shock, insuficiencia cardíaca aguda y taquicardias ventriculares sostenidas.
Esté atento a otros signos como:
Un nuevo soplo
Puede presentarse un soplo sistólico debido a insuficiencia mitral isquémica, que se asocia con un pronóstico precario, o una complicación mecánica del infarto de hiperpotencia (p. ej., ruptura del músculo papilar o comunicación interventricular).
Sudoración significativa.[74]
Evalúe si hay signos de sangrado activo.
Practical tip
Permanezca atento a los diagnósticos alternativos.[78]
Busque signos de disección aórtica (como el retraso radial-radial); este es un diagnóstico diferencial importante a considerar. Véase Disección aórtica.
La fiebre puede sugerir endocarditis o neumonía.
Auscultar los pulmones para detectar sonidos pulmonares anormales; esto puede revelar signos de neumonía o neumotórax.
Auscultar el corazón para obtener sonidos adicionales: un roce por fricción puede sugerir pericarditis; otros soplos pueden revelar signos sugestivos de estenosis valvular o regurgitación, o endocarditis.
Inmediato (dentro de los 10 minutos) en todos los pacientes
electrocardiograma (ECG)
Registre e interprete un ECG de 12 derivaciones en reposo dentro de los 10 minutos posteriores al punto del primer contacto médico en cualquier paciente con sospecha de dolor cardíaco en el pecho.[5]
Hable sobre el paciente de inmediato con el equipo de cardiología e involucre al apoyo de un alto nivel si el ECG muestra evidencia de IMCEST para activar su protocolo local de IMCEST.[5] Véase infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Los hallazgos anormales que sugieren un infarto de miocardio insomier son los siguientes:[1][5]
depresión del segmento ST; esto indica un peor pronóstico
Elevación transitoria del segmento ST
Cambios en la onda T.
Tenga en cuenta que el ECG puede ser normal en más del 30% de los pacientes.[5]
Registre las derivaciones adicionales si las derivaciones estándar no son concluyentes, si se sospecha de oclusión total del vaso, o en casos de sospecha de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST inferior.[5]
Las derivaciones V 7-V9 pueden detectar la oclusión de la arteria circunfleja izquierda y las derivaciones V 3R y V 4R pueden detectar el infarto de miocardio del ventrículo derecho.[5]
Solicite electrocardiogramas (ECG) de reposo repetidos si el paciente tiene síntomas recurrentes o si se tiene dudas sobre el diagnóstico.[5][74]
Siempre que sea posible, compare el ECG actual con los ECG anteriores.[74]
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posición de las derivaciones de ECG V7-V9Imagen utilizada con permiso de BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posición de las derivaciones de ECG precordiales derechas V3R y V4RImagen utilizada con permiso de BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión inferolateral del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión inferolateral del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra inversión de onda T en derivaciones V1-V4, III y aVF.Aprendizaje de BMJ / Profesor Kevin Tanner; Usado con permiso [Citation ends].
Agudo (dentro de los 60 minutos) en todos los pacientes
troponina de alta sensibilidad
Mida la troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) inmediatamente después de la presentación y obtenga resultados dentro de los 60 minutos en todos los pacientes con sospecha de SCA.[5]
Utilice un algoritmo de diagnóstico: la ESC recomienda utilizar los algoritmos de "regla" y "descarte" de 0/1 hora o 0/2 hora, que clasifican a los pacientes en una de las tres vías según los resultados de sus valores de hs-cTn a las 0 horas (hora del análisis de sangre inicial) y 1 hora o 2 horas después.[5]
Vía de descarte: para una hs-cTn inicial muy baja o ningún aumento después de 1/2 hora: dichos pacientes pueden ser aptos para el alta temprana y el tratamiento ambulatorio.
Vía de descarte: para hs-cTN inicial alta o un aumento después de 1-2 horas: la mayoría de estos pacientes requerirán ingreso hospitalario y coronariografía invasiva.
Ruta de observación: si no se cumple ninguno de los criterios anteriores, verificar la troponina cardíaca ultrasensible (hs-cTn) a las 3 horas y considerar una ecocardiografía.
En la práctica, los pacientes con hs-cTN elevado que se presentan en el departamento de accidentes y emergencias a menudo son remitidos a cardiología antes de una segunda prueba de troponina.
Los valores de corte para hs-cTn dependen del ensayo utilizado; consulte su protocolo local.[5]
Utilice el algoritmo en el contexto de otros criterios clínicos, como una historia detallada del dolor torácico y cualquier hallazgo de ECG.[5]
Algunos pacientes pueden necesitar una medición adicional de troponina a las 3 horas (p. ej., si las dos primeras mediciones de hs-cTn del algoritmo 0/1 no son concluyentes y no se han realizado diagnósticos alternativos que expliquen la afección).[5]
Cuanto mayor sea la hs-cTn en el momento de la presentación, mayor será el riesgo de muerte.[5]
Practical tip
Vuelva a evaluar al paciente si tiene un hs-cTn elevado.
La troponina puede elevarse de forma aguda debido a otras causas como miocarditis, disección aórtica o embolia pulmonar aguda.[74]
La elevación crónica de la troponina de alta sensibilidad también es común en pacientes con disfunción renal e insuficiencia cardíaca.[1][5]
Los niveles de troponina pueden permanecer elevados durante 1-2 semanas después de un infarto de miocardio reciente y/o una intervención coronaria percutánea.
Interprete la hs-cTn en el contexto del escenario clínico.
Evidencia: pruebas de troponina de alta sensibilidad en protocolos de descarte temprano
El uso de troponina de alta sensibilidad permite un rápido "descarte" de IMSEST utilizando un algoritmo de diagnóstico acelerado (p. ej., troponina de alta sensibilidad a las 0 y 1 horas).
La guía de la European Society of Cardiology (ESC) de 2023 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos recomienda utilizar un protocolo rápido de "descarte" y "descarte" de 0 y 1 hora si se dispone de un ensayo de troponina de alta sensibilidad.[5]
Esto se basó en la evidencia de un retraso reducido en el diagnóstico, que se ha demostrado que disminuye la estadía en el servicio de urgencias y reduce los costos a través de la identificación de pacientes que pueden ser dados de alta de forma temprana y tratados como pacientes ambulatorios. La segunda mejor opción fue un algoritmo de 0 y 2 horas.
La altísima seguridad y la alta eficacia del algoritmo ESC de 0 y 1 hora se han confirmado en tres estudios de implementación en la vida real (RAPID-CPU, High-STEACS y RAPID-TnT), de los cuales uno, RAPID-TnT, fue un ensayo controlado aleatorizado.[79][80][81]
Ambos algoritmos se desarrollaron en grandes cohortes de derivación y luego se validaron en grandes cohortes independientes.
El panel de la guía señaló que estos algoritmos siempre deben integrarse en una vía clínica con evaluación clínica y ECG de 12 derivaciones, y que es obligatorio repetir el muestreo de sangre si el paciente tiene dolor torácico continuo o recurrente.
El panel de la guía de práctica clínica de la ESC seleccionó umbrales óptimos para el descarte para permitir una sensibilidad mínima y un valor predictivo negativo (VPN) para el infarto de miocardio del 99%; mientras que los umbrales óptimos para la regla permitieron un valor predictivo positivo (VPP) mínimo para el infarto de miocardio del 70%.[5][82]
La guía ESC de 2015 había recomendado un algoritmo de 0 y 3 horas. Sin embargo, tres importantes estudios de diagnóstico posteriores sugirieron que este algoritmo funcionó menos bien en términos de eficacia y seguridad en comparación con protocolos más rápidos que utilizan concentraciones de descarte más bajas.[80][83][84]
Sin embargo, la guía de 2023 señaló que con los protocolos rápidos, los siguientes pacientes pueden necesitar una concentración adicional de troponina cardíaca a las 3 horas:
Si las dos primeras mediciones de hs-cTn del algoritmo 0/1 no son concluyentes y no se han realizado diagnósticos alternativos que expliquen la afección.
En 2020, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido publicó una guía de diagnóstico sobre el uso de pruebas de troponina de alta sensibilidad para el descarte temprano de infarto agudo de miocardio en adultos que presentan dolor torácico agudo y sospecha de IMSEST.[75]
En general, NICE concluyó que es posible descartar el infarto de miocardio mediante un ensayo de troponina T o I de alta sensibilidad si los niveles están por debajo del umbral de diagnóstico (percentil 99), o un umbral en o cerca del límite de detección del ensayo, a la llegada y entre 30 minutos y 3 horas después. También recomendaron, en pacientes seleccionados, que se pueda usar una sola muestra en la presentación utilizando un umbral en el límite, o cerca del mismo, de detección para descartar IMSEST.
Su asesoramiento se basó en una revisión sistemática y un análisis económico de la salud elaborado por un grupo de evaluación externa.[85]
El NICE no encontró evidencias sólidas para diferenciar entre las pruebas de troponina de alta sensibilidad, y cuando se utilizaron en una estrategia de descarte temprano, todas fueron rentables en comparación con el ensayo de troponina estándar. Por lo tanto, recomendaron una variedad de estrategias de descarte temprano (muestra única y múltiple), incluido el algoritmo ESC de 0 y 1 hora.
Sin embargo, establecieron que se requiere más investigación para explorar las estrategias de prueba óptimas para estos ensayos en subgrupos que incluyen sexo, edad, etnia y función renal.
Radiografía de tórax
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda solicitar una radiografía de tórax solo si se sospechan otros diagnósticos o para descartar las complicaciones del síndrome coronario agudo (SCA).[74] Sin embargo, en opinión de nuestro experto, usted debe solicitar una radiografía de tórax para todos los pacientes con dolor torácico agudo para buscar otras causas, como neumotórax o un mediastino ensanchado en la disección aórtica, o complicaciones del SCA como edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca.
Practical tip
Asegúrese de que se registra e interpreta un ECG antes de considerar una radiografía de tórax. Si el ECG indica IMCEST, derive al paciente inmediatamente a cardiología para considerar una intervención coronaria percutánea primaria para evitar la demora que puede estar asociada con la solicitud de una radiografía de tórax.
Hemograma completo
Verifique el hemograma completo para evaluar:
Trombocitopenia para estimar el riesgo de sangrado; el tratamiento del IMSEST aumenta el riesgo de sangrado
La trombocitopenia es un predictor independiente de malos resultados, que incluyen muerte, sangrados graves y estados protrombóticos potencialmente mortales.[1][5]
La trombocitopenia significativa se define como un recuento de plaquetas <100,000/microlitro o una caída relativa del 50% desde el inicio.[1][5]
Posibles causas secundarias de IMSEST (es decir, pérdida de sangre secundaria, anemia).
Urea, electrolitos y creatinina
Medir la función renal para:
Determine la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada); estos son elementos clave para evaluar la puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE)[5] [ Puntuación GRACE para el pronóstico del síndrome coronario agudo Opens in new window ]
Determine la elección y la dosis de anticoagulante[1][5][72]
Prevenga la nefropatía inducida por contraste si se planifica una estrategia invasiva en un paciente con enfermedad renal crónica (ERC).[1][5]
Tenga en cuenta que un paciente con ERC puede presentar una troponina crónicamente elevada.[1] Los pacientes con ERC también pueden tener anomalías electrolíticas que pueden causar anomalías en el ECG.
Pruebas de función hepática
Mida la función hepática para incluirla en la evaluación del riesgo de hemorragia antes de iniciar la anticoagulación.
Glucemia
Revise la glucemia en cualquier paciente con diabetes o hiperglucemia conocida al ingreso hospitalario, independientemente de los antecedentes de diabetes.[5][72]
Monitorice los niveles de glucemia con frecuencia si el paciente tiene diabetes o hiperglucemia conocida al ingreso.[5][72]
Maneje la hiperglucemia en pacientes ingresados con IMSEST confirmado manteniendo la glucemia<11 mmol/L (198 mg/dL) y evitando la hipoglucemia.[72] Véase Manejo de la hiperglucemia en Recomendaciones de manejo.
proteína C reactiva (PCR)
NICE no recomienda el uso de PCR para diagnosticar un SCA.[74] Sin embargo, en opinión de nuestro experto, la PCR se solicita generalmente para descartar otras causas de dolor torácico agudo (p. ej., neumonía).
Considere en algunos pacientes
Ecocardiografía
Organice una ecocardiografía urgente para cualquier paciente con signos de insuficiencia cardíaca aguda o inestabilidad hemodinámica o que esté en paro cardíaco.[5] Esto solo debe ser realizado por quienes tengan una formación especializada.
Use un ecocardiograma transtorácico en el punto de atención para:
Busque anomalías en el movimiento de la pared regional del ventrículo izquierdo en pacientes con una presentación atípica o un ECG equívoco.[1][5][86][87]
Busque complicaciones mecánicas de infarto agudo de miocardio (consulte Complicaciones agudas de infarto de miocardio - mecánicas a continuación):[87]
Función ventricular izquierda
Función ventricular derecha
Rotura del tabique ventricular
Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
insuficiencia mitral aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento cardíaco.
Sugiera etiologías alternativas relacionadas con el dolor torácico (p. ej., enfermedad aórtica aguda, embolia pulmonar).[5][87]
Un ecocardiograma previo al alta está indicado para todos los pacientes con infarto de miocardio posagudo para evaluar la función ventricular izquierda después de la terapia de reperfusión coronaria y para guiar el pronóstico.[72][88]
Angiografía coronaria invasiva
Obtenga información urgente de un colega senior o cardiólogo si el paciente está clínicamente inestable o tiene características de muy alto riesgo (como se describe a continuación) para programar una angiografía coronaria invasiva (ICA) inmediata (con la intención de realizar la revascularización mediante intervención coronaria percutánea [ICP] si está indicado).[72] No espere los resultados de las pruebas de troponina.[5] Esto incluye a cualquier paciente con:[72][73]
Dolor continuo o recurrente a pesar del tratamiento
Inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja o shock) o shock cardiogénico; vea Shock
Cambios dinámicos recurrentes en el ECG que sugieren isquemia
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, presuntamente secundaria a isquemia miocárdica en curso; vea Insuficiencia cardíaca aguda
Una arritmia potencialmente mortal (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) o paro cardíaco después de la presentación; vea Taquicardia ventriculare sostenida[5]
Complicaciones mecánicas como insuficiencia mitral de nueva aparición.[5]
Se recomienda una estrategia invasiva para pacientes hospitalizados para la mayoría de los pacientes que presentan SCASEST; el momento de esto se guía por una evaluación temprana del riesgo, que divide a los pacientes en riesgo muy alto, riesgo alto o riesgo no alto.[5] Los pacientes de alto riesgo deben recibir ICA dentro de las 24 horas.[5] Los pacientes sin características de alto riesgo pueden tratarse en función de la sospecha clínica; el tratamiento conservador sin angiografía temprana puede ser una opción para los pacientes de riesgo muy bajo.[5][72][89] En pacientes de edad avanzada (>75 años), los estudios han demostrado que una estrategia invasiva temprana para el SCASEST no afecta el riesgo de muerte cardiovascular, pero conduce a una reducción significativa del infarto de miocardio no mortal posterior y a la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización.[90][91]
Realice una evaluación de riesgos adicional después de que se haya realizado un diagnóstico final y administrado el tratamiento. Para obtener más información, consulte Evaluación de riesgos en Recomendaciones de administración.[5]
Evidencia: evaluación de riesgos
En los pacientes con IMSEST, se deben utilizar herramientas de evaluación de riesgos para predecir su riesgo futuro de resultados cardiovasculares adversos y mortalidad. Las guías de práctica clínica europeas y británicas sugieren que se utilice la puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE).
En su orientación sobre SCA (última actualización en 2020, aunque la evidencia no cambió desde 2013), el Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido evaluó la evidencia de los métodos de estratificación del riesgo del paciente.[72]
El NICE incluyó estudios en los que la población sin elevación del segmento ST era de >500 y la población del estudio contenía ≥60% de pacientes con IMSEST o angina inestable.
Se han identificado 14 estudios observacionales que evaluaron un total de ocho puntuaciones de riesgo. Cinco de estos estudios compararon el rendimiento de dos o más puntuaciones de riesgo diferentes.
NICE informó discriminación (la capacidad de distinguir con precisión a los pacientes de alto riesgo de bajo riesgo, medida con la estadística c) y calibración (la capacidad de estimar el riesgo real de un resultado adverso).
GRACE versus glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa en angina inestable: supresión del receptor con integrilina (PURSUIT) puntuaciones de riesgo:
Dos estudios (registros canadienses ACS-1 [n = 2925] y ACS-2 [n = 1728]) en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST no arrojaron diferencias, y ambos tuvieron una buena discriminación para la mortalidad hospitalaria y al año.[92][93]
PURSUIT, sin embargo, tenía una calibración deficiente, lo que significa que sobreestimó constantemente los riesgos en comparación con GRACE.[92]
PURSUIT, GRACE y la herramienta de predicción del riesgo de muerte en enfermedades cardíacas (PREDICT) parecieron tener una mejor discriminación para la mortalidad en comparación con la escala de trombólisis en el infarto de miocardio (escala TIMI).
En el registro canadiense ACS-2, PURSUIT y GRACE presentaron una discriminación significativamente mejor que TIMI para la mortalidad hospitalaria y al año (mortalidad hospitalaria: estadística c PURSUIT 0,80 vs. estadística C GRACE 0,81 vs. estadística C TIMI 0,68; mortalidad a 1 año: estadística c PURSUIT 0,77 vs. estadística C GRACE 0,79 vs. estadística C TIMI 0,69).[93]
Según los datos del registro de la Clínica Mayo en los EE. UU. (personas con infarto de miocardio confirmado, n = 717), PREDICT arrojó una discriminación significativamente mejor de la mortalidad a los 28 días (estadística c de PREDICT 0,78 frente a estadística c de TIMI 0,59, p <0,001 entre puntuaciones de riesgo).[94]
En la base de datos del Proyecto Nacional de Auditoría de Infartos de Miocardio (MINAP) de personas en Inglaterra y Gales con síndrome coronario agudo (SCA) (n=100.686), se compararon las puntuaciones complejas con un mayor número de componentes (PURSUIT y GRACE) con modelos más simples (Índice de Riesgo Simple [SRI] y Evaluación de los Métodos de Manejo de Eventos Coronarios Agudos [EMMACE])[95]
Las cuatro puntuaciones mostraron una discriminación igualmente alta para predecir la mortalidad en el hospital y a los 30 días.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos recomiendan que se tengan en cuenta las puntuaciones de riesgo para estimar el pronóstico.[5]
El ESC especifica que la puntuación de riesgo GRACE es la más precisa para la estratificación del riesgo
En un estudio retrospectivo que comparó las puntuaciones TIMI y GRACE, GRACE presentó un mejor desempeño en la predicción de la mortalidad (en el hospital y a los 6 meses).[96]
GRACE funcionó mejor que TIMI en un metanálisis de 2012 que incluyó 18 cohortes de validación (n = 56 673) de pacientes con IMSEST (TIMI: estadístico c 0,54 [IC del 95%: 0,52 a 0,57] para los estudios a corto plazo y 0,67 [IC del 95%: 0,62 a 0,71] para los estudios a largo plazo; estadístico c GRACE: 0,83 [IC del 95%: 0,79 a 9,87] para los estudios a corto plazo y 0,80 [IC del 95%: 0,74 a 0,89] para los estudios a largo plazo).[97]
También se ha demostrado que GRACE funciona mejor que la evaluación subjetiva del médico para predecir la mortalidad o el infarto de miocardio.[98][99]
Evidencia: uso de la puntuación de riesgo para guiar la estrategia invasiva temprana
La puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) se puede utilizar para identificar a los pacientes que se beneficiarían de una estrategia invasiva temprana.
En su guía de 2020 sobre ACS, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) identificó un estudio, el ensayo controlado aleatorizado Timing of Interventions in Acute Coronary Syndromes (TIMACS), en el que se utilizó el modelo de mortalidad de 6 meses de GRACE para realizar un análisis de subgrupos preespecificado de intervención temprana versus tardía en función del riesgo del paciente.[72][100]
En los pacientes clasificados como de alto riesgo (puntuación GRACE >140), el resultado primario, un compuesto de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular a los 6 meses, ocurrió menos con la intervención temprana (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,65; IC del 95%: 0,48 a 0,89).
Para los pacientes con riesgo bajo o moderado (puntuación GRACE ≤140), no hubo diferencias significativas entre la intervención temprana y la tardía (CRI 1,12; IC del 95%: 0,81 a 1,56).
NICE tiene una nueva recomendación en su guía de 2020 para considerar la angiografía coronaria dentro de las 72 horas posteriores al ingreso para las personas con angina inestable y IMSEST que tienen una mortalidad prevista a los 6 meses >3.0%.[72][101][102]
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023 recomiendan una puntuación GRACE >140 como criterio para el tratamiento invasivo precoz (angiografía coronaria en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario) basado en los estudios TIMACS y Very Early veRsus Deferred invasive evaluation using Computerised Tomography (VERDICT).[5][100][103]
Sin embargo, no está claro si el uso de la puntuación de riesgo GRACE mejora la atención y los resultados generales del paciente.
Un ensayo aleatorizado por conglomerados, el Estudio de Intervención con Puntuación de Riesgo GRACE de Australia (AGRIS), investigó el impacto de la puntuación de riesgo GRACE en comparación con la atención estándar en la angiografía intrahospitalaria, la prescripción de medicamentos recomendados por las guías y la derivación a rehabilitación cardíaca.[104] Los resultados mostraron que el impacto de GRACE se limitó a la angiografía hospitalaria.[105]
Otro ensayo aleatorizado por conglomerados, el UK GRACE Risk score Intervention Study (UKGRIS), comparó el uso de la puntuación de riesgo GRACE y las guías de práctica clínica asociadas con la atención estándar y no encontró diferencias en el cumplimiento del manejo recomendado por las guías de práctica clínica, ni en el tiempo hasta un evento cardiovascular posterior.[106]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad