Epidemiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, con 17.9 millones de muertes al año.[6] La cardiopatía isquémica (CI) es la causa más común de muerte cardiovascular; los datos de la Sociedad Europea de Cardiología en 2019 mostraron que la CI representó el 38% de las muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) en mujeres y el 44% en hombres.[5][7] La mortalidad por enfermedad coronaria se ha reducido en los últimos 30 años en Europa y está disminuyendo en muchos países desarrollados, pero está aumentando en los países en desarrollo y en transición, con más del 75% de las muertes por ECV ocurriendo en países en desarrollo.[6] Estas tendencias reflejan cambios en la longevidad de la población, la urbanización y los cambios en el estilo de vida.[6]
A pesar de la reducción general de la incidencia y la mortalidad de las ECV, en el Reino Unido la prevalencia se mantiene en torno al 3%, y las ECV representan alrededor de 1.2 millones de ingresos hospitalarios al año.[8] En el Reino Unido en 2022-2023 hubo 81,735 infartos de miocardio (IM) confirmados, de los cuales 52,470 fueron IMSEST, una reducción de aproximadamente el 4% con respecto al número registrado en 2017-2018.[9] La CI es más común en hombres que en mujeres.[7][10]
Los datos epidemiológicos han demostrado que los casos de síndrome coronario agudo (SCA) con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) parecen estar disminuyendo y que el IMSEST se produce con mayor frecuencia que el IMCEST.[10] En los Estados Unidos, se estima que >780,000 personas sufrirán un síndrome coronario agudo (SCA) cada año, y aproximadamente un 70% de ellas sufrirá un IMSEST.[1] Los datos internacionales sugieren que la incidencia de IMSEST sigue aumentando.[11][12] Probablemente esto se deba a la aparición de ensayos más sensibles para la detección de lesión miocárdica, a una farmacoterapia temprana y a la reperfusión (y prevención) del IMCEST.[2]
Factores de riesgo
Fumar causa casi 1 de cada 5 muertes en los EE. UU. y es el factor de riesgo modificable más importante para la enfermedad cardiovascular.[16] Los fumadores de cigarrillos tienen una probabilidad sustancialmente mayor que los no fumadores de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias (EAC), de sufrir un accidente cerebrovascular y de desarrollar enfermedad vascular periférica, y presentan un un mayor riesgo de recurrencias fatales y no fatales de estas enfermedades.[10][16][17]
El tabaquismo aumenta el riesgo de AC al fomentar directamente la aterosclerosis, reducir el suministro de oxígeno en la sangre, aumentar la trombogénesis y producir espasmos directos de la arteria coronaria.[18] Incluso el tabaquismo leve y pasivo, y la exposición al tabaco ambiental, se asocian con un mayor riesgo; el riesgo aumenta aún más a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados por día.[10][17][19][20][21]
El consumo actual de tabaco sin humo también aumenta el riesgo de enfermedad coronaria en comparación con las personas que nunca lo han consumido.[10][20][21] Los pacientes que dejan de fumar reducen su riesgo de enfermedad cardiovascular recurrente en aproximadamente un tercio en comparación con los pacientes que no dejan de fumar.[22] Sorprendentemente, el tabaquismo actual está relacionado con un menor riesgo de muerte aguda en casos de síndrome coronario agudo.[1] Esto se conoce como la "paradoja del fumador" y refleja la tendencia de los fumadores a desarrollar trombos en placas menos graves y a una edad menor que los no fumadores.
Un principal factor de riesgo para el síndrome coronario agudo (SCA) y para los desenlaces más desfavorables en pacientes con SCA. Alrededor del 69% de las personas que presentan un primer infarto de miocardio tienen PA >140/90 mmHg.[5] La hipertensión es uno de los factores de riesgo más prevalentes para la enfermedad de las arterias coronarias en los EE. UU.; aproximadamente el 30% de los estadounidenses presentan una PA >140/90 mmHg, lo que los coloca en mayor riesgo de infarto de miocardio y de malos resultados en caso de SCA.[1][5][23][24] Incluso la prehipertensión (PA sistólica no tratada 120-139 mmHg y PA diastólica no tratada 80-89 mmHg, o ambas) aumenta el riesgo dos veces en comparación con los niveles normales.[10] La presión arterial alta induce hipertrofia ventricular y disfunción/daño endotelial, y fomenta la aterosclerosis. Todo ello predispone a los pacientes a sufrir eventos cardíacos. Al aumentar la poscarga cardíaca y el consumo de oxígeno del miocardio, la hipertensión no controlada puede contribuir y empeorar los síntomas anginosos.
El tratamiento eficaz de la hipertensión reduce drásticamente el riesgo de eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y futuros infartos de miocardio.[5]
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de arteriopatía coronaria (AC).[1] Presentan un riesgo de dos a cuatro veces mayor de enfermedad cardiovascular en comparación con las personas que no sufren de diabetes.[25]
Los mecanismos no se conocen completamente, pero pueden reflejar anomalías vasculares de inflamación, función endotelial y del músculo liso, obesidad, hipertensión, dislipidemia e hipercoagulabilidad.
La cardiopatía isquémica (CAD) es responsable del 75% de todas las muertes en la población diabética.[1] La diabetes se asocia con una cardiopatía isquémica (CAD) más extensa, lesiones inestables y resultados a largo plazo menos favorables (muerte, infarto de miocardio, reingreso por síndrome coronario agudo), con aproximadamente el doble de riesgo de mortalidad a largo plazo por CAD que las personas sin diabetes después de un infarto de miocardio.[1][23]
El objetivo del tratamiento para pacientes con diabetes es una HbA1c menor a 53 mmol/mol (<7%)[10][26] Sin embargo, para los pacientes con enfermedad coronaria, este objetivo puede ser menos estricto (es decir, <64 mmol/mol [<8%]).[26]
Los cálculos sugieren que más de la mitad de los adultos de la sociedad occidental presenta sobrepeso u obesidad.[10][27][28] Las adipocinas y otras hormonas secretadas por el tejido adiposo están altamente relacionadas con la inflamación y la aterosclerosis.[29] La obesidad está relacionada con la disfunción diastólica y es un fuerte estímulo para la hipertrofia ventricular izquierda.[30][31] La obesidad y el fenotipo metabólico (obesidad abdominal con antecedentes conocidos de hiperlipidemia, hipertensión y resistencia a la insulina) predisponen a la enfermedad arterial coronaria y aumentan la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.[1][10][28][30][32][33] La cirugía bariátrica para la pérdida de peso reduce el riesgo de eventos cardiovasculares graves (síndrome coronario agudo fatal y accidente cerebrovascular), insuficiencia cardíaca incidente y mortalidad cardiovascular.[34]
El comportamiento sedentario se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.[10] Los estudios epidemiológicos sugieren una relación de causa y efecto entre la actividad física y la aptitud cardiorrespiratoria y la reducción de la mortalidad cardiovascular.[35] El riesgo relativo de arteriopatía coronaria (AC) relacionado con la inactividad física oscila entre 1,5 y 2,4; un aumento comparable con el producido por el colesterol alto, la presión arterial alta y el tabaquismo.[36]
La actividad física produce efectos psicológicos y contra la aterosclerosis, trombosis, isquemia y arritmia, que son importantes en una prevención primaria y secundaria de la AC.[35] El ejercicio de manera regular aumenta el bienestar cardiorrespiratorio y disminuye los requerimientos de oxígeno del miocardio.[37] La actividad física regular y sostenida disminuye la presión arterial, reduce los niveles de lípidos, reduce la adiposidad, aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye la inflamación, el estrés y la actividad adrenérgica.[38] En pacientes con CAD, existe una correlación directa entre el volumen de actividad física moderada a vigorosa y la reducción del riesgo cardiovascular y la mortalidad.[39][40]
El colesterol LDL elevado, los triglicéridos elevados, la disminución del HDL y la proporción elevada de LDL a HDL se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de aterosclerosis.[41]
Existe una relación lineal entre la reducción del colesterol LDL y el riesgo de infarto de miocardio u otros eventos vasculares mayores; la reducción absoluta del riesgo de eventos vasculares mayores depende del riesgo cardiovascular basal y del grado de reducción del colesterol LDL.[42] En las mujeres posmenopáusicas, el HDL disfuncional puede significar que los niveles altos de HDL (generalmente considerados protectores) también se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis.[43]
La terapia hipolipemiante reduce futuros eventos isquémicos y limita el avance de la enfermedad.[1][5][44][45] Las guías actuales de práctica clínica recomiendan el tratamiento con estatinas en dosis altas en pacientes con arteriopatía coronaria (CAD) conocida o equivalente de CAD, independientemente de los niveles de LDL.[5][46] Se pueden considerar otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que están contraindicados o son intolerantes a las estatinas.
Aproximadamente, del 30% al 40% de los pacientes con síndrome coronario agudo presentan enfermedad renal crónica.[5][47] El exceso de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica es causado, al menos en parte, por una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales en este grupo; existe una prevalencia muy alta de enfermedades cardiovasculares comórbidas en pacientes con enfermedad renal crónica, que van desde cardiopatía isquémica hasta arritmias y tromboembolia venosa.[10] La disminución de la tasa de filtración glomerular se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la muerte.[1][48]
Los pacientes con una enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y un peor pronóstico después de un IMSEST.[47]
La cardiopatía aterosclerótica es el mecanismo subyacente en la arteriopatía coronaria (AC). Evoluciona durante décadas y puede comenzar en la infancia. Un estudio encontró lesiones de la íntima en la aorta en todos los jóvenes entre 15 y 19 años, y en la arteria coronaria derecha en más de la mitad de los jóvenes de esta edad.[49] Por lo general, la aterosclerosis es asintomática hasta que se produce un evento agudo (p. ej., síndrome coronario agudo [SCA]). Un estilo de vida sedentario, el consumo excesivo de calorías y el tabaquismo están fuertemente relacionados con la aterosclerosis.
En una situación aguda, la presencia o ausencia de factores de riesgo tradicionales para CAD no son específicos ni sensibles para diagnosticar un SCA. Sin embargo, parecen ser importantes al momento de determinar el pronóstico de un SCA y orientar las estrategias de prevención secundaria.[1]
La angina de pecho de larga duración es un factor de riesgo de eventos coronarios.[50] La presencia de enfermedad arterial periférica aumenta la probabilidad de aterosclerosis coronaria asociada.[1]
Se define como enfermedad arterial coronaria prematura en miembros de la familia (hombres de <50 años; mujeres de <55 años).[51] Los antecedentes familiares incluyen un familiar de primer grado con historial de infarto de miocardio, muerte súbita de origen cardíaco, disección aórtica, intervención coronaria percutánea o bypass de la arteria coronaria. Los trastornos hereditarios (primarios) del metabolismo lipoprotéico son una causa importante. Durante la exploración física, los pacientes pueden presentar xantomas eruptivos, lipemia retinalis (acumulación de lípidos dentro de los vasos de la retina) o xantomas tendinosos. En el contexto agudo del síndrome coronario agudo (SCA), la presencia o ausencia de antecedentes familiares no ayuda en el tratamiento, pero la presencia de antecedentes familiares aumenta la probabilidad de SCA y se asocia con un mayor riesgo de eventos cardíacos a los 30 días en pacientes con SCA.[1]
La mayoría de los pacientes que presentan síndromes coronarios agudos tienen >65 años (mediana de edad 68 años).[1] Los pacientes con IMSEST suelen ser de edad más avanzada que los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST); la mitad de los pacientes con IMSEST tienen 70 años o más, mientras que la mitad de los pacientes con IMCEST tienen 64 años o menos.[12] La edad media de los pacientes que presentan IMSEST es de 65 años en los hombres y 73 años en las mujeres.[52]
La cocaína es responsable de hasta el 25% de los infartos agudos de miocardio en personas de 18 a 45 años.[53] En la hora posterior al consumo de cocaína, el riesgo de infarto de miocardio es 24 veces mayor que el riesgo inicial.[54] Esto probablemente se deba al vasoespasmo coronario y la trombosis inducidos por la cocaína, además de un efecto directo sobre la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La cocaína también tiene propiedades tóxicas miocárdicas directas.[1]
Una trombosis del stent o una re-estenosis intrastent pueden causar infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST (IMCEST), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o angina inestable. Tanto la trombosis del stent como la re-estenosis tienen causas, factores desencadenantes, fisiopatologías y factores de riesgo complejos. Cabe destacar que la suspensión prematura de fármacos antiplaquetarios en pacientes con stents (liberadores de fármacos y metálicos) puede ser un factor desencadenante de un síndrome coronario agudo.[1][5]
La apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada a grave no tratada se ha asociado con un aumento del 17% en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en comparación con el riesgo en pacientes sin AOS.[57] Los pacientes con AOS preexistente presentan un mayor riesgo de eventos cardíacos adicionales después del síndrome coronario agudo en comparación con los pacientes que no tienen AOS.[58][59]
Un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) es una complicación relativamente común de todos los tipos de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. El tipo de cirugía, los factores de riesgo del paciente y su historia clínica son importantes factores contribuyentes para un IMSEST postoperatorio.[1] Con frecuencia, se detecta como un aumento de los marcadores cardíacos en los días siguientes al procedimiento quirúrgico.[60] El síndrome coronario agudo perioperatorio se asocia con una alta incidencia de eventos cardíacos mayores posteriores y mortalidad.[61] La evaluación del riesgo preoperatorio y los pasos adicionales para reducir el riesgo de isquemia/estrés miocárdico pueden evitar esta complicación o permitir un reconocimiento y una terapia precoces.[1]
Las personas con migraña presentan más probabilidades de padecer síndrome coronario agudo y tienen tasas más altas de mortalidad cardiovascular.[62] No está claro si se trata de un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular o debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con migraña.[62]
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