Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis

Primera línea – soporte respiratorio

más – fluidoterapia intravenosa

más – fármacos vasoactivos

más – anticoagulación parenteral inicial

más – cambiar a la anticoagulación a largo plazo

más – trombólisis o embolectomía o terapia asistida por catéter

riesgo alto o riesgo intermedio-alto, contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis

Primera línea – soporte respiratorio

más – fluidoterapia intravenosa

más – fármacos vasoactivos

más – embolectomía y/o filtro de la vena cava inferior

riesgo intermedio-alto escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis

Primera línea – soporte respiratorio

más – anticoagulación

Considerar – fluidoterapia intravenosa

Considerar – trombólisis o embolectomía o terapia asistida por catéter

riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación

Primera línea – oxígeno

más – anticoagulación

riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, con contraindicación para la anticoagulación

Primera línea – oxígeno

más – filtro de la vena cava inferior

En curso

EP confirmada: provocada

Primera línea – considerar la posibilidad de prolongar la anticoagulación

EP confirmada: no provocada

Primera línea – anticoagulación extendida o ácido acetilsalicílico

EP confirmada: embarazada

Primera línea – anticoagulación prolongada

EP confirmada: asociada al cáncer

Primera línea – anticoagulación prolongada

EP confirmada: EP recurrente durante el tratamiento con anticoagulación

Primera línea – pruebas diagnósticas adicionales + cambio a HBPM

Considerar – filtro de la vena cava inferior

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Agudo
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EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
Primera línea – 

soporte respiratorio

Se debe administrar oxigenoterapia a alta concentración para alcanzar saturaciones de oxígeno de entre 94% y 98% (o de 88% a 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica).[211]

Puede que sea necesario intubar y ventilar mecánicamente pacientes con insuficiencia respiratoria/hipoxemia grave. La ventilación mecánica puede ocasionar hipotensión, de modo que se deberá realizar una monitorización estrecha de la presión arterial.

La terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede emplearse en pacientes con EP de alto riesgo, generalmente junto con tratamientos de reperfusión.[201]

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Agudo
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EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, debe administrarse fluidoterapia intravenosa. La insuficiencia ventricular derecha que provoca un bajo gasto sistémico es la causa principal de muerte en pacientes con EP.[3]​

Los estudios indican que la expansión excesiva de volumen no ofrece ningún beneficio, e incluso puede empeorar la función ventricular derecha al causar una sobredistensión mecánica, o mediante mecanismos reflejos que deprimen la contractilidad. Sin embargo, puede que sea beneficiosa una sobrecarga líquida modesta (es decir, 500 ml de cristaloide) en pacientes con EP, un índice cardíaco bajo y una PA normal.[215]

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Agudo
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EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

fármacos vasoactivos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, se deben administrar vasopresores. Con frecuencia es necesario el uso de vasopresores con (o durante el período de espera de) tratamientos farmacológicos, quirúrgicos o de reperfusión intervencionista.[3]

La noradrenalina (norepinefrina) puede mejorar la función ventricular derecha y la perfusión coronaria ventricular derecha.[3] Su uso probablemente se deba limitar a pacientes hipotensos.[3]

La dobutamina mejora la contractilidad, provocando un aumento del volumen sistólico y el gasto cardíaco. No obstante, su efecto vasodilatador sistémico puede conducir a hipotensión.[3]​

La epinefrina (adrenalina) combina las propiedades beneficiosas de la noradrenalina (norepinefrina) (vasoconstricción con aumento de la perfusión ventricular derecha, inotropismo positivo) y la dobutamina (inotropismo positivo), pero sin los efectos vasodilatadores sistémicos de esta última.[216]

Opciones primarias

noradrenalina (norepinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dobutamina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

adrenalina (epinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Agudo
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EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

anticoagulación parenteral inicial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Para los pacientes con enfermedad pulmonar de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, PA sistólica <90 mmHg), en quienes se está planificando o considerando un tratamiento intervencionista, se prefiere la heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa, ya que la mayoría de los estudios de terapias intervencionistas se realizaron con este anticoagulante. También se puede ajustar si es necesario durante la intervención y tiene una vida media relativamente corta si se produce una hemorragia.[3][19][248]

La HNF generalmente se inicia con un bolo de carga intravenoso basado en el peso, seguido inmediatamente por el inicio de una infusión continua basada en el peso. También requiere la monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o de la actividad anti-Xa calibrada con heparina, que se utiliza para ajustar la dosis al intervalo objetivo.

Si posteriormente se excluye la EP, puede suspenderse la anticoagulación.[3][19][124]

Opciones primarias

heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg

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Agudo
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EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

cambiar a la anticoagulación a largo plazo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento anticoagulante debe continuarse después del tratamiento intervencionista. Dependiendo del grado de preocupación por el sangrado posterior al procedimiento, se puede reanudar el tratamiento con HNF, seguido de la conversión a la terapia de fase de tratamiento cuando el riesgo de sangrado remite, o se puede iniciar inmediatamente la terapia de fase de tratamiento. La elección de la terapia en la fase de tratamiento se guía por la elección de la terapia a largo plazo más adecuada. Por lo general, se tratará de un anticoagulante oral directo (ACOD), pero hay excepciones para poblaciones específicas de pacientes.

La elección del fármaco depende de factores del paciente, como la función hepática, la función renal, el embarazo, la presencia de cáncer, la obesidad, los fármacos concomitantes que el paciente pueda estar tomando y la capacidad de controlar las interacciones farmacológicas, y el riesgo de hemorragia. La elección también puede depender de las preferencias de cada médico o paciente o de las recomendaciones de las guía de práctica clínica locales.[19]

Por lo general, se recomiendan los ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán, dabigatrán) en lugar de los antagonistas de la vitamina K (generalmente warfarina). Si se opta por un ACOD, hay una fase de inicio con una dosis oral más alta (apixabán y rivaroxabán), o un tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral durante 5-10 días mientras se establece el tratamiento (edoxabán y dabigatrán). A continuación, se realiza una monoterapia oral en la fase de tratamiento con la dosificación del agente elegido. Los ACOD son tan eficaces como la HNF, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la warfarina para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV), y generalmente se recomiendan por encima de estos fármacos, excepto en poblaciones especiales.[236]​ No es necesario monitorizar el perfil de coagulación y las complicaciones hemorrágicas son similares a las de la warfarina, pero hay una incidencia menor o similar de TEV.[237][238]​​ Todos tienen una vida media más larga que la HNF o la HBPM y una vida media más corta que la warfarina, y todos tienen un inicio de acción rápido. Los ACOD no interactúan con los alimentos; sin embargo, presentan algunas interacciones farmacológicas. Las interacciones farmacológicas notables incluyen: inhibidores o inductores fuertes de la glucoproteína P (con edoxabán y dabigatrán); y potentes inhibidores o inductores de la glucoproteína P y el CYP3A4 (con apixabán y rivaroxabán).

En los pacientes que van a hacer la transición de HNF a warfarina, la HNF debe continuarse mientras se establece el tratamiento con warfarina, a menos que exista un riesgo muy alto de hemorragia. Si el riesgo de hemorragia es alto, se recomienda observar al paciente durante 1-2 días solo con HNF. Se pueden utilizar tres estrategias para seleccionar la dosis inicial de warfarina: un algoritmo clínico calcula la dosis estable e inicial estimada en función de varias características del paciente; un algoritmo genético calcula la dosis estable y inicial estimada en función de los resultados de pruebas genéticas como el genotipo CYP450-2C9 y el haplotipo VKOR-C1, así como de variables clínicas; un enfoque de dosis fija utiliza nomogramas de iniciación.​[240][241]​ Una vez que se inicia el tratamiento con warfarina, se continúa concomitantemente con el anticoagulante parenteral mientras se ajusta la dosis. La dosificación posterior de warfarina se basa en la relación normalizada internacional (INR). El intervalo de la INR terapéutica es de 2-3 (objetivo 2.5, a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas). La HNF debe continuarse durante un mínimo de 5 días, y hasta que la INR sea de 2 o más durante al menos 24 horas, momento en el cual se puede suspender el anticoagulante parenteral.[19][247]

Se prefiere la HNF cuando se necesita un agente de acción corta debido a preocupaciones sobre el sangrado. El tratamiento requiere la monitorización de la actividad anti-Xa calibrada con TTPa o heparina, que se utiliza para ajustar la dosis al rango objetivo. La HBPM se puede usar si hay indicaciones de HBPM prolongada (por ejemplo, en pacientes que no pueden tomar un medicamento oral, pacientes con cáncer con medicamentos concomitantes que tienen una interacción farmacológica significativa que impide el ACOD, pacientes con una neoplasia maligna digestiva intraluminal y alto riesgo de hemorragia digestiva, y pacientes con hepatopatía grave donde no se pueden usar warfarina ni ACOD). La HBPM se dosifica por vía subcutánea en función del peso del paciente. El recuento de plaquetas se mide regularmente durante el tratamiento con HNF o HBPM debido a la posibilidad de TIH como complicación.

Aumento del riesgo de hemorragia: puede ser preferible tratar a pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia (p. ej., cirugía reciente, ulceración péptica) con HNF intravenosa inicialmente porque tiene una vida media corta y su efecto se puede revertir rápidamente con protamina.[45]​ Una vez que está claro que se tolera la anticoagulación, se puede seleccionar un régimen de anticoagulación adecuado.

Cáncer activo: en pacientes con TEV y cáncer activo se recomienda un ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) en lugar de HBPM.[19][20]​​​ Se pueden utilizar HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabán o apixabán para la anticoagulación inicial.[46]​​ Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaroxabán) se asocian a un mayor riesgo de sangrado GI que las HBPM. En los pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán o HBPM como los agentes preferidos.[19][249]

Insuficiencia renal: para los pacientes con insuficiencia renal (es decir, aclaramiento de creatinina <30 ml/minuto), el régimen anticoagulante preferido es la HNF intravenosa o subcutánea, seguida de warfarina. El apixabán está aprobado para el uso en la enfermedad renal grave y tiene resultados similares a la HNF seguida de warfarina, y representa una opción alternativa.[250]​ La HBPM tiene un aclaramiento renal impredecible entre los pacientes con insuficiencia renal. Para los pacientes con HBPM, generalmente no es necesario el monitoreo de laboratorio del efecto anticoagulante (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con insuficiencia renal grave y aquellos con insuficiencia renal moderada si el uso de HBPM es prolongado (es decir, >10 días).[130][251]​​​ En general, no se recomiendan fondaparinux, edoxabán, rivaroxabán y dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave, y los pacientes con aclaramiento de creatinina <25 a 30 ml/minuto se excluyeron de los ensayos aleatorizados controlados grandes. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán se pueden usar en algunos pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, consulte la orientación local, ya que las recomendaciones varían de un país a otro.

Insuficiencia hepática: en estos pacientes se recomienda la HNF o la HBPM, que deben superponerse con la warfarina a menos que haya cáncer.[19]​ La warfarina debe usarse con precaución si la INR inicial está elevada; es posible que se prefiera la HBPM de duración prolongada.[21][252]​​​ Por lo general, no se recomiendan los ACOD en pacientes con insuficiencia hepática, especialmente en aquellos con insuficiencia moderada a grave (clase B o C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidad: la HNF o la HBPM son opciones para la fase de inicio del tratamiento en pacientes que viven con obesidad. El uso del peso corporal real es adecuado a la hora de calcular la dosis terapéutica en pacientes obesos. Por lo general, no es necesario realizar una monitorización en laboratorio del efecto anticoagulante de la HBPM (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con obesidad de clase III (índice de masa corporal [IMC] 40 o superior).[21][84]​​​[251]​​​​ No se conoce un límite de peso para el uso de DOAC; sin embargo, no se han estudiado ampliamente en pacientes con pesos extremos. El Comité Científico y de Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda evitar el dabigatrán y el edoxabán en pacientes con IMC >40 kg/m² o peso >120 kg dada la falta de datos de resultados clínicos. Para estos pacientes, se pueden considerar el rivaroxabán y el apixabán.[253]​ Dos estudios de cohortes grandes, retrospectivos y pareados mostraron resultados similares en pacientes que recibieron rivaroxabán, apixabán o dabigatrán versus warfarina, aunque no existen pruebas comparativas prospectivas.[254][255]​​ Si se utilizan ACOD en estos pacientes, se puede considerar una monitorización específica adecuada del fármaco, aunque existe evidencia limitada de que los niveles específicos del fármaco predicen resultados clínicos importantes.[84]

Embarazo: las mujeres que desarrollan TEV y que están embarazadas o pueden quedar embarazadas pueden recibir tratamiento con monoterapia subcutánea con HNF o HBPM.[256]​ Debido a los cambios en la farmacodinámica de la HNF subcutánea durante el embarazo, se prefiere la HBPM.[19][257]​ No se recomienda la medición rutinaria de la actividad máxima de anti-Xa en pacientes embarazadas o posparto con HBPM, excepto en mujeres con peso corporal extremo (es decir, <50 kg or >90 kg) o con otros factores de complicación (p. ej., insuficiencia renal o TEV recurrente) que las ponen en alto riesgo. Se sabe que la warfarina causa efectos teratogénicos cuando se usa durante el embarazo y debe evitarse. Si se planea la lactancia materna, entonces la HBPM es el fármaco de elección. La warfarina es una alternativa; se secreta mínimamente en la leche materna, pero existe una amplia experiencia clínica que sugiere que no hay efectos nocivos en el lactante.[197][258]​ No se conoce la seguridad de los ACOD en el embarazo y la lactancia y deben evitarse en ambas situaciones (pero se pueden utilizar en el período posparto si la paciente no está amamantando).

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): en pacientes con TIH, la anticoagulación es con argatrobán. También se han sugerido fondaparinux, apixabán, rivaroxabán y dabigatrán, aunque no están aprobados para pacientes con TIH activa.[234][235]​​​​​​​ Se prefiere argatrobán para pacientes con TIH con alto riesgo de sangrado o insuficiencia renal. Véase el apartado Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).

La anticoagulación en la fase de tratamiento se recomienda después de la fase inicial de la anticoagulación. Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes que no tienen una contraindicación reciban una fase de tratamiento de 3 meses de anticoagulación. Se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina.[19][283]​​ Una vez que se ha completado la fase de tratamiento, todas las pacientes deben ser evaluadas para la terapia de fase prolongada.[19][283]​​ Durante la fase de tratamiento, el seguimiento y la reevaluación se basan en el nivel de riesgo de sangrado del paciente, las comorbilidades y el fármaco anticoagulante seleccionado.[19][283]​​ Los pacientes que toman edoxabán o dabigatrán deben permanecer con la misma dosis iniciada durante la fase de inicio, a menos que la función renal disminuya sustancialmente, lo que justifica la interrupción.[45][149]​​ Las dosis de apixabán y rivaroxabán deben ajustarse después de la fase de inicio.[45]​ Los pacientes tratados con warfarina deben continuar con la monitorización de la INR. La frecuencia de las mediciones depende de la estabilidad de los valores de INR en cada visita. Por lo general, la INR se mide una o dos veces por semana después del ajuste inicial de la dosis, y el tiempo entre mediciones se extiende progresivamente si los valores permanecen dentro del intervalo. Se mantiene el intervalo objetivo de 2-3 (INR objetivo 2.5), a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas.[45][149]​​​​ Si se utiliza HBPM extendida, la dosis depende del fármaco. Si se elige dalteparina, la dosis se reduce después de 1 mes. Si se elige la enoxaparina, algunos expertos sugieren reducir la dosis inicial después de 1 mes, aunque esto se basa solo en la opinión, y se puede continuar con la dosis inicial. La dosis de HBPM debe ajustarse a los cambios en el peso del paciente o en el aclaramiento de creatinina.

Opciones primarias

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Antagonista de la vitamina K

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día

Más

O

Heparina no fraccionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg

Más

O

Inhibidor del factor Xa

fondaparinux: <50 kg de peso corporal: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; 50-100 kg de peso corporal: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; >100 kg de peso corporal: 10 mg por vía subcutánea una vez al día

Más

O

Inhibidor directo de la trombina

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Más
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Agudo
|
EP de alto riesgo (masiva) o alta probabilidad clínica de EP con shock o hipotensión (es decir, presión arterial sistólica < 90 mmHg), sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

trombólisis o embolectomía o terapia asistida por catéter

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento trombolítico sistémico se recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico (shock, PA sistólica <90 mmHg, o necesidad de vasopresores para mantener la PA sistólica >90 mmHg), ya que este grupo de pacientes tiene una alta tasa de mortalidad.[3][19][22]​​​[124][217][218]​​​[219][220][221]​​​​ El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda el tratamiento trombolítico sistémico (a menos que esté contraindicado) utilizando una vena periférica para los pacientes con derrame pericárdico agudo asociado a hipotensión que no tengan un alto riesgo de sangrado. El American College of Chest Physicians (ACCP) no hace recomendaciones específicas sobre los fármacos preferidos debido a la falta de datos comparativos.[19]

El tratamiento trombolítico sistémico se asocia a una menor mortalidad por todas las causas que la anticoagulación en solitario en pacientes con EP de alto riesgo (masiva) (EP aguda con hipotensión sostenida [es decir, PA sistólica <90 mmHg durante al menos 15 minutos]).[3][217][218][222]

Lo ideal es que la EP se confirme mediante estudios por imágenes antes de administrar el tratamiento trombolítico.[124] Sin embargo, si el paciente se encuentra en riesgo de sufrir un paro cardíaco inminente, el tratamiento puede iniciarse únicamente por razones clínicas.[126]​

El tratamiento trombolítico sistémico induce una rápida disolución de los coágulos y mejora la función ventricular derecha, el flujo sanguíneo pulmonar y la perfusión de los pulmones.[3][222] ​ En un metanálisis de pacientes con EP aguda, la trombólisis más heparina se asoció con una reducción significativa de la mortalidad a 30 días en comparación con la heparina en solitario (2.3% [24/1033] frente a 3.9% [40/1024], respectivamente; odds ratio [OR] agrupado 0.59, IC del 95%: 0.36 a 0.96, P = 0.03).[222]​​ La trombólisis se asocia a un riesgo significativamente mayor de sangrados mayores y menores, incluido el accidente cerebrovascular hemorrágico.[217][218][222]

Las contraindicaciones absolutas para la trombólisis incluyen: accidente cerebrovascular hemorrágico o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento; accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores; daño o neoplasias en el sistema nervioso central; traumatismo importante/cirugía/lesión en la cabeza reciente (en las 3 semanas anteriores); hemorragia digestiva durante el último mes; riesgo de sangrado conocido.[3]​[223]

Las contraindicaciones relativas para la trombólisis incluyen: accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores; tratamiento anticoagulante oral; embarazo o primera semana tras el parto; reanimación traumática (en relación con este episodio de EP); hipertensión refractaria (PA sistólica >180 mmHg); hepatopatía avanzada; endocarditis infecciosa; úlcera péptica activa.[3][223]​

Los agentes trombolíticos de elección son la alteplasa o la reteplasa; la tenecteplasa es una opción alternativa.[219][220][221]

El tratamiento trombolítico sistémico aumenta el riesgo de sangrado, incluido el de sangrado intracraneal.[19][222]

La embolectomía pulmonar quirúrgica y la terapia dirigida por catéter (que suele implicar una combinación de fragmentación mecánica y farmacoterapéutica del trombo) presentan probablemente un menor riesgo de sangrado que la terapia sistémica.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​

La embolectomía pulmonar quirúrgica se recomienda en pacientes en los que el tratamiento trombolítico sistémico ha fallado o está contraindicado de forma absoluta.[3][225]​​

El tratamiento dirigido por catéter puede considerarse para los pacientes con TEP aguda asociada a hipotensión que también presentan un alto riesgo de sangrado, una trombólisis sistémica fallida o un shock que probablemente cause la muerte antes de que la trombólisis sistémica pueda surtir efecto (p. ej., en cuestión de horas), si se dispone de la experiencia y los recursos adecuados.[19] La terapia dirigida por catéter utiliza una dosis menor de fármaco trombolítico y se cree que reduce los riesgos de sangrado en lugares remotos (p. ej., intracraneal o gastrointestinal).[19]

Opciones primarias

alteplasa: 100 mg por vía intravenosa administrada a lo largo de 2 horas

O

reteplasa: 10 unidades por vía intravenosa inicialmente, seguidas de una segunda dosis de 10 unidades 30 minutos después

Opciones secundarias

tenecteplasa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Agudo
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riesgo alto o riesgo intermedio-alto, contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
Primera línea – 

soporte respiratorio

Se debe administrar oxigenoterapia a alta concentración para alcanzar saturaciones de oxígeno de entre 94% y 98% (o de 88% a 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica).[211]

Puede que sea necesario intubar y ventilar mecánicamente en pacientes con insuficiencia respiratoria/hipoxemia grave. La ventilación mecánica puede ocasionar hipotensión, de modo que se deberá realizar una monitorización estrecha de la PA.

La terapia con ECMO se puede emplear en pacientes con EP de alto riesgo, generalmente junto con terapias de reperfusión.[201]

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Agudo
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riesgo alto o riesgo intermedio-alto, contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, debe administrarse fluidoterapia intravenosa. La insuficiencia ventricular derecha que provoca un bajo gasto sistémico es la causa principal de muerte en pacientes con EP.[3]​

Los estudios indican que la expansión excesiva de volumen no ofrece ningún beneficio, e incluso puede empeorar la función ventricular derecha al causar una sobredistensión mecánica, o mediante mecanismos reflejos que deprimen la contractilidad. Sin embargo, puede que sea beneficiosa una sobrecarga líquida modesta (es decir, 500 ml de cristaloide) en pacientes con EP, un índice cardíaco bajo y una PA normal.[215]

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Agudo
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riesgo alto o riesgo intermedio-alto, contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

fármacos vasoactivos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, se deben administrar vasopresores. Con frecuencia es necesario el uso de vasopresores con (o durante el período de espera de) tratamientos farmacológicos, quirúrgicos o de reperfusión intervencionista.[3]

La noradrenalina (norepinefrina) puede mejorar la función ventricular derecha y la perfusión coronaria ventricular derecha.[3] Su uso probablemente se deba limitar a pacientes hipotensos.[3]

La dobutamina mejora la contractilidad, provocando un aumento del volumen sistólico y el gasto cardíaco. No obstante, su efecto vasodilatador sistémico puede conducir a hipotensión.[3]

La epinefrina (adrenalina) combina las propiedades beneficiosas de la noradrenalina (norepinefrina) (vasoconstricción con aumento de la perfusión ventricular derecha, inotropismo positivo) y la dobutamina (inotropismo positivo), pero sin los efectos vasodilatadores sistémicos de esta última.​[216]

Opciones primarias

noradrenalina (norepinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dobutamina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

adrenalina (epinefrina): consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Agudo
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riesgo alto o riesgo intermedio-alto, contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

embolectomía y/o filtro de la vena cava inferior

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La embolectomía pulmonar quirúrgica presenta un menor riesgo de sangrado que el tratamiento sistémico.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​​Se recomienda para los pacientes en los que el tratamiento trombolítico sistémico ha fracasado o está absolutamente contraindicado.[3]​[225]

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan el uso de un filtro de vena cava inferior (VCI) solo para los pacientes con EP aguda (p. ej., diagnosticada en el último mes) y una contraindicación absoluta al tratamiento anticoagulante (p. ej., sangrado grave activa, trombocitopenia grave, alto riesgo de sangrado, lesión del sistema nervioso central).[19] Otros consideran que las indicaciones relativas para el uso del filtro de la VCI incluyen la EP masiva con trombo venoso profundo residual en un paciente con riesgo de sufrir otra EP, un trombo iliofemoral o VCI flotante y una enfermedad cardiopulmonar grave y trombosis venosa profunda (TVP) (TVP; p. ej., cor pulmonale con hipertensión pulmonar).[267]

En algunos centros se insertan filtros de la VCI intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato en pacientes que se someten a embolectomía pulmonar quirúrgica.[268][269][270]

La colocación del filtro de la VCI se debe realizar lo antes posible si es el único tratamiento que puede iniciarse. Existe poca evidencia disponible que sugiera el momento ideal para la colocación.

Los estudios observacionales sugieren que la inserción de un filtro venoso podría reducir las tasas de mortalidad relacionadas con la EP en la fase aguda, pero con un aumento asociado del riesgo de TEV relacionado con el filtro.[271][272]

Las complicaciones relacionadas con los filtros de la vena cava inferior (VCI) permanentes son frecuentes, aunque rara vez son mortales.[272] En general, se producen complicaciones tempranas (que incluyen la trombosis en el sitio de inserción) aproximadamente en el 10% de los pacientes. Las complicaciones tardías son más frecuentes, e incluyen trombosis venosa profunda (TVP) recurrente (aproximadamente el 20% de los pacientes) y el síndrome postrombótico (hasta el 40% de los pacientes).[273][274]​ La oclusión de la vena cava inferior (VCI) afecta aproximadamente al 22% de los pacientes a los 5 años y al 33% a los 9 años, independientemente del uso y la duración de la anticoagulación.[274]

La anticoagulación posterior al filtro se debe considerar según cada caso, de acuerdo con las contraindicaciones relativas y absolutas.[276] La anticoagulación debe iniciarse si se resuelve la contraindicación o si un análisis de los riesgos/beneficios sugiere que esta es una medida razonable.[19] Cuando se utilizan filtros recuperables, deben retirarse si se ha instaurado la anticoagulación y una vez que se tolera claramente.[3]​

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Agudo
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riesgo intermedio-alto escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
Primera línea – 

soporte respiratorio

Se debe administrar oxigenoterapia a alta concentración para alcanzar saturaciones de oxígeno de entre 94% y 98% (o de 88% a 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica).[211]

Puede que sea necesario intubar y ventilar mecánicamente en pacientes con insuficiencia respiratoria/hipoxemia grave. La ventilación mecánica puede ocasionar hipotensión, de modo que se deberá realizar una monitorización estrecha de la PA.

La terapia con ECMO se puede emplear en pacientes con EP de alto riesgo, generalmente junto con terapias de reperfusión.[201]

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riesgo intermedio-alto escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
más – 

anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con EP confirmada que no presentan shock ni hipotensión precisan una estratificación del riesgo más desarrollada con: por ejemplo, el Índice de Gravedad de Embolia Pulmonar (PESI) o el Índice de Gravedad de Embolia Pulmonar simplificado (sPESI).[3][124]​​​ Los pacientes con estratificación de riesgo PESI ≥III, o índice sPESI ≥1, con disfunción ventricular derecha y una prueba de troponina cardíaca positiva pertenecen a un grupo de riesgo intermedio alto.[3]​ Estos pacientes deben recibir un anticoagulante dosificado según la fase de inicio de la terapia, a menos que esté contraindicado.[3][19][233]

La elección del fármaco depende de factores del paciente como la función hepática, la función renal, el embarazo, la presencia de cáncer, la obesidad, los fármacos concomitantes y la capacidad de monitorizar las interacciones farmacológicas, así como el riesgo de sangrado. La elección también puede depender de las preferencias de cada médico o paciente o de las recomendaciones de las guía de práctica clínica locales.[19]

En los pacientes estables, la elección del anticoagulante inicial está guiada por la elección del tratamiento a largo plazo más adecuado. Por lo general, se tratará de un ACOD, pero hay excepciones para poblaciones específicas de pacientes.

Si el tratamiento se inició antes de la confirmación diagnóstica y posteriormente se descarta la EP, se puede interrumpir la anticoagulación. En los pacientes con EP confirmada, la anticoagulación debe ajustarse a la dosis de la fase de tratamiento después de completar la fase de inicio, y debe continuar durante al menos 3 meses.[3][19][124]

Por lo general, se recomiendan los ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán, dabigatrán) en lugar de los antagonistas de la vitamina K (generalmente warfarina). Si se opta por un ACOD, hay una fase de inicio con una dosis oral más alta (apixabán y rivaroxabán), o un tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral durante 5-10 días mientras se establece el tratamiento (edoxabán y dabigatrán). A continuación, se realiza una monoterapia oral en la fase de tratamiento con la dosificación del agente elegido. Los ACOD son tan eficaces como la HNF, la HBPM y la warfarina para el tratamiento del TEV, y generalmente se recomiendan sobre estos medicamentos fuera de poblaciones especiales.[236]​ No es necesario monitorizar el perfil de coagulación y las complicaciones hemorrágicas son similares a las de la warfarina, pero hay una incidencia menor o similar de TEV.[237][238]​​ Todos tienen una vida media más larga que la HNF o la HBPM y una vida media más corta que la warfarina, y todos tienen un inicio de acción rápido. Los ACOD no interactúan con los alimentos; sin embargo, presentan algunas interacciones farmacológicas. Las interacciones farmacológicas notables incluyen: inhibidores o inductores fuertes de la glucoproteína P (con edoxabán y dabigatrán); y potentes inhibidores o inductores de la glucoproteína P y el CYP3A4 (con apixabán y rivaroxabán).

En los pacientes que van a hacer la transición de HNF, HBPM o fondaparinux a warfarina, el tratamiento con el fármaco inicial debe continuarse mientras se establece la anticoagulación con warfarina, a menos que exista un riesgo muy alto de hemorragia. Si el riesgo de hemorragia es alto, se recomienda observar al paciente durante 1-2 días solo con HNF. Se pueden utilizar tres estrategias para seleccionar la dosis inicial de warfarina: un algoritmo clínico calcula la dosis estable e inicial estimada en función de varias características del paciente; un algoritmo genético calcula la dosis estable y inicial estimada en función de los resultados de pruebas genéticas como el genotipo CYP450-2C9 y el haplotipo VKOR-C1, así como de variables clínicas; un enfoque de dosis fija utiliza nomogramas de iniciación.[240][241]​​​​Una vez que se inicia el tratamiento con warfarina, se continúa concomitantemente con el anticoagulante parenteral mientras se ajusta la dosis. La dosificación posterior de warfarina se basa en el INR. El intervalo de la INR terapéutica es de 2-3 (objetivo 2.5, a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas). La HNF debe continuarse durante un mínimo de 5 días, y hasta que la INR sea de 2 o más durante al menos 24 horas, momento en el cual se puede suspender el anticoagulante parenteral.[19][247]

Se prefiere la HNF cuando se necesita un agente de acción corta debido a preocupaciones sobre el sangrado. El tratamiento requiere la monitorización de la actividad anti-Xa calibrada con TTPa o heparina, que se utiliza para ajustar la dosis al rango objetivo. La HBPM puede utilizarse en la fase de iniciación a la espera de la transición posterior a un ACOD (dabigatrán o edoxabán) o warfarina en la fase de tratamiento. La HBPM se dosifica por vía subcutánea en función del peso del paciente. El recuento de plaquetas se mide regularmente durante el tratamiento con HNF o HBPM debido a la posibilidad de TIH como complicación.

Aumento del riesgo de hemorragia: puede ser preferible tratar a pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia (p. ej., cirugía reciente, ulceración péptica) con HNF intravenosa inicialmente porque tiene una vida media corta y su efecto se puede revertir rápidamente con protamina.[45]​ Una vez que está claro que se tolera la anticoagulación, se puede seleccionar un régimen de anticoagulación adecuado.

Cáncer activo: en pacientes con TEV y cáncer activo se recomienda un ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) en lugar de HBPM.[19][20]​​​ Se pueden utilizar HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabán o apixabán para la anticoagulación inicial.[46]​​​ Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaroxabán) se asocian a un mayor riesgo de hemorragia digestiva que las HBPM. En los pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán o HBPM como los agentes preferidos.[19][249]

Insuficiencia renal: para los pacientes con insuficiencia renal (es decir, aclaramiento de creatinina <30 ml/minuto), el régimen anticoagulante preferido es la HNF intravenosa o subcutánea, seguida de warfarina. El apixabán está aprobado para el uso en la enfermedad renal grave y tiene resultados similares a la HNF seguida de warfarina, y representa una opción alternativa.[250]​ La HBPM tiene un aclaramiento renal impredecible entre los pacientes con insuficiencia renal. Para los pacientes con HBPM, generalmente no es necesario el monitoreo de laboratorio del efecto anticoagulante (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con insuficiencia renal grave y aquellos con insuficiencia renal moderada si el uso de HBPM es prolongado (es decir, >10 días).[130][251]​​​​​ En general, no se recomiendan fondaparinux, edoxabán, rivaroxabán y dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave, y los pacientes con aclaramiento de creatinina <25 a 30 ml/minuto se excluyeron de los ensayos aleatorizados controlados grandes. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán se pueden usar en algunos pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, consulte la orientación local, ya que las recomendaciones varían de un país a otro.

Insuficiencia hepática: en estos pacientes se recomienda la HNF o la HBPM, que deben superponerse con la warfarina a menos que haya cáncer.[19]​ La warfarina debe usarse con precaución si la INR inicial está elevada; es posible que se prefiera la HBPM de duración prolongada.[21][252]​​​​ Por lo general, no se recomiendan los ACOD en pacientes con insuficiencia hepática, especialmente en aquellos con insuficiencia moderada a grave (clase B o C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidad: la HNF o la HBPM son opciones para la fase de inicio del tratamiento en pacientes que viven con obesidad. El uso del peso corporal real es adecuado a la hora de calcular la dosis terapéutica en pacientes obesos. Por lo general, no es necesario realizar una monitorización en laboratorio del efecto anticoagulante de la HBPM (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con obesidad de clase III (IMC 40 o superior).[21][84]​​​[251]​​​​ No se conoce un límite de peso para el uso de DOAC; sin embargo, no se han estudiado ampliamente en pacientes con pesos extremos. El Comité Científico y de Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda evitar el dabigatrán y el edoxabán en pacientes con IMC >40 kg/m² o peso >120 kg dada la falta de datos de resultados clínicos. Para estos pacientes, se pueden considerar el rivaroxabán y el apixabán.[253]​ Dos estudios de cohortes grandes, retrospectivos y pareados mostraron resultados similares en pacientes que recibieron rivaroxabán, apixabán o dabigatrán versus warfarina, aunque no existen pruebas comparativas prospectivas.[254][255]​​ Si se utilizan ACOD en estos pacientes, se puede considerar una monitorización específica adecuada del fármaco, aunque existe evidencia limitada de que los niveles específicos del fármaco predicen resultados clínicos importantes.[84]

Embarazo: las mujeres que desarrollan TEV y que están embarazadas o pueden quedar embarazadas pueden recibir tratamiento con monoterapia subcutánea con HNF o HBPM.[256]​ Debido a los cambios en la farmacodinámica de la HNF subcutánea durante el embarazo, se prefiere la HBPM.[19][257]​​ No se recomienda la medición rutinaria de la actividad máxima de anti-Xa en pacientes embarazadas o posparto con HBPM, excepto en mujeres con peso corporal extremo (es decir, <50 kg or >90 kg) o con otros factores de complicación (p. ej., insuficiencia renal o TEV recurrente) que las ponen en alto riesgo. Se sabe que la warfarina causa efectos teratogénicos cuando se usa durante el embarazo y debe evitarse. Si se planea la lactancia materna, entonces la HBPM es el fármaco de elección. La warfarina es una alternativa; se secreta mínimamente en la leche materna, pero existe una amplia experiencia clínica que sugiere que no hay efectos nocivos en el lactante.[197][258]​​ No se conoce la seguridad de los ACOD en el embarazo y la lactancia y deben evitarse en ambas situaciones (pero se pueden utilizar en el período posparto si la paciente no está amamantando).

TIH: en los pacientes con TIH, la anticoagulación es con argatrobán. También se han sugerido fondaparinux, apixabán, rivaroxabán y dabigatrán, aunque no están aprobados para pacientes con TIH activa.[234][235]​​​​​​​​​​​ Se prefiere argatrobán para pacientes con TIH con alto riesgo de sangrado o insuficiencia renal. Véase el apartado Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).

La anticoagulación en la fase de tratamiento se recomienda después de la fase inicial de la anticoagulación. Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes que no tienen una contraindicación reciban una fase de tratamiento de 3 meses de anticoagulación. Se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina.[19][283]​​​ Una vez que se ha completado la fase de tratamiento, todas las pacientes deben ser evaluadas para la terapia de fase prolongada.[19][283]​​​ Durante la fase de tratamiento, el seguimiento y la reevaluación se basan en el nivel de riesgo de sangrado del paciente, las comorbilidades y el fármaco anticoagulante seleccionado.[19][283]​​​ Los pacientes que toman edoxabán o dabigatrán deben permanecer con la misma dosis iniciada durante la fase de inicio, a menos que la función renal disminuya sustancialmente, lo que justifica la interrupción.[45][149]​​​​ Las dosis de apixabán y rivaroxabán deben ajustarse después de la fase de inicio.[45]​ Los pacientes tratados con warfarina deben continuar con la monitorización de la INR. La frecuencia de las mediciones depende de la estabilidad de los valores de INR en cada visita. Por lo general, la INR se mide una o dos veces por semana después del ajuste inicial de la dosis, y el tiempo entre mediciones se extiende progresivamente si los valores permanecen dentro del intervalo. Se mantiene el intervalo objetivo de 2-3 (INR objetivo 2.5), a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas.[45][149]​​​​​ Si se utiliza HBPM prolongada, la dosis depende del fármaco. Si se elige dalteparina, la dosis se reduce después de 1 mes. Si se elige la enoxaparina, algunos expertos sugieren reducir la dosis inicial después de 1 mes, aunque esto se basa solo en la opinión, y se puede continuar con la dosis inicial. La dosis de HBPM debe ajustarse a los cambios en el peso del paciente o en el aclaramiento de creatinina.

Opciones primarias

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Antagonista de la vitamina K

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día

Más

O

Heparina no fraccionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg

Más

O

Inhibidor del factor Xa

fondaparinux: <50 kg de peso corporal: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; 50-100 kg de peso corporal: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; >100 kg de peso corporal: 10 mg por vía subcutánea una vez al día

Más

O

Inhibidor directo de la trombina

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Más
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riesgo intermedio-alto escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
Considerar – 

fluidoterapia intravenosa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si la presión arterial sistólica baja por debajo de 90 mmHg, se debe administrar fluidoterapia intravenosa. La insuficiencia ventricular derecha que provoca un bajo gasto sistémico es la causa principal de muerte en pacientes con EP.[3]​

Los estudios indican que la expansión excesiva de volumen no ofrece ningún beneficio, e incluso puede empeorar la función ventricular derecha al causar una sobredistensión mecánica, o mediante mecanismos reflejos que deprimen la contractilidad. Sin embargo, una sobrecarga líquida moderada (es decir, 500 mL) puede ser beneficiosa para los pacientes con EP, un índice cardíaco bajo y presión arterial normal.[215]

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Agudo
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riesgo intermedio-alto escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación o la trombólisis
Considerar – 

trombólisis o embolectomía o terapia asistida por catéter

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con estratificación de riesgo PESI ≥III o sPESI ≥1 con disfunción ventricular derecha y troponina cardíaca positiva pertenecen a un grupo de riesgo intermedio alto.[3] La trombólisis de rescate puede estar indicada en pacientes de alto riesgo intermedio y en pacientes con otras características clínicas de deterioro cardiopulmonar (p. ej. frecuencia cardíaca elevada, frecuencia respiratoria, presión venosa yugular) que han iniciado un tratamiento anticoagulante y: se están deteriorando (según se observa por una disminución de la PA sistólica, un aumento de la frecuencia cardíaca, un empeoramiento del intercambio gaseoso, signos de perfusión inadecuada, un empeoramiento de la función del ventrículo derecho o un aumento de los biomarcadores cardíacos), pero aún no han desarrollado hipotensión; presentan signos de descompensación hemodinámica (p. ej., PA sistólica <90 mmHg durante al menos 15 minutos, o descenso de la PA sistólica de al menos 40 mmHg durante al menos 15 minutos con signos de hipoperfusión de órganos finales).[3][19][210] Considerar el riesgo de sangrado servirá para tomar una decisión informada acerca del tratamiento trombolítico.

Las contraindicaciones absolutas para la trombólisis incluyen: accidente cerebrovascular hemorrágico o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento; accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores; daño o neoplasias en el sistema nervioso central; traumatismo importante/cirugía/lesión en la cabeza reciente (en las 3 semanas anteriores); hemorragia digestiva durante el último mes; riesgo de sangrado conocido.[3]​[223]

La embolectomía pulmonar quirúrgica y la terapia dirigida por catéter (que suele implicar una combinación de fragmentación mecánica y farmacoterapéutica del trombo) presentan un menor riesgo de sangrado que la terapia sistémica.[3][19][210]​​​​​[224][225]​​[226]​​​​​​

La embolectomía pulmonar quirúrgica se recomienda en pacientes en los que el tratamiento trombolítico sistémico ha fallado o está contraindicado de forma absoluta.[3][225]​​

El tratamiento dirigido por catéter puede considerarse para los pacientes con TEP aguda asociada a hipotensión que también presentan un alto riesgo de sangrado, una trombólisis sistémica fallida o un shock que probablemente cause la muerte antes de que la trombólisis sistémica pueda surtir efecto (p. ej., en cuestión de horas), si se dispone de la experiencia y los recursos adecuados.[19] La terapia dirigida por catéter utiliza una dosis menor de fármaco trombolítico (aproximadamente un tercio de la dosis completa del tratamiento trombolítico sistémico) y se cree que reduce el riesgo de sangrado en sitios remotos (p. ej., sangrado intracraneal o gastrointestinal).[19]

Opciones primarias

alteplasa: 100 mg por vía intravenosa administrada a lo largo de 2 horas

O

reteplasa: 10 unidades por vía intravenosa inicialmente, seguidas de una segunda dosis de 10 unidades 30 minutos después

Opciones secundarias

tenecteplasa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Agudo
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riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación
Primera línea – 

oxígeno

Puede ser necesario administrar oxígeno a alta concentración. El objetivo es alcanzar saturaciones de oxígeno de entre el 94% y el 98% (o del 88% al 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica).[211]

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Agudo
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riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, sin contraindicación para la anticoagulación
más – 

anticoagulación

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con EP confirmada sin shock o hipotensión requieren una mayor estratificación del riesgo: por ejemplo, con el PESI o el sPESI.[3][124]​​ Los pacientes que presentan sospecha de EP y una probabilidad intermedia-baja de enfermedad (≥III, o sPESI ≥1 con ecocardiograma normal y/o con biomarcadores cardíacos negativos) o baja probabilidad de enfermedad (PESI clase I o II o puntuación sPESI de 0) deben recibir un anticoagulante dosificado según la fase de inicio del tratamiento, a menos que esté contraindicado.[3][19][233]

La elección del fármaco depende de factores del paciente como la función hepática, la función renal, el embarazo, la presencia de cáncer, la obesidad, los fármacos concomitantes y la capacidad de monitorizar las interacciones farmacológicas, así como el riesgo de sangrado. La elección también puede depender de las preferencias de cada médico o paciente o de las recomendaciones de las guía de práctica clínica locales.[19]

En los pacientes estables, la elección del anticoagulante inicial está guiada por la elección del tratamiento a largo plazo más adecuado. Por lo general, se tratará de un ACOD, pero hay excepciones para poblaciones específicas de pacientes.

Si el tratamiento se inició antes de la confirmación diagnóstica y posteriormente se descarta la EP, se puede interrumpir la anticoagulación. En los pacientes con EP confirmada, la anticoagulación debe ajustarse a la dosis de la fase de tratamiento después de completar la fase de inicio, y debe continuar durante al menos 3 meses.[3][19][124]

Por lo general, se recomiendan los ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán, dabigatrán) en lugar de los antagonistas de la vitamina K (generalmente warfarina). Si se opta por un ACOD, hay una fase de inicio con una dosis oral más alta (apixabán y rivaroxabán), o un tratamiento inicial con un anticoagulante parenteral durante 5-10 días mientras se establece el tratamiento (edoxabán y dabigatrán). A continuación, se realiza una monoterapia oral en la fase de tratamiento con la dosificación del agente elegido. Los ACOD son tan eficaces como la HNF, la HBPM y la warfarina para el tratamiento del TEV, y generalmente se recomiendan sobre estos medicamentos fuera de poblaciones especiales.[236]​ No es necesario monitorizar el perfil de coagulación y las complicaciones hemorrágicas son similares a las de la warfarina, pero hay una incidencia menor o similar de TEV.[237][238]​ Todos tienen una vida media más larga que la HNF o la HBPM y una vida media más corta que la warfarina, y todos tienen un inicio de acción rápido. Los ACOD no interactúan con los alimentos; sin embargo, presentan algunas interacciones farmacológicas. Las interacciones farmacológicas notables incluyen: inhibidores o inductores fuertes de la glucoproteína P (con edoxabán y dabigatrán); y potentes inhibidores o inductores de la glucoproteína P y el CYP3A4 (con apixabán y rivaroxabán).

En los pacientes que van a hacer la transición de HNF, HBPM o fondaparinux a warfarina, el tratamiento con el fármaco inicial debe continuarse mientras se establece la anticoagulación con warfarina, a menos que exista un riesgo muy alto de hemorragia. Si el riesgo de hemorragia es alto, se recomienda observar al paciente durante 1-2 días solo con HNF. Se pueden utilizar tres estrategias para seleccionar la dosis inicial de warfarina: un algoritmo clínico calcula la dosis estable e inicial estimada en función de varias características del paciente; un algoritmo genético calcula la dosis estable y inicial estimada en función de los resultados de pruebas genéticas como el genotipo CYP450-2C9 y el haplotipo VKOR-C1, así como de variables clínicas; un enfoque de dosis fija utiliza nomogramas de iniciación.[240][241]​ Una vez que se inicia el tratamiento con warfarina, se continúa concomitantemente con el anticoagulante parenteral mientras se ajusta la dosis. La dosificación posterior de warfarina se basa en el INR. El intervalo de la INR terapéutica es de 2-3 (objetivo 2.5, a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas). La HNF debe continuarse durante un mínimo de 5 días, y hasta que la INR sea de 2 o más durante al menos 24 horas, momento en el cual se puede suspender el anticoagulante parenteral.[19][247]

Se prefiere la HNF cuando se necesita un agente de acción corta debido a preocupaciones sobre el sangrado. El tratamiento requiere la monitorización de la actividad anti-Xa calibrada con TTPa o heparina, que se utiliza para ajustar la dosis al rango objetivo. La HBPM puede utilizarse en la fase de iniciación a la espera de la transición posterior a un ACOD (dabigatrán o edoxabán) o warfarina en la fase de tratamiento. La HBPM se dosifica por vía subcutánea en función del peso del paciente. El recuento de plaquetas se mide regularmente durante el tratamiento con HNF o HBPM debido a la posibilidad de TIH como complicación.

Aumento del riesgo de hemorragia: puede ser preferible tratar a pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia (p. ej., cirugía reciente, ulceración péptica) con HNF intravenosa inicialmente porque tiene una vida media corta y su efecto se puede revertir rápidamente con protamina.[45]​ Una vez que está claro que se tolera la anticoagulación, se puede seleccionar un régimen de anticoagulación adecuado.

Cáncer activo: en pacientes con TEV y cáncer activo se recomienda un ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) en lugar de HBPM.[19][20]​​​ Se pueden utilizar HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabán o apixabán para la anticoagulación inicial.[46]​​ Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaroxabán) se asocian a un mayor riesgo de sangrado GI que las HBPM. En los pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, el American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán o HBPM como los agentes preferidos.[19][249]

Insuficiencia renal: para los pacientes con insuficiencia renal (es decir, aclaramiento de creatinina <30 ml/minuto), el régimen anticoagulante preferido es la HNF intravenosa o subcutánea, seguida de warfarina. El apixabán está aprobado para el uso en la enfermedad renal grave y tiene resultados similares a la HNF seguida de warfarina, y representa una opción alternativa.[250]​ La HBPM tiene un aclaramiento renal impredecible entre los pacientes con insuficiencia renal. Para los pacientes con HBPM, generalmente no es necesario el monitoreo de laboratorio del efecto anticoagulante (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con insuficiencia renal grave y aquellos con insuficiencia renal moderada si el uso de HBPM es prolongado (es decir, >10 días).[130][251]​​​​ En general, no se recomiendan fondaparinux, edoxabán, rivaroxabán y dabigatrán en pacientes con insuficiencia renal grave, y los pacientes con aclaramiento de creatinina <25 a 30 ml/minuto se excluyeron de los ensayos aleatorizados controlados grandes. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán se pueden usar en algunos pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, consulte la orientación local, ya que las recomendaciones varían de un país a otro.

Insuficiencia hepática: en estos pacientes se recomienda la HNF o la HBPM, que deben superponerse con la warfarina a menos que haya cáncer.[19]​ La warfarina debe usarse con precaución si la INR inicial está elevada; es posible que se prefiera la HBPM de duración prolongada.[21][252]​​​​ Por lo general, no se recomiendan los ACOD en pacientes con insuficiencia hepática, especialmente en aquellos con insuficiencia moderada a grave (clase B o C de Child-Pugh).[19][45]

Obesidad: la HNF o la HBPM son opciones para la fase de inicio del tratamiento en pacientes que viven con obesidad. El uso del peso corporal real es adecuado a la hora de calcular la dosis terapéutica en pacientes obesos. Por lo general, no es necesario realizar una monitorización en laboratorio del efecto anticoagulante de la HBPM (es decir, mediante un ensayo de antifactor Xa), pero se debe considerar en pacientes con obesidad de clase III (IMC 40 o superior).[21][84]​​​[251]​​​​ No se conoce un límite de peso para el uso de DOAC; sin embargo, no se han estudiado ampliamente en pacientes con pesos extremos. El Comité Científico y de Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda evitar el dabigatrán y el edoxabán en pacientes con IMC >40 kg/m² o peso >120 kg dada la falta de datos de resultados clínicos. Para estos pacientes, se pueden considerar el rivaroxabán y el apixabán.[253]​ Dos estudios de cohortes grandes, retrospectivos y pareados mostraron resultados similares en pacientes que recibieron rivaroxabán, apixabán o dabigatrán versus warfarina, aunque no existen pruebas comparativas prospectivas.[254][255]​​​ Si se utilizan ACOD en estos pacientes, se puede considerar una monitorización específica adecuada del fármaco, aunque existe evidencia limitada de que los niveles específicos del fármaco predicen resultados clínicos importantes.[84]

Embarazo: las mujeres que desarrollan TEV y que están embarazadas o pueden quedar embarazadas pueden recibir tratamiento con monoterapia subcutánea con HNF o HBPM.[256]​ Debido a los cambios en la farmacodinámica de la HNF subcutánea durante el embarazo, se prefiere la HBPM.[19]​ No se recomienda la medición rutinaria de la actividad máxima de anti-Xa en pacientes embarazadas o posparto con HBPM, excepto en mujeres con peso corporal extremo (es decir, <50 kg or >90 kg) o con otros factores de complicación (p. ej., insuficiencia renal o TEV recurrente) que las ponen en alto riesgo. Se sabe que la warfarina causa efectos teratogénicos cuando se usa durante el embarazo y debe evitarse. Si se planea la lactancia materna, entonces la HBPM es el fármaco de elección. La warfarina es una alternativa; se secreta mínimamente en la leche materna, pero existe una amplia experiencia clínica que sugiere que no hay efectos nocivos en el lactante.[197][258]​​ No se conoce la seguridad de los ACOD en el embarazo y la lactancia y deben evitarse en ambas situaciones (pero se pueden utilizar en el período posparto si la paciente no está amamantando).

TIH: en los pacientes con TIH, la anticoagulación es con argatrobán. También se han sugerido fondaparinux, apixabán, rivaroxabán y dabigatrán, aunque no están aprobados para pacientes con TIH activa.[234][235]​​​​​​ Se prefiere argatrobán para pacientes con TIH con alto riesgo de sangrado o insuficiencia renal. Véase el apartado Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).

La anticoagulación en la fase de tratamiento se recomienda después de la fase inicial de la anticoagulación. Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes que no tienen una contraindicación reciban una fase de tratamiento de 3 meses de anticoagulación. Se recomiendan los ACOD en lugar de la warfarina.[19][283]​​​ Una vez que se ha completado la fase de tratamiento, todas las pacientes deben ser evaluadas para la terapia de fase prolongada.[19][283]​ Durante la fase de tratamiento, el seguimiento y la reevaluación se basan en el nivel de riesgo de sangrado del paciente, las comorbilidades y el fármaco anticoagulante seleccionado.[19][283]​​ Los pacientes que toman edoxabán o dabigatrán deben permanecer con la misma dosis iniciada durante la fase de inicio, a menos que la función renal disminuya sustancialmente, lo que justifica la interrupción.[45][149]​​ Las dosis de apixabán y rivaroxabán deben ajustarse después de la fase de inicio.[45]​ Los pacientes tratados con warfarina deben continuar con la monitorización de la INR. La frecuencia de las mediciones depende de la estabilidad de los valores de INR en cada visita. Por lo general, la INR se mide una o dos veces por semana después del ajuste inicial de la dosis, y el tiempo entre mediciones se extiende progresivamente si los valores permanecen dentro del intervalo. Se mantiene el intervalo objetivo de 2-3 (INR objetivo 2.5), a menos que se utilice concomitantemente para la anticoagulación de válvulas cardíacas mecánicas.[45][149]​​​​ Si se utiliza HBPM extendida, la dosis depende del fármaco. Si se elige dalteparina, la dosis se reduce después de 1 mes. Si se elige la enoxaparina, algunos expertos sugieren reducir la dosis inicial después de 1 mes, aunque esto se basa solo en la opinión, y se puede continuar con la dosis inicial. La dosis de HBPM debe ajustarse a los cambios en el peso del paciente o en el aclaramiento de creatinina.

Opciones primarias

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día

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O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día, comenzando 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día

Más

O

Anticoagulantes orales directos (DOAC)

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral

Más

O

Antagonista de la vitamina K

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas

Más

O

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día

Más

O

Heparina no fraccionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg

Más

O

Inhibidor del factor Xa

fondaparinux: <50 kg de peso corporal: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; 50-100 kg de peso corporal: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; >100 kg de peso corporal: 10 mg por vía subcutánea una vez al día

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O

Inhibidor directo de la trombina

argatrobán: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Agudo
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riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, con contraindicación para la anticoagulación
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oxígeno

Puede ser necesario administrar oxígeno a alta concentración. El objetivo es alcanzar saturaciones de oxígeno de entre el 94% y el 98% (o del 88% al 92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica).[211]

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Agudo
|
riesgo intermedio-bajo o riesgo bajo en la escala PESI/sPESI, con contraindicación para la anticoagulación
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filtro de la vena cava inferior

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las guías de práctica clínica de la ACCP recomiendan el uso de un filtro de la vena cava inferior (VCI) solo para pacientes con EP aguda (p. ej., diagnosticada en el último mes) y una contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante (p. ej., sangrado grave activa, trombocitopenia grave, alto riesgo de sangrado, lesión del sistema nervioso central).[19] Otros consideran que las indicaciones relativas para el uso del filtro de la VCI incluyen la EP masiva con trombo venoso profundo residual en un paciente con riesgo de sufrir otra EP, un trombo iliofemoral o VCI flotante y una enfermedad cardiopulmonar grave y TVP (TVP; p. ej., cor pulmonale con hipertensión pulmonar).[267]

La colocación del filtro de la VCI se debe realizar lo antes posible si es el único tratamiento que puede iniciarse. Existe poca evidencia disponible que sugiera el momento ideal para la colocación.

Los estudios observacionales sugieren que la inserción de un filtro venoso podría reducir las tasas de mortalidad relacionadas con la EP en la fase aguda, pero con un aumento asociado del riesgo de TEV relacionado con el filtro.[271][272]

Las complicaciones relacionadas con los filtros de la vena cava inferior (VCI) permanentes son frecuentes, aunque rara vez son mortales.[272] Se producen complicaciones tempranas (que incluyen la trombosis en el sitio de inserción) aproximadamente en el 10% de los pacientes. Las complicaciones tardías son más frecuentes, e incluyen trombosis venosa profunda (TVP) recurrente (aproximadamente el 20% de los pacientes) y el síndrome postrombótico (hasta el 40% de los pacientes).[273][274] La oclusión de la vena cava inferior (VCI) afecta aproximadamente al 22% de los pacientes a los 5 años y al 33% a los 9 años, independientemente del uso y la duración de la anticoagulación.[274]

La anticoagulación posterior al filtro se debe considerar según cada caso, de acuerdo con las contraindicaciones relativas y absolutas.[276] La anticoagulación debe iniciarse si se resuelve la contraindicación o si un análisis de los riesgos/beneficios sugiere que esta es una medida razonable.[19] Cuando se utilizan filtros recuperables, deben retirarse si se ha instaurado la anticoagulación y una vez que se tolera claramente.[3]​

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En curso
|
EP confirmada: provocada
Primera línea – 

considerar la posibilidad de prolongar la anticoagulación

El objetivo de la continuación del tratamiento anticoagulante en la fase prolongada (más allá de los 3 primeros meses; y sin fecha de finalización programada) es la prevención secundaria del TEV recurrente.

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes diagnosticados con EP provocada por un factor de riesgo persistente reciban anticoagulación en fase prolongada.[19][283]​​ A estos pacientes se les debe administrar un ACOD, a menos que esté contraindicado, en cuyo caso se les debe administrar un antagonista de la vitamina K (generalmente warfarina). No se recomienda la anticoagulación en fase prolongada en pacientes con EP que han sido diagnosticados en el contexto de un factor de riesgo mayor o menor transitorio.[19]

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan el uso de dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán para los pacientes que reciben apixabán o rivaroxabán; la elección de un fármaco y una dosis en particular deben tener en cuenta el IMC del paciente, la función renal y la cumplimiento del régimen de dosificación.[19]​ La decisión de iniciar o continuar el tratamiento prolongado debe basarse en la preferencia del paciente y en el riesgo previsto de TEV o sangrado recurrente.[19]​ El uso continuado de la anticoagulación en fase prolongada debe reevaluarse al menos anualmente y en cualquier momento en que se produzca un cambio significativo en el estado de salud del paciente.[19]

En el caso de la embolia pulmonar provocada (factores de riesgo transitorios menores o mayores), se suspende la anticoagulación después de un ciclo de al menos 3 meses. Existe consenso en que los pacientes que tienen una EP índice que se produce en el contexto de una provocación transitoria importante tienen un riesgo relativamente bajo de desarrollar TEV recurrente en los próximos 5 años, con estimaciones en el rango del 15%.[19]​​ En estos pacientes, se sugiere un ciclo de anticoagulación limitado en el tiempo de al menos 3 meses.[19]

La presencia de una trombofilia hereditaria no altera esta recomendación, y las guías de práctica clínica desaconsejan realizar pruebas de trombofilias en pacientes con una embolia pulmonar que se produce después de una provocación transitoria importante.[60]​​​

El riesgo de TEV recurrente es moderadamente mayor en los pacientes que sufren EP en el contexto de una provocación transitoria menor. Las guías de práctica clínica difieren en cuanto a ofrecer una anticoagulación prolongada para el TEV asociado con factores de riesgo transitorios menores que lo provocan.[22][248]

Opciones primarias

apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día; considerar 2.5 mg por vía oral dos veces al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día; considerar 10 mg por vía oral una vez al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo

Más
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En curso
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EP confirmada: no provocada
Primera línea – 

anticoagulación extendida o ácido acetilsalicílico

El objetivo de la continuación del tratamiento anticoagulante en la fase ampliada (es decir, más allá de los 3 primeros meses y sin fecha de interrupción programada) es la prevención secundaria de la TEV.

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes diagnosticados con EP en ausencia de provocación transitoria (EP no provocada) reciban anticoagulación en fase prolongada.[19][283]​​ A estos pacientes se les debe administrar un ACOD, a menos que esté contraindicado, en cuyo caso se les debe administrar un antagonista de la vitamina K (generalmente warfarina).

Para los pacientes con una primera EP no provocada que tienen un riesgo de sangrado bajo o moderado, se recomienda un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de interrupción programada y con una reevaluación del tratamiento en curso a intervalos regulares, como anualmente). Para aquellos pacientes con un alto riesgo de sangrado, se recomienda solo 3 meses de tratamiento. Para los pacientes con una segunda EP no provocada que tienen un riesgo de sangrado bajo o moderado, se recomienda un tratamiento anticoagulante prolongado (sin fecha de finalización programada) durante 3 meses de tratamiento. Para aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda solo 3 meses de tratamiento.

Muchos estudios han intentado identificar subgrupos de pacientes con TEV no provocado que no necesitan ser tratados indefinidamente con anticoagulación oral. Existe evidencia sólida de que el riesgo de TEV recurrente es mayor en los siguientes pacientes: sexo masculino; aquellos con un diagnóstico de TVP proximal (en comparación con TVP aislada en terneros); aquellos con evidencia ecográfica de coágulo residual; aquellos que tienen un aumento del dímero D 1 mes después de suspender un ciclo de 3 a 6 meses de anticoagulación oral; y aquellos que tuvieron una TVP no provocada.[19][45]​ Para ello, se han desarrollado varios modelos de evaluación de riesgos, como la puntuación DASH, el modelo de predicción de Viena y el modelo 'Men Continue and HER-DOO2'.[259]​ Este último modelo identifica un subconjunto de mujeres con bajo riesgo de TEV recurrente después de un evento inicial no provocado, y se publicó un estudio prospectivo de validación de este modelo.[260]

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan el uso de dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán para los pacientes que reciben apixabán o rivaroxabán; la elección de un fármaco y una dosis en particular deben tener en cuenta el IMC del paciente, la función renal y la cumplimiento del régimen de dosificación.[19]​ La decisión de iniciar o continuar el tratamiento prolongado debe basarse en la preferencia del paciente y en el riesgo previsto de TEV o sangrado recurrente.[19]

El uso continuado de la anticoagulación en fase prolongada debe reevaluarse al menos anualmente y en cualquier momento en que se produzca un cambio significativo en el estado de salud del paciente.[19]

La evidencia para continuar la terapia prolongada más allá de los 4 años es incierta. El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente. Se debe evaluar a los pacientes periódicamente en cuanto al riesgo de sangrado, la carga del tratamiento y cualquier cambio de valores y preferencias.[19]

Si la decisión es suspender la anticoagulación en fase prolongada en pacientes con una EP proximal no provocada, las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan ácido acetilsalicílico en dosis bajas (a menos que esté contraindicado) para prevenir el TEV recurrente.[19][280][281]​​ Los beneficios del uso del ácido acetilsalicílico deben sopesarse con el riesgo de sangrado y los inconvenientes de su uso.​[280][281]​ El ácido acetilsalicílico, sin embargo, no debe considerarse una alternativa razonable para los pacientes que están dispuestos a someterse a un tratamiento anticoagulante prolongado, ya que el ácido acetilsalicílico es mucho menos eficaz. En cualquier caso, el uso del ácido acetilsalicílico debe ser reevaluado cuando los pacientes interrumpen el tratamiento anticoagulante, ya que podría haberse interrumpido cuando se inició el tratamiento anticoagulante.[19]

Opciones primarias

apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día; considerar 2.5 mg por vía oral dos veces al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día; considerar 10 mg por vía oral una vez al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

warfarina: 2-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente

Más

Opciones terciarias

ácido acetilsalicílico: 75-100 mg por vía oral una vez al día

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En curso
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EP confirmada: embarazada
Primera línea – 

anticoagulación prolongada

La fase de tratamiento/prolongación de la anticoagulación difiere en las pacientes embarazadas. Las pacientes con TEV asociado al embarazo se someten a anticoagulación en la fase de tratamiento durante al menos 3 meses, o hasta 6 semanas después del parto, lo que sea más largo.[256][257]​ Al final de esta fase en el postparto, se toman decisiones en función de si la paciente planea amamantar. Las guías de práctica clínica difieren en cuanto a ofrecer la anticoagulación prolongada para el TEV asociado con el embarazo, ya que existe un riesgo intermedio de TEV no provocado en el futuro.[22][248]

Se recomienda un tratamiento prolongado con HBPM en monoterapia en pacientes embarazadas.[256]

No se recomienda la medición rutinaria de la actividad máxima de anti-Xa en pacientes embarazadas o posparto con HBPM, excepto en mujeres con peso corporal extremo (es decir, <50 kg or >90 kg) o con otros factores de complicación (p. ej., insuficiencia renal o TEV recurrente) que las ponen en alto riesgo.

Se sabe que la warfarina causa efectos teratogénicos cuando se usa durante el embarazo y debe evitarse.

Si se planea la lactancia materna, entonces la HBPM es el fármaco de elección. La warfarina es una alternativa; se secreta mínimamente en la leche materna, pero existe una amplia experiencia clínica que sugiere que no hay efectos nocivos en el lactante.[197][258]

Opciones primarias

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas

O

dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 horas una vez al día, máximo 18,000 unidades/dosis; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas, máximo 18,000 unidades/dosis

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EP confirmada: asociada al cáncer
Primera línea – 

anticoagulación prolongada

El cáncer representa una provocación persistente para el TEV hasta que se cura. Entre los pacientes a los que se les diagnostica EP y tienen un cáncer activo (p. ej., cáncer bajo cualquier forma de terapia activa o paliativa) existe un riesgo muy alto de TEV recurrente y se recomienda la anticoagulación indefinida. Las pautas recomiendan el uso de un ACOD (ACOD; apixabán, edoxabán, rivaroxabán) o HBPM durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[19][20]

Un ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) o HBPM es el fármaco preferido para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, especialmente aquellos con cánceres gastrointestinales. Se prefiere la HBPM para aquellos con posibles interacciones farmacológicas con apixabán, rivaroxabán o dabigatrán.[19][249][261][262]​​[263]

Opciones primarias

apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día; considerar 2.5 mg por vía oral dos veces al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

edoxabán: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por vía oral una vez al día; >60 kg de peso corporal: 60 mg por vía oral una vez al día

O

rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día; considerar 10 mg por vía oral una vez al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento

O

enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea cada 24 horas

O

dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg cada 24 horas, máximo 18,000 unidades/día

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EP confirmada: EP recurrente durante el tratamiento con anticoagulación
Primera línea – 

pruebas diagnósticas adicionales + cambio a HBPM

La TEV recurrente es inusual entre los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas, con la excepción del cáncer (7% a 9% de recurrencia en terapia con HBPM).[3][19][282] Además de establecer definitivamente la presencia de EP recurrente, se deberá considerar el cumplimiento del tratamiento anticoagulante o la presencia de neoplasia maligna subyacente.[19]

Las guías de práctica clínica del ACCP recomiendan un cambio temporal a HBPM (durante al menos 1 mes) para los pacientes con EP recurrente que se piense que cumplen con un anticoagulante no HBPM (o dentro del rango terapéutico si reciben un antagonista de la vitamina K (generalmente warfarina).[19] Aumentar la dosis de HBPM (de un cuarto a un tercio) es adecuado para pacientes con una EP recurrente que hayan estado recibiendo HBPM.[19]

Para los pacientes que ya no reciben tratamiento anticoagulante y sufren una segunda embolia pulmonar sin factores de riesgo identificables (es decir, no provocada), las guías de práctica clínica recomiendan las siguientes duraciones de tratamiento anticoagulante: riesgo bajo o moderado de sangrado: tratamiento anticoagulante prolongado con reevaluación periódica para revisar la relación entre riesgo y beneficio; riesgo alto de sangrado: 3 meses.[3][19]

Opciones primarias

enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

dalteparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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EP confirmada: EP recurrente durante el tratamiento con anticoagulación
Considerar – 

filtro de la vena cava inferior

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede colocarse un filtro de la vena cava inferior (VCI) en pacientes con EP recurrente confirmada a pesar de una anticoagulación adecuada; sin embargo, la evidencia directa que respalda esta intervención es muy limitada.[3]​​

Las complicaciones relacionadas con los filtros de la vena cava inferior (VCI) permanentes son frecuentes, aunque rara vez son mortales.[272] En general, se producen complicaciones tempranas (que incluyen la trombosis en el sitio de inserción) aproximadamente en el 10% de los pacientes. Las complicaciones tardías son más frecuentes, e incluyen trombosis venosa profunda (TVP) recurrente (aproximadamente el 20% de los pacientes) y el síndrome postrombótico (hasta el 40% de los pacientes).[273][274] La oclusión de la vena cava inferior (VCI) afecta aproximadamente al 22% de los pacientes a los 5 años y al 33% a los 9 años, independientemente del uso y la duración de la anticoagulación.[274]

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