Pronóstico

La mayoría de los casos de embolia pulmonar (EP) se resuelven. Algunos pacientes pueden experimentar el "síndrome post-EP", que consiste en uno o más síntomas de malestar torácico, disnea o intolerancia al ejercicio.[286]​ La enfermedad tromboembólica crónica (CTED, por sus siglas en inglés) se refiere a las anomalías de perfusión no resueltas en las imágenes después de completar al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante. La CTED y el síndrome post-EP pueden coexistir, pero los pacientes pueden experimentar la una sin el otro. Las secuelas más graves a largo plazo de la EP son la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, en la que la CTED se asocia con hipertensión arterial pulmonar y alteraciones cardíacas derechas. Esta complicación se presenta en el 3% al 5% de los pacientes después de la EP aguda y tiene varias opciones de tratamiento.[287]

La escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y la simplificada Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) clasifican a los pacientes con EP confirmada sin choque o hipotensión en categorías asociadas con un aumento de la mortalidad a 30 días.[3]​​[124] Los estudios indican que PESI y sPESI predicen la mortalidad a corto plazo con precisión comparable, pero esta última es más fácil de usar.[203][204]​ Usando sPESI, los pacientes en la categoría de alto riesgo tienen una mortalidad a corto plazo del 10.9%, mientras que los pacientes en la categoría de bajo riesgo tienen una mortalidad a 30 días del 1%.

La mortalidad generalmente es a causa de choque cardiógeno secundario a colapso del ventrículo derecho (VD). Una revisión sistemática y un metanálisis de 3283 pacientes hemodinámicamente estables con EP aguda reveló que el riesgo de mortalidad a corto plazo era significativamente mayor en aquellos que tenían disfunción del VD que en aquellos que no tenían esta disfunción (odds ratio 2.29, IC del 95%: 1.61 a 3.26 ).[288] Se informó de mortalidad hospitalaria o a los 30 días en 167 de 1223 pacientes (el 13.7%) con disfunción del VD y en 134 de 2060 pacientes (el 6.5%) sin disfunción del VD.[288]

Los datos de registros confirman que, en pacientes con EP aguda, la hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) se asocia con una mayor mortalidad.[289] De los 1875 pacientes inscritos en el registro observacional prospectivo Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World, la mortalidad por todas las causas durante el ingreso hospitalario (13.8% frente a 3.0%, p <0.001) y la mortalidad a 30 días (14.0% frente a 1.8%, P <0.001) fueron significativamente mayores entre los 58 pacientes con hipotensión frente a los que no la padecían.[289] En el registro internacional prospectivo "Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (RIETE)", la tasa de mortalidad a 90 días de los 248 pacientes con EP sintomática con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) fue del 9.27%, frente al 2,99% de los pacientes con EP no masiva sintomática.[123]

Recurrencia

Las guías de práctica clínica de consenso recomiendan 3 meses de tratamiento anticoagulante oral, a menos que esté contraindicado por sangrado, en todos los pacientes con tromboembolia venosa (TEV) con reevaluación para un posible tratamiento prolongado después de los 3 meses iniciales de tratamiento.[276]​ Los pacientes con TEV que se producen en el contexto de una provocación transitoria mayor o menor generalmente suspenderán los anticoagulantes después de completar al menos 3 meses de tratamiento. Se debe considerar el tratamiento indefinido entre los pacientes que tienen TEV idiopático o no provocado.[290]​ Los pacientes con cáncer continúan con los anticoagulantes, siempre y cuando se toleren, mientras el cáncer esté activo y si el riesgo de hemorragia sigue siendo bajo a moderado sin ningún episodio hemorrágico importante reciente.[19]​ Es necesaria una reevaluación periódica en los pacientes con cáncer, ya que los riesgos de TEV y hemorragia cambian regularmente debido a las modificaciones en las terapias farmacoterapéuticas, quirúrgicas y radioterapéuticas.[20][46]​

Muchos estudios han intentado identificar subgrupos de pacientes con TEV no provocado que no necesitan ser tratados indefinidamente con anticoagulación oral. Existe evidencia sólida de que el riesgo de TEV recurrente es mayor en los siguientes pacientes: sexo masculino; aquellos con un diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) proximal (en comparación con TVP aislada en terneros); aquellos con evidencia ecográfica de coágulo residual; aquellos que tienen un aumento del dímero D 1 mes después de suspender un ciclo de 3 a 6 meses de anticoagulación oral; y aquellos que tuvieron un TEV no provocado.[19][45]​​ Para ello, se han desarrollado varios modelos de evaluación de riesgos, como la puntuación DASH, el modelo de predicción de Viena y el modelo 'Men Continue and HER-DOO2'.[259]​ Este último modelo identifica un subconjunto de mujeres con bajo riesgo de TEV recurrente después de un evento inicial no provocado, y se publicó un estudio prospectivo de validación de este modelo.[260]

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