Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
Criterios para descartar embolismo pulmonar (PERC)
Prueba
Las guías de práctica clínica del American College of Physicians recomiendan la aplicación del PERC para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes donde la evaluación clínica inicial sugiere una baja sospecha clínica de EP.[127] Un metanálisis de los estudios que evaluaron la exactitud del PERC para descartar la EP informó una sensibilidad del 97%.[131]
En pacientes que cumplen todos los criterios de PERC (edad <50 años; frecuencia cardíaca inicial <100 ppm; saturación de oxígeno inicial >94% con aire ambiente; sin inflamación unilateral de la pierna; sin hemoptisis; sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas; sin antecedentes de tromboembolia venosa (TEV); sin uso de estrógenos), se considera que el riesgo de EP es inferior al riesgo de las pruebas, y no se indica la realización de más pruebas.[3][127]
Los pacientes hemodinámicamente estables que no cumplen todos los criterios del PERC, o con alta sospecha clínica de EP, requieren una evaluación adicional utilizando los criterios de Wells originales (modificados), los criterios de Wells simplificados (modificados), la puntuación de Ginebra original (revisada), la puntuación de Ginebra simplificada (revisada) o los criterios YEARS.[3][128][129][130]
Resultado
no logra cumplir todos los criterios (puntuación positiva)
Criterios de Wells/puntuación de Ginebra/criterios YEARS
Prueba
Los pacientes hemodinámicamente estables que no cumplen todos los criterios del PERC, o los pacientes con alta sospecha clínica de embolia pulmonar (EP) en la evaluación inicial, requieren una evaluación utilizando los criterios de Wells originales (modificados), los criterios de Wells simplificados (modificados), la puntuación de Ginebra original (revisada), la puntuación de Ginebra simplificada (revisada) o los criterios YEARS.[3][128][129][130]
Cada una de estas herramientas de decisión clínica asigna un valor (un único punto o puntos) a una serie de características de examen físico e histórico, cuya suma determina si la EP es probable o improbable. Los criterios YEARS utilizan un subconjunto de los criterios de Wells para crear dos niveles de probabilidad previa a la prueba, y utilizar un umbral de dímero D ajustado para identificar a los pacientes en los que la EP se puede descartar de forma segura sin necesidad de realizar estudios por imágenes.[130]
Si estos sistemas de puntuación sugieren que la EP es poco probable, se recomienda la medición del dímero D para evaluar la necesidad de obtener estudios por imágenes.[3][127] Véase el apartado Criterios. Los pacientes en los que los criterios de Wells/Ginebra o YEARS sugieren que la EP es probable, o con un dímero D anormal, deben proceder inmediatamente a una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC; o a una exploración pulmonar con ventilación y perfusión [V/P] si la APTC está contraindicada), al igual que cualquier paciente con sospecha de EP con shock o hipotensión.[127] En estos pacientes, la anticoagulación debe iniciarse mientras se esperan los resultados de los estudios por imágenes.[19][20] [ Puntuación Pulmonary Embolism Wells Score Opens in new window ] [ Escala de Ginebra revisada para la estimación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar en adultos Opens in new window ]
Cuando se validó cada herramienta de decisión clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisada y Ginebra revisada simplificada; todas con pruebas de dímero D si la EP era poco probable) en un conjunto de datos de atención primaria, la sensibilidad osciló entre el 88% (Ginebra revisada simplificada) y el 96% (Ginebra simplificada) y la especificidad entre el 48% (Ginebra revisada) y el 53% (Ginebra revisada simplificada).[132]
Las versiones simplificadas de los criterios de Wells modificados o de la puntuación de Ginebra revisada pueden ser preferibles en la práctica clínica debido a su facilidad de uso.[133] Ambas versiones simplificadas han sido validadas; ninguna ha demostrado ser superior a la otra.[3][132] Sin embargo, la puntuación de Ginebra se basa enteramente en elementos clínicos objetivos y puede ser más reproducible (los criterios de Wells [originales y simplificados] incluyen el elemento clínico subjetivo 'diagnóstico alternativo menos probable que la EP').[134] El criterio YEARS ajusta el umbral del dímero D para descartar la EP en función del número de criterios presentes. Evita los estudios por imágenes en el mayor porcentaje de pacientes, pero mantiene los elementos subjetivos de los criterios de Wells.[130]
Los criterios de Wells y la puntuación de Ginebra revisada categorizan a los pacientes de forma dicotómica (PE improbable o PE probable). Sin embargo, las iteraciones anteriores de cada herramienta atribuían probabilidades clínicas bajas, intermedias o altas de EP. Si se utiliza la clasificación en dos niveles, la EP se confirma en el 50% de los pacientes en la categoría de probabilidad de EP, en comparación con el 12% en la categoría de improbabilidad de EP. Si se emplea la clasificación en tres niveles, la proporción de pacientes con EP confirmada será de alrededor del 10% en la categoría de probabilidad baja, del 30% en la categoría de probabilidad intermedia y del 65% en la categoría de probabilidad alta.[135]
La puntuación (previa a la prueba) de probabilidad clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar o descartar la EP. Se debe combinar con pruebas adicionales.
Resultado
criterios originales de Wells: PE improbable ≤4, PE probable >4; criterios simplificados de Wells: PE improbable ≤1, PE probable >1; puntuación de Ginebra revisada: PE poco probable ≤5, PE probable >5; puntuación de Ginebra simplificada: PE poco probable ≤2, PE probable >2; criterios YEARS: dímero D <1000 ng/mL descarta EP si se cumplen 0 criterios; el dímero D <500 ng/mL descarta EP si se cumplen los criterios ≥1.
Prueba del dímero D
Prueba
La prueba del dímero D está indicada en pacientes hemodinámicamente estables que cumplieron todos los criterios de PERC y en los que la embolia pulmonar (EP) se ha evaluado como poco probable utilizando una herramienta de decisión clínica validada (criterios de Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisado, Ginebra revisado simplificado o YEARS).[3][127]
Los médicos no deben obtener una medición del dímero D en pacientes con una alta sospecha clínica de EP; está indicado el diagnóstico inmediato mediante estudios por imágenes.[127]
La prueba de dímero D es altamente sensible (>95%) pero inespecífica.
Un nivel de dímero D en plasma por debajo del umbral descarta de forma segura la EP en pacientes con una baja probabilidad de EP previa a la prueba (intermedia o baja), y no se precisa realizar más pruebas.[3][124]
El riesgo de EP en un plazo de 3 meses es <1% en estos pacientes.[142][143]
El dímero D puede ajustarse a la edad (lo normal es <edad x 10 microgramos/l en pacientes de 50 años o más) o a la probabilidad de enfermedad previa a la prueba (punto de corte de 1000 nanogramos/mL en pacientes de baja probabilidad, o de 500 nanogramos/mL en pacientes de probabilidad intermedia) para aumentar la especificidad y, por tanto, el porcentaje de pacientes que pueden evitar un estudio de imagen.[3][144][145]
Cuando se utilizan los criterios YEARS, el umbral del dímero D se ajusta según el número de criterios presentes.[130][145]
En pacientes con cáncer, el uso de un valor de corte ajustado a la edad para el dímero D duplicó la proporción de pacientes en los que la EP podía ser descartada por la regla de decisión clínica y el dímero D, sin estudios por imágenes.[146] En pacientes embarazadas con sospecha de EP, también se ha estudiado el algoritmo YEARS con umbrales de dímero D adaptados al riesgo.[136]
Los pacientes con un nivel anormal de dímero D deben someterse a APTC con detectores múltiples (o a una gammagrafía pulmonar V/Q si la APTC está contraindicada) para confirmar o descartar un diagnóstico de EP.[3][124][127]
Resultado
elevada
angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) con detector múltiple
Prueba
Se indica que los pacientes en los que la embolia pulmonar (EP) se evalúa como probable sobre la base de una herramienta de predicción validada (criterios de Wells originales [modificados], criterios de Wells simplificados [modificados], puntuación de Ginebra original [revisada], puntuación de Ginebra simplificada [revisada] o criterios YEARS) o dímero D por encima del umbral.[3][127][137][138][139]
La APTC tiene la mejor precisión diagnóstica de todos los métodos avanzados de estudios por imágenes no invasivos; la APTC confirma el diagnóstico mediante la visualización directa del trombo en una arteria pulmonar, donde aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo.[147] La razón de probabilidad para descartar una EP con un defecto de llenado en las ramas segmentarias o subsegmentarias es de 24.1 (rango de 12.4 a 46.7), mientras que la probabilidad para descartarla es de 0.11 (rango de 0.06 a 0.19).[147]
La especificidad es del 96%.[148] La incidencia a los tres meses de un evento tromboembólico venoso posterior tras un TC negativo es <2%.[147][149]
La exploración por TC está contraindicada en aproximadamente el 25% de los pacientes debido a la alergia al contraste o a la insuficiencia renal.[148] En las mujeres embarazadas, la exposición a la radiación a través de las exploraciones por TC es a una dosis mucho más baja que la exposición asociada con el daño fetal y, si es necesario, no se debe negar la APTC a las pacientes embarazadas.[150]
La APTC debe usarse con discreción en adolescentes y adultos jóvenes, y se deben emplear estrategias alternativas de estudios por imágenes cuando sea posible.[151][152] Si se utiliza, la exposición a las radiaciones ionizantes debe monitorizarse y minimizarse con cuidado.[153]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: La exploración mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)con contraste muestra émbolos en la arteria pulmonar derecha subsegmentaria (ver las flechas)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].
Resultado
el diagnóstico se confirma mediante visualización directa del trombo en la arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo
gammagrafía de ventilación-perfusión (V/P)
Prueba
La gammagrafía pulmonar de V/P, preferiblemente con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, que puede reducir el número de gammagrafías no concluyentes), es una alternativa a la APTC.[154]
En un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de embolia pulmonar (EP) aguda, se informó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88% para la gammagrafía de V/P SPECT.[155] En un estudio retrospectivo de 2328 pacientes con sospecha clínica de EP, 601 de 608 pacientes con un diagnóstico final de EP tenían una gammagrafía de V/P SPECT positiva (99% de sensibilidad), y 1153 pacientes sin diagnóstico final de embolia pulmonar (EP) tuvieron una gammagrafía de V/P SPECT negativa (98% de especificidad).[156] Una gammagrafía de V/P negativa descarta efectivamente la EP.
En un estudio retrospectivo de 2328 pacientes con sospecha clínica de EP, 601 de 608 pacientes con un diagnóstico final de EP tenían una gammagrafía de V/P SPECT positiva (99% de sensibilidad), y 1153 pacientes sin diagnóstico final de EP tuvieron una gammagrafía de V/P SPECT negativa (98% de especificidad).[156] Un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de EP aguda informó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88% para la gammagrafía de V/P SPECT.[155]
La gammagrafía de V/P es un procedimiento que minimiza el uso de medios y la exposición a la radiación y puede ser adecuado para pacientes con contraindicaciones o contraindicaciones relativas al TC (p. ej., alergia al contraste, insuficiencia renal de moderada a grave, embarazo, pacientes jóvenes).[3] Considere la posibilidad de realizar una gammagrafía de V/P pulmonar en lugar de una APTC para diagnosticar la EP en mujeres jóvenes con una radiografía de tórax normal para reducir la dosis total de radiación en la mama.[3][157] Los métodos incluyen V/P plana, SPECT y SPECT con tomografía computarizada de baja dosis concomitante (Q-SPECT-CT). Los métodos basados en SPECT tienen menos resultados indeterminados.[158]
Resultado
EP probable cuando un área de ventilación carece de perfusión; una gammagrafía de V/P negativa descarta efectivamente la EP.
estudios de coagulación
Prueba
Se deben solicitar la relación normalizada internacional (INR), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
Se requieren para establecer los valores basales antes de comenzar la anticoagulación. Los valores prolongados, especialmente el TTPa, en ausencia de exposición a un anticoagulante, pueden sugerir un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
Ayudan a tomar una decisión respecto a la seguridad y al tipo de anticoagulación inicial que debe recetarse.
Resultado
valores basales; establecimiento del rango terapéutico correcto
urea y creatinina, pruebas de función hepática
Prueba
La elección del anticoagulante y las dosis de algunos anticoagulantes pueden tener que ajustarse en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Se deben obtener los valores iniciales.
Resultado
valores iniciales; decisión sobre el anticoagulante y la dosis más adecuados
hemograma completo (HC)
Prueba
Puede detectar alteraciones hematológicas.
El tratamiento con heparina puede asociarse a una trombocitopenia inducida por heparina; el recuento de plaquetas debe medirse al inicio y regularmente durante el tratamiento con heparina.
Un recuento elevado de plaquetas puede sugerir una trombocitosis esencial o un trastorno mieloproliferativo, que puede representar un estado de hipercoagulabilidad secundario.
Puede detectar anemia, leucopenia.
Resultado
valores iniciales
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
Ecografía en el punto de atención (POCUS)
Prueba
POCUS es un estudio por imágenes rápido realizado a pie de cama por el médico u otro profesional clínico capacitado. Las guías de práctica clínica apoyan su uso para evaluar las posibles etiologías de la disnea aguda, pero el ajuste preciso en el algoritmo diagnóstico para los pacientes con sospecha clínica de embolia pulmonar requiere más exploración.[159]
Resultado
evidencia de trombo en corazón, pulmón, vena cava inferior o venas profundas; puede revelar un diagnóstico alternativo
radiografía de tórax
Prueba
Una radiografía de tórax normal no confirma ni elimina la embolia pulmonar (EP) como diagnóstico.[139] Sin embargo, una radiografía de tórax puede descartar otras causas de los síntomas del paciente, como un neumotórax o una neumonía.[139]
Puede mostrar signo de Fleischner/arteria pulmonar central prominente (20%); signo de Westermark/oligohemia en el área de distribución de la EP (11%); joroba de Hampton/áreas pleurales de mayor opacidad que corresponden a la distribución de la EP (27%).[129][160] Ninguno de estos hallazgos es lo suficientemente sensible ni específico como para permitir un diagnóstico definitivo.
Resultado
bandas de atelectasias, elevación del hemidiafragma, arteria pulmonar central prominente, oligohemia en el sitio de la embolia
angiografía por resonancia magnética (ARM)
Prueba
La ARM se puede utilizar para evaluar las arterias centrales y segmentarias, aunque los estudios por imágenes basados en RM rara vez se utilizan debido a las características de facilidad y rendimiento de la APTC.[139]
Existen tres técnicas diferentes: la angiografía con contraste de gadolinio (ARM-Gd), la angiografía en tiempo real (ARM-RT) y los estudios por imágenes de perfusión por RM.[161][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Este ARM-Gd muestra una embolia pulmonar de la arteria pulmonar principal (ver la flecha)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].
Se puede utilizar para evaluar las arterias central y segmentaria.[139]
El alto grado de especificidad (91% a 98%) permite un diagnóstico preciso.
La baja sensibilidad (75% a 93%) no permite descartar de manera fiable la embolia pulmonar si la prueba es negativa.[161]
El contraste de gadolinio, utilizado en estudios de ARM-Gd y de perfusión por RM, está relativamente contraindicado durante el embarazo.
Debido al coste, el tiempo de adquisición más prolongado y las características operativas, las modalidades de RM se utilizan con poca frecuencia.
Resultado
el diagnóstico se confirma mediante visualización directa del trombo en la arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo
angiografía pulmonar
Prueba
A pesar de su precisión diagnóstica, la angiografía pulmonar invasiva rara vez se usa para diagnosticar o descartar la embolia pulmonar.[3][162] Está asociada con un riesgo de morbilidad/mortalidad y la APTC (que es menos invasiva) ofrece una precisión diagnóstica comparable.[3][163]
El valor predictivo negativo puede ser de hasta un 99%.[164]
Es una prueba invasiva con una morbilidad del 3% al 6% y una mortalidad del 0.2% al 0.5%.[163][165]
Implica el uso de contraste: una contraindicación relativa en casos de embarazo e insuficiencia renal.
Resultado
diagnóstico realizado mediante visualización de un defecto de llenado completo o incompleto en la arteria pulmonar
ecocardiografía transtorácica (ETT)
Prueba
La ETT no suele estar indicada en el diagnóstico de la embolia pulmonar (EP) aguda, pero es útil para identificar la sobrecarga ventricular derecha y ayudar a clasificar la gravedad y determinar el pronóstico.[3][139] La evidencia ecocardiográfica de trombos del corazón derecho se asocia significativamente con un aumento de la mortalidad a los 30 días en pacientes diagnosticados con EP aguda.[166][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Este ARM-Gd muestra una embolia pulmonar de la arteria pulmonar principal (ver la flecha)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].Si no se dispone de una modalidad de estudios por imágenes definitiva, se puede considerar la ecocardiografía en pacientes con sospecha de EP que presentan shock o hipotensión.[3][124]
Resultado
sobrecarga cardíaca derecha, trombos cardíacos derechos
electrocardiograma (ECG)
Prueba
El ECG no puede establecer ni eliminar definitivamente el diagnóstico de EP, y los hallazgos específicos solo pueden sugerir una embolia pulmonar (EP).[118][174][175]
No obstante, se puede usar el ECG para evaluar la función ventricular derecha en pacientes con EP que no presentan shock ni hipotensión.[3][19] La disfunción ventricular derecha es predictiva de resultados adversos y permite la estratificación del riesgo en estos pacientes.[176][177][178]
Resultado
disfunción ventricular derecha; agrandamiento ventricular derecho
gasometría arterial (GSA)
Prueba
El análisis GSA tiene una utilidad diagnóstica muy limitada en caso de sospecha de embolia pulmonar (EP), ya sea por sí misma o en combinación con otras variables clínicas.[179]Se considera que la hipoxemia es un hallazgo típico en el EP agudo, pero el análisis de la gasometría arterial tiene una utilidad diagnóstica muy limitada, ya sea por sí sola o en combinación con otras variables clínicas, si se sospecha EP.[3][179]
Un PaO₂ <80 mmHg, un PaCO₂ <36 mmHg o un gradiente alveolo-arterial (A-aO₂) anormal no son factores predictivos de EP en pacientes con sospecha de EP.[179]
Resultado
la hipoxia y la hipocapnia pueden sugerirla
cribado de trombofilia
Prueba
Las indicaciones para el cribado son controvertidas.[169][170]La trombo filia hereditaria no modifica lo suficiente el riesgo pronosticado de trombosis recurrente para que afecte las decisiones del tratamiento, y un abordaje conservador para las pruebas es razonable.[19] Algunas guías de práctica clínica sugieren la realización de la prueba solo en situaciones en las que es probable que el resultado cambie una decisión clínica (como en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) no provocada o embolia pulmonar que están considerando la posibilidad de suspender los anticoagulantes).[20][61][171] Sin embargo, la presencia de una trombofilia hereditaria no aumenta significativamente el riesgo pronosticado de TEV recurrente tras una TEV provocada, y las guías de práctica clínica desaconsejan la realización de pruebas en este contexto.[3][60] Los anticuerpos antifosfolípidos pueden pronosticar un mayor riesgo de trombosis futura después de un evento inicial de TEV y pueden afectar la selección del tratamiento.[65] Es controvertido si es preferible un cribado amplio de anticuerpos antifosfolípidos o un cribado solo sobre la base de la sospecha clínica.[172][173] Las pruebas deben realizarse cuando es probable que los resultados afecten el tratamiento y en un momento en que los resultados no se vean confundidos por la trombosis aguda o la terapéutica.[169]
Si se considera un cribado de trombofilia hereditaria, se deberá retrasar hasta que hayan pasado un mínimo de 3 meses de tratamiento anticoagulante, ya que las pruebas de trombofilia se ven influidas por la presencia de trombosis aguda o de tratamiento anticoagulante.[169] Para el cribado de anticuerpos antifosfolípidos, los anticuerpos cardiolipina y beta-2 glucoproteína-I pueden realizarse sin tener en cuenta la presencia de anticoagulantes; pero la mayoría de los anticoagulantes interfieren con los ensayos del anticoagulante lúpico.[65]
Resultado
positivo en las trombofilias hereditarias; títulos elevados/resultados anormales en el síndrome antifosfolípido
ecografía
Prueba
Se recomienda la ecografía de compresión venosa bilateral para establecer la presencia de trombosis sugestiva de embolia pulmonar (EP) en pacientes embarazadas con sospecha de embolia pulmonar con síntomas en las piernas.[3][167] El diagnóstico de TVP puede ser una base suficiente para iniciar el tratamiento y permitir evitar los estudios por imágenes de tórax.[188] Sin embargo, la ecografía normal no descarta la EP.
Resultado
incapacidad para comprimir por completo el lumen de la vena con un transductor de ultrasonido
troponina
Prueba
La troponina puede utilizarse para ayudar a determinar la categoría de gravedad de la embolia pulmonar aguda, lo que influye en las decisiones de tratamiento.
Se sugiere en pacientes que tienen una categoría elevada del Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), o alteraciones del ventrículo derecho en los estudios por imágenes.[3]
Resultado
pueden estar elevados; puede ser útiles para el pronóstico
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