Criterios

Reglas de decisión clínica

Criterios para descartar embolismo pulmonar (PERC)

Las guías de práctica clínica del American College of Physicians recomiendan la aplicación del PERC para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes evaluados inicialmente como con una baja sospecha clínica de EP.[3][127]​​ Un metanálisis de los estudios que evaluaron la exactitud del PERC para descartar la EP informó una sensibilidad del 97%.[131]

En pacientes que cumplen todos los criterios (edad <50 años; frecuencia cardíaca inicial <100 lpm; saturación de oxígeno inicial >94% con aire ambiente; sin inflamación unilateral de la pierna; sin hemoptisis; sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas; sin antecedentes de tromboembolia venosa; sin uso de estrógenos), se considera que el riesgo de EP es inferior al riesgo de las pruebas, y no se indica la realización de más pruebas.[3][127]

Los pacientes hemodinámicamente estables que no cumplen todos los criterios del PERC, o con alta sospecha clínica de EP, requieren una evaluación adicional utilizando los criterios de Wells originales (modificados), los criterios de Wells simplificados (modificados), la puntuación de Ginebra original (revisada), la puntuación de Ginebra simplificada (revisada) o los criterios YEARS.[3][128][129][130]

Criterios de Wells, puntuación de Ginebra, criterios YEARS

Los pacientes con sospecha de EP se pueden clasificar en distintas categorías de probabilidad clínica (antes de la prueba) que corresponden a la prevalencia confirmada de EP, utilizando los criterios originales de Wells (modificados), los criterios simplificados de Wells (modificados), la puntuación original de Ginebra (revisada) o la puntuación simplificada de Ginebra (revisada).[3]​​[128][129]​ Cada una de estas herramientas de decisión clínica asigna un valor (un único punto o puntos) a una serie de características de exploración física e histórico, cuya suma determina si la EP es probable o improbable.  Los criterios YEARS utilizan un subconjunto de los criterios de Wells para crear dos niveles de probabilidad previa a la prueba, y utilizar un umbral de dímero D ajustado para identificar a los pacientes en los que la EP se puede descartar de forma segura sin necesidad de realizar estudios por imágenes.[130]

[ Puntuación Pulmonary Embolism Wells Score Opens in new window ]

[ Escala de Ginebra revisada para la estimación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar en adultos Opens in new window ]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criterios de Wells originales y simplificados (modificados)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1aedc2ca

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Puntuación de Ginebra original y simplificada (revisada)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5062627a

Cuando se validó cada herramienta de decisión clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisada y Ginebra revisada simplificada; todas con pruebas de dímero D si la EP era poco probable) en un conjunto de datos de atención primaria, la sensibilidad osciló entre el 88% (Ginebra revisada simplificada) y el 96% (Ginebra simplificada) y la especificidad entre el 48% (Ginebra revisada) y el 53% (Ginebra revisada simplificada).[132]​ Las versiones simplificadas de los criterios de Wells modificados o de la puntuación de Ginebra revisada pueden ser preferibles en la práctica clínica debido a su facilidad de uso.[133]​ Ambas versiones simplificadas han sido validadas; ninguna ha demostrado ser superior a la otra.[3][132]​ Sin embargo, la puntuación de Ginebra se basa enteramente en elementos clínicos objetivos y puede ser más reproducible (los criterios de Wells [originales y simplificados] incluyen el elemento clínico subjetivo 'diagnóstico alternativo menos probable que la EP').[134]

Los criterios de Wells y la puntuación de Ginebra revisada categorizan a los pacientes de forma dicotómica (PE improbable o PE probable). Sin embargo, las iteraciones anteriores de cada herramienta atribuían probabilidades clínicas bajas, intermedias o altas de EP. Si se utiliza la clasificación en dos niveles, la EP se confirma en el 50% de los pacientes en la categoría de probabilidad de EP, en comparación con el 12% en la categoría de improbabilidad de EP. Si se emplea la clasificación en tres niveles, la proporción de pacientes con EP confirmada será de alrededor del 10% en la categoría de probabilidad baja, del 30% en la categoría de probabilidad intermedia y del 65% en la categoría de probabilidad alta.[135]​

El criterio YEARS ajusta el umbral del dímero D para descartar la PE en función del número de criterios presentes; los criterios son: signos clínicos de trombosis venosa profunda; hemoptisis; y si la EP es el diagnóstico más probable.​[130]​ Los criterios YEARS evitan la obtención de estudios por imágenes en el porcentaje más alto de pacientes y, por lo tanto, pueden derivar en una menor necesidad de angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC), pero mantienen los elementos subjetivos de los criterios de Wells.[130]​ Los criterios YEARS se han evaluado en pacientes embarazadas con sospecha de EP.[136]

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