Abordaje

El tratamiento de la embolia pulmonar (EP) se basa en un enfoque diagnóstico algorítmico. Los antecedentes y la exploración física son relativamente insensibles e inespecíficos, por lo que se deben combinar con otras pruebas diagnósticas en el proceso de toma de decisiones clínicas.

Antecedentes

La anamnesis puede variar mucho entre individuos. Muchos reportarán un inicio agudo de molestias en el pecho o disnea, pero la EP puede presentarse con síntomas más inusuales, o incluso ser asintomática.[117]

Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son dolor torácico pleurítico y disnea.[117][118]​​​ Con frecuencia se informa una sensación de ansiedad.[4][119]​​​ La hemoptisis y el síncope son menos frecuentes; este último sugiere una mayor carga de coágulos, una disfunción ventricular derecha más importante y un peor pronóstico.[3]​[117][118]

Deben determinarse los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).

Signos y exploración física

Los signos de la EP incluyen taquicardia, taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, fiebre (generalmente de bajo grado) y, en casos más graves, hipotensión y signos de hipoperfusión (shock).

La exploración física a menudo es inespecífica.[117] En casos graves, pueden presentarse hallazgos de sobrecarga ventricular derecha, como pulsación venosa yugular elevada, pérdida de palpabilidad del vértice ventricular izquierdo (debido al desplazamiento posterior del ventrículo izquierdo por agrandamiento del ventrículo derecho) y un tercer ruido cardíaco del lado derecho.

La EP que ha progresado durante un período de tiempo puede presentarse con hallazgos físicos de hipertensión pulmonar, como un tirón ventricular derecho, un soplo holosistólico de regurgitación tricuspídea, un componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardíaco, un aumento de la presión venosa yugular y edema con fóvea en las extremidades.[120][121][122]​​ Dado que la EP se origina con mayor frecuencia en las trombosis venosas profundas (TVP) de las extremidades inferiores, puede haber hallazgos físicos de esta afección.

Pacientes con sospecha de EP con shock o hipotensión

El shock (hipoperfusión de órganos dianas y una PA sistólica <90 mmHg o necesidad de vasopresores para mantener la PA sistólica >90 mmHg) o la hipotensión (PA sistólica <90 mmHg o disminución >40mmHg respecto al valor inicial conocido durante al menos 15 minutos) se producen en una minoría de casos, pero son pronóstico de un alto riesgo de mortalidad.[3]

Más del 95% de los pacientes que presentan EP aguda son hemodinámicamente estables.[123]

Lo idóneo es confirmar la EP mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) antes de que se administre el tratamiento trombolítico.[3]​​[124] Sin embargo, una gammagrafía pulmonar de V/P negativa descarta efectivamente la EP y es un procedimiento ahorrador de radiación y medio; pero la adquisición de imágenes lleva mucho más tiempo que la APTC.[3]​ Si el paciente corre el riesgo de sufrir un paro cardíaco inminente, se puede iniciar el tratamiento únicamente basándose en razones clínicas.[125][126]

Pacientes con sospecha de EP sin shock o hipotensión

Cuando la anamnesis y la exploración física no logran descartar la EP, la probabilidad de EP antes de la prueba debe determinarse mediante el juicio clínico. Cuando la evaluación clínica inicial sugiere una baja sospecha clínica de EP, se recomienda la aplicación de los Criterios de Descarte de Embolia Pulmonar (PERC) para descartar la EP en estos pacientes.[3][127]​​​​​ Los pacientes con una alta sospecha clínica de EP requieren una evaluación adicional utilizando los criterios de Well originales (modificados), los criterios de Wells simplificados (modificados), la puntuación de Ginebra original (revisada), la puntuación de Ginebra simplificada (revisada) o los criterios YEARS. Para obtener más información al respecto, consulte a continuación.[3][128][129][130]​​​ Si existe una alta probabilidad de EP pero las pruebas diagnósticas no se pueden realizar con prontitud, se debe proporcionar anticoagulación empírica a la dosis inicial, si no está contraindicada, mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas.[3]

Algoritmo diagnóstico para la EP

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumen: trayecto diagnóstico de la embolia pulmonarCreado por BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@33cdab9a

Evaluar la probabilidad clínica de EP

La probabilidad clínica, evaluada por el juicio clínico y una regla de predicción validada, es la base de todas las estrategias diagnósticas para la EP.[3]​ La sospecha de EP a menudo se puede descartar sin una prueba de imagen, evitando el gasto y los riesgos de la radiación y el contraste de los estudios por imágenes. Por lo tanto, el primer paso para hacer el diagnóstico de EP es establecer la probabilidad de que haya una EP utilizando un modelo de evaluación de riesgos. Utilizando un enfoque algorítmico, más del 40% de los pacientes con sospecha de EP pueden descartar el diagnóstico de forma segura sin necesidad de estudios por imágenes.[127]

Las guías de práctica clínica del American College of Physicians recomiendan la aplicación del PERC para descartar la EP en pacientes donde la evaluación clínica inicial sugiere una baja sospecha clínica de EP.[3][127]​​​ Un metanálisis de los estudios que evaluaron la exactitud del PERC para descartar la EP informó una sensibilidad del 97%.[131]

En pacientes que cumplen todos los criterios del PERC (edad <50 años; frecuencia cardíaca inicial <100 lpm; saturación de oxígeno inicial >94% con aire ambiente; sin inflamación unilateral de la pierna; sin hemoptisis; sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas; sin antecedentes de TEV; sin uso de estrógenos), se considera que el riesgo de EP es inferior al riesgo de las pruebas, y no se indica la realización de más pruebas.[3][127]

Los pacientes hemodinámicamente estables que no cumplen todos los criterios del PERC, o los pacientes con alta sospecha clínica de EP en la evaluación inicial, requieren una evaluación utilizando los criterios de Wells originales (modificados), los criterios de Wells simplificados (modificados), la puntuación de Ginebra original (revisada), la puntuación de Ginebra simplificada (revisada) o los criterios YEARS.[3][128][129][130]

Cada una de estas herramientas de decisión clínica asigna un valor (un único punto o puntos) a una serie de características de examen físico e histórico, cuya suma determina si la EP es probable o improbable. Los criterios YEARS utilizan un subconjunto de los criterios de Wells para crear dos niveles de probabilidad previa a la prueba, y un umbral de dímero D ajustado para identificar a los pacientes en los que la EP se puede descartar de forma segura sin necesidad de realizar estudios por imágenes.[130]

Si estos sistemas de puntuación sugieren que la EP es poco probable, se recomienda la medición del dímero D para evaluar la necesidad de obtener estudios por imágenes.[3][127]​​ Véase el apartado Criterios.​​​ Los pacientes en los que los criterios de Wells/Ginebra o YEARS sugieren que la EP es probable, o con un dímero D anormal, deben proceder inmediatamente a la exploración pulmonar por imágenes (APTC; o ventilación y perfusión [V/P] pulmonar si la APTC está contraindicada), al igual que cualquier paciente con sospecha de EP con shock o hipotensión.[127]​ En estos pacientes, la anticoagulación debe iniciarse mientras se esperan los resultados de los estudios por imágenes.[19][20]​​​​​ [ Puntuación Pulmonary Embolism Wells Score Opens in new window ] [ Escala de Ginebra revisada para la estimación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar en adultos Opens in new window ] [ Algoritmo YEARS para la embolia pulmonar (EP) Opens in new window ] ​​​​​

Cuando se validó cada herramienta de decisión clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisada y Ginebra revisada simplificada; todas con pruebas de dímero D si la EP era poco probable) en un conjunto de datos de atención primaria, la sensibilidad osciló entre el 88% (Ginebra revisada simplificada) y el 96% (Ginebra simplificada) y la especificidad entre el 48% (Ginebra revisada) y el 53% (Ginebra revisada simplificada).[132]​ Las versiones simplificadas de los criterios de Wells modificados o de la puntuación de Ginebra revisada pueden ser preferibles en la práctica clínica debido a su facilidad de uso.[133]​ Ambas versiones simplificadas han sido validadas; ninguna ha demostrado ser superior a la otra.[3][132]​​​ Sin embargo, la puntuación de Ginebra se basa enteramente en elementos clínicos objetivos y puede ser más reproducible (los criterios de Wells [originales y simplificados] incluyen el elemento clínico subjetivo 'diagnóstico alternativo menos probable que la EP').[134]

Los criterios de Wells y la puntuación de Ginebra revisada categorizan a los pacientes de forma dicotómica (PE improbable o PE probable). Sin embargo, las iteraciones anteriores de cada herramienta atribuían probabilidades clínicas bajas, intermedias o altas de EP. Si se utiliza la clasificación en dos niveles, la EP se confirma en el 50% de los pacientes en la categoría de probabilidad de EP, en comparación con el 12% en la categoría de improbabilidad de EP. Si se emplea la clasificación en tres niveles, la proporción de pacientes con EP confirmada será de alrededor del 10% en la categoría de probabilidad baja, del 30% en la categoría de probabilidad intermedia y del 65% en la categoría de probabilidad alta.[135]​

El criterio YEARS ajusta el umbral del dímero D para descartar la EP en función del número de criterios presentes. Los criterios son: signos clínicos de TVP; hemoptisis; y si la EP es el diagnóstico más probable.[130]​ Los criterios YEARS evitan la obtención de estudios por imágenes en el porcentaje más alto de pacientes y, por lo tanto, pueden resultar en una menor necesidad de APTC, pero mantienen los elementos subjetivos de los criterios de Wells.[130]​ Los criterios YEARS se han evaluado en pacientes embarazadas con sospecha de EP.[136]

Confirmación de EP

La confirmación del diagnóstico requiere la documentación de un coágulo de sangre en una arteria pulmonar mediante un estudio por imágenes, como la APTC de múltiples detectores o la gammagrafía pulmonar de V/P (con ahorro de radiación).[3]​ La confirmación de EP con una prueba definitiva es esencial porque el tratamiento está relacionado con un riesgo significativo de sangrado.

No solicite estudios por imágenes de forma rutinaria para pacientes con sospecha de EP sin una probabilidad intermedia o alta de EP previa a la prueba o con un dímero D negativo.​[137][138]​​[139]

Nivel cuantitativo de dímero D

El dímero D es un producto de descomposición de la fibrina reticulada; por lo tanto, si hay un TEV agudo, es probable que el nivel de dímero D esté elevado. Por lo tanto, una prueba cuantitativa o de dímero D de alta sensibilidad es una prueba útil para descartar la presencia de un TEV agudo. Sin embargo, un nivel elevado de dímero D es inespecífico y con frecuencia es anormal en pacientes de edad avanzada, enfermos agudos, enfermedad hepática subyacente, infección o embarazadas. Hay muchas pruebas disponibles para el dímero D, pero las mejores son las pruebas de ensayo de inmunoadsorción enzimática altamente sensibles. Cada una de las múltiples pruebas que están disponibles en el mercado tiene su propio valor límite normal. El dímero D se puede informar en diferentes unidades, por lo que se debe anotar el valor límite específico para la prueba que se está utilizando.[140][141]

La prueba del dímero D está indicada en pacientes hemodinámicamente estables que cumplieron con todos los criterios de los criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC) y en los que la embolia pulmonar se ha evaluado como improbable utilizando una herramienta de decisión clínica validada (criterios de Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisado, Ginebra revisado simplificado o YEARS).[3][127]

Los médicos no deben obtener un nivel del dímero D en pacientes con una alta sospecha clínica de EP; está indicado el diagnóstico inmediato mediante estudios por imágenes.[127]

La prueba de dímero D es altamente sensible (>95%) pero inespecífica.

Un nivel de dímero D en plasma por debajo del umbral descarta de forma segura la EP en pacientes con una baja probabilidad de EP previa a la prueba (intermedia o baja), y no se precisa realizar más pruebas.[3][124]​ El riesgo de EP en un plazo de 3 meses es <1% en estos pacientes.[142][143]

El dímero D puede ajustarse a la edad (lo normal es <edad × 10 microgramos/l en pacientes de edad ≥50 años) o a la probabilidad de enfermedad antes de la prueba (punto de corte de 1000 nanogramos/mL en pacientes de baja probabilidad, o 500 nanogramos/mL en pacientes de probabilidad intermedia) para aumentar la especificidad y, por tanto, el porcentaje de pacientes que pueden evitar un estudio de imagen.[3][144][145]​ En pacientes con cáncer, el uso de un valor de corte ajustado a la edad para el dímero D duplicó la proporción de pacientes en los que la EP podía ser descartada por la regla de decisión clínica y el dímero D, sin estudios por imágenes.[146]​ En pacientes embarazadas con sospecha de EP, se ha estudiado el algoritmo YEARS con umbrales de dímero D adaptados al riesgo.[136]

Los pacientes con un nivel anormal de dímero D deben someterse a APTC con detectores múltiples (o a una gammagrafía pulmonar V/Q si la APTC está contraindicada) para confirmar o descartar un diagnóstico de EP.[3][124][127]

Estudios por imágenes iniciales: APTC y gammagrafía de V/P

La APTC tiene la mejor precisión diagnóstica de todos los métodos avanzados de estudios por imágenes no invasivos; la APTC confirma el diagnóstico mediante la visualización directa del trombo en una arteria pulmonar, donde aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo.[139][147]​​​​​​ El cociente de probabilidad para descartar una EP con un defecto de llenado en las ramas segmentarias o subsegmentarias es de 24.1 (rango de 12.4 a 46.7), mientras que la probabilidad para descartarla es de 0.11 (rango de 0.06 a 0.19).[147]​​ La especificidad es del 96%.[148]​ La incidencia a tres meses de eventos tromboembólicos venosos tras una tomografía computada (CT) negativa es <2%.[147][149]

La exploración por TC está contraindicada en aproximadamente el 25% de los pacientes debido a la alergia al contraste o a la insuficiencia renal.[148]​ En las mujeres embarazadas, la exposición a la radiación a través de las exploraciones por TC es a una dosis mucho más baja que la exposición asociada con el daño fetal y, si es necesario, no debe suspenderse la APTC.[150]

La APTC debe usarse con discreción en adolescentes y adultos jóvenes, y se deben emplear estrategias alternativas de estudios por imágenes cuando sea posible.[151][152]​​​ Si se utiliza, la exposición a las radiaciones ionizantes debe monitorizarse y minimizarse con cuidado.[153][Figure caption and citation for the preceding image starts]: La exploración mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)con contraste muestra émbolos en la arteria pulmonar derecha subsegmentaria (ver las flechas)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@47dc8682

La gammagrafía de V/P pulmonar, preferiblemente con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, que puede reducir el número de gammagrafías no concluyentes), es una alternativa a la APTC.[139][154]​​​​ Un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de EP aguda informó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88% para la gammagrafía de V/P SPECT.[155]​ En un estudio retrospectivo de 2328 pacientes con sospecha clínica de EP, 601 de 608 pacientes con un diagnóstico final de EP tenían una gammagrafía de V/P SPECT positiva (99% de sensibilidad), y 1153 pacientes sin diagnóstico final de EP tuvieron una gammagrafía de V/P SPECT negativa (98% de especificidad).[156]​ Una gammagrafía de V/P negativa descarta efectivamente la EP. La gammagrafía de V/P es un procedimiento que minimiza el uso de medios y la exposición a la radiación y puede ser indicado para pacientes con contraindicaciones o contraindicaciones relativas a la TC (p. ej., alergia al contraste, insuficiencia renal de moderada a grave, embarazo, pacientes jóvenes).[3] Considere la posibilidad de realizar una gammagrafía de V/P pulmonar en lugar de una APTC para diagnosticar la EP en mujeres jóvenes con una radiografía de tórax normal para reducir la dosis total de radiación en la mama.[3][157]​​​​ Los métodos incluyen V/P plana, TC de emisión de fotón único (SPECT) y SPECT con tomografía computarizada de baja dosis concomitante (Q-SPECT-CT). Los métodos basados en SPECT tienen menos resultados indeterminados.[158]

Otros estudios por imágenes

Ecografía en el punto de atención (POCUS)

POCUS es un estudio por imágenes rápido realizado a pie de cama por el médico u otro profesional clínico capacitado. Las guías de práctica clínica apoyan su uso para evaluar las posibles etiologías de la disnea aguda, pero el ajuste preciso en el algoritmo diagnóstico para los pacientes con sospecha clínica de EP requiere más exploración.[159]

Radiografía de tórax

Una radiografía de tórax normal no elimina la EP como diagnóstico.[139] Sin embargo, una radiografía de tórax puede descartar otras causas de los síntomas del paciente, como un neumotórax o una neumonía.[139]​ Los hallazgos radiológicos de tórax asociados con la EP incluyen el signo de Fleischner/arteria pulmonar central prominente (20%); signo de Westermark/oligohemia en el área de distribución de la EP (11%); joroba de Hampton/áreas pleurales de mayor opacidad que corresponden a la distribución de la EP (27%).[129][160]​​​ Ninguno de estos hallazgos es lo suficientemente sensible o específico como para permitir un diagnóstico definitivo.

Angiografía por resonancia magnética (ARM)

La ARM se puede utilizar para evaluar las arterias centrales y segmentarias, los estudios por imágenes basados en resonancia magnética (RM) rara vez se utilizan debido a las características de facilidad y rendimiento de la APTC.[139] Existen tres técnicas diferentes: la angiografía con contraste de gadolinio (ARM-Gd), la angiografía en tiempo real (ARM-RT) y los estudios por imágenes de perfusión por RM.[161]​ La ARM se puede utilizar para evaluar las arterias central y segmentaria.[139]​ La prueba tiene una alta especificidad (91% a 98%) pero baja sensibilidad (75% a 93%), por lo que no puede descartar de manera confiable la EP con una prueba negativa.[161]​ El contraste de gadolinio (Gd), utilizado en estudios de ARM-Gd y de perfusión por RM, está relativamente contraindicado durante el embarazo. Debido al coste, el tiempo de adquisición más prolongado y las características operativas, las modalidades de RM se utilizan con poca frecuencia.

angiografía pulmonar

A pesar de su precisión diagnóstica, la angiografía pulmonar invasiva rara vez se usa para diagnosticar o descartar la EP.[3][162]​​​Está asociada con un riesgo de morbilidad/mortalidad y la APTC (que es menos invasiva) ofrece una precisión diagnóstica comparable.[3][163]​​​ El valor predictivo negativo puede ser tan alto como el 99%, sin embargo, esta es una prueba invasiva con una morbilidad del 3% al 6% y una mortalidad del 0.2% al 0.5%.[163][164][165]​​​ Implica el uso de contraste; una contraindicación relativa en casos de embarazo e insuficiencia renal.

ecocardiografía transtorácica (ETT)

La ETT no suele estar indicada en el diagnóstico de la EP aguda, pero es útil para identificar la sobrecarga ventricular derecha y ayudar a clasificar la gravedad y determinar el pronóstico.[3][139]​​ La evidencia ecocardiográfica de trombos del corazón derecho se asocia significativamente con un aumento de la mortalidad a los 30 días en pacientes diagnosticados con EP aguda.[166][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Este ARM-Gd muestra una embolia pulmonar de la arteria pulmonar principal (ver la flecha)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7b7844d5​​​​Si no se dispone de una modalidad de estudios por imágenes definitiva, se puede considerar la ecocardiografía en pacientes con sospecha de EP que presentan shock o hipotensión.[3][124]

Ultrasonido

Se recomienda la ecografía de compresión venosa bilateral para establecer la presencia de trombosis sugestiva de EP en pacientes embarazadas con sospecha de EP (consulte la sección sobre poblaciones especiales de pacientes a continuación).​[3][167]

Análisis clínicos

Los análisis clínicos iniciales, incluidos tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y relación normalizada internacional (INR), son importantes para ayudar a tomar decisiones acerca de la seguridad y el tipo de anticoagulación inicial que se seleccione. Los valores prolongados, especialmente el TTPa, en ausencia de exposición a un anticoagulante, pueden sugerir un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Los paneles de función renal y hepática también ayudan a determinar la elección adecuada del tratamiento anticoagulante, ya que los distintos agentes conllevan precauciones o están contraindicados en caso de disfunción renal o hepática.[168]​​ Un hemograma completo puede detectar alteraciones hematológicas. El tratamiento con heparina puede asociarse a una trombocitopenia inducida por heparina; el recuento de plaquetas debe medirse al inicio y regularmente durante el tratamiento con heparina. Un recuento elevado de plaquetas puede sugerir una trombocitosis esencial o un trastorno mieloproliferativo, que puede representar un estado de hipercoagulabilidad secundario.

La troponina puede utilizarse para ayudar a determinar la categoría de gravedad de la EP aguda, lo que influye en las decisiones de tratamiento. Se sugiere en pacientes que tienen una categoría elevada del Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), o alteraciones del ventrículo derecho en los estudios por imágenes.[3]

Cribado de trombofilia

La trombofilia se refiere comúnmente a cinco afecciones hereditarias (Factor V Leiden, gen de la protrombina 20210A, deficiencias de antitrombina, deficiencia de proteína C y de proteína S) y al síndrome antifosfolípido (una afección adquirida). Sin embargo, muchas variantes genéticas y enfermedades adquiridas modifican el riesgo de trombosis.[169]

Las indicaciones para el cribado son controvertidas. Las indicaciones para el cribado son controvertidas.[169][170]​La trombo filia hereditaria no modifica lo suficiente el riesgo pronosticado de trombosis recurrente para que afecte las decisiones del tratamiento, y un abordaje conservador para las pruebas es razonable.[19] Algunas guías de práctica clínica sugieren la realización de la prueba solo en situaciones en las que el resultado pueda cambiar una decisión clínica (como en los pacientes con una TVP o EP no provocada que están considerando dejar de tomar anticoagulantes).[20][61]​​​[171]​ Sin embargo, la presencia de una trombofilia hereditaria no aumenta significativamente el riesgo pronosticado de TEV recurrente tras una TEV provocada, y las guías de práctica clínica desaconsejan la realización de pruebas en este contexto.[3][60]

Síndrome antifosfolípido

Los anticuerpos antifosfolípidos pueden pronosticar un mayor riesgo de trombosis futura después de un evento inicial de TEV y pueden afectar la selección del tratamiento.[65] Existe controversia con respecto a si se debe preferir un cribado amplio de anticuerpos antifosfolípidos o un cribado solo sobre la base de la sospecha clínica.[172][173]​​​​ Algunas guías de práctica clínica sugieren la realización de pruebas solo en situaciones en las que el resultado pueda cambiar una decisión clínica (como en pacientes con TVP o EP no provocada que estén considerando dejar de tomar anticoagulantes, aunque estas guías de práctica clínica recomiendan buscar el consejo de un especialista, ya que estas pruebas pueden verse afectadas por los anticoagulantes y la trombosis aguda).[20][169]

Para el cribado de anticuerpos antifosfolípidos, los anticuerpos cardiolipina y beta-2 glucoproteína-I pueden realizarse sin tener en cuenta la presencia de anticoagulantes; pero la mayoría de los anticoagulantes interfieren con los ensayos del anticoagulante lúpico.[65]

Otras pruebas diagnósticas

electrocardiograma (ECG)

El ECG no puede establecer ni eliminar definitivamente el diagnóstico de EP, y los hallazgos específicos sólo pueden sugerir una EP.[118][174][175]​​ No obstante, se pueden usar los ECG para evaluar la función ventricular derecha en pacientes con EP que no presentan shock ni hipotensión.[3][19]​​​​​​ La disfunción ventricular derecha es predictiva de resultados adversos y permite la estratificación del riesgo en estos pacientes.[176][177][178]

Gasometría arterial (GSA)

El análisis GSA tiene una utilidad diagnóstica muy limitada en caso de sospecha de EP, ya sea por sí misma o en combinación con otras variables clínicas.[179]Se considera que la hipoxemia es un hallazgo típico en el EP agudo, pero el análisis de la gasometría arterial tiene una utilidad diagnóstica muy limitada, ya sea por sí sola o en combinación con otras variables clínicas, si se sospecha EP.[3][179]

Un PaO₂ <80 mmHg, un PaCO₂ <36 mmHg o un gradiente alveolo-arterial (A-aO₂) anormal no son factores predictivos de EP en pacientes con sospecha de EP.[179]​ En los pacientes con sospecha de EP aguda con resultados normales de la GSA, no se pudo descartar la EP en el 38% de los que no presentaban enfermedad cardiopulmonar y en el 14% con enfermedad cardiopulmonar preexistente, respectivamente.[180]

Pruebas para enfermedades subyacentes

Un cáncer oculto está presente en aproximadamente 3 a 5% de los pacientes con una TVP no provocada.[181]​ Sin embargo, las pruebas diagnósticas extensas (más allá de los análisis clínicos de rutina y las pruebas de cribado de rutina adecuados para la edad) para el cáncer en pacientes con una primera TVP no provocada no están indicadas de manera rutinaria, porque no se ha demostrado de manera convincente que mejoren el pronóstico o la mortalidad.[182][183][184][185]​​ Se deben buscar signos o síntomas que sugieran una posible neoplasia maligna, si están presentes.

Poblaciones de pacientes especiales

Embarazo

Los síntomas y signos de TEV pueden ser menos específicos en mujeres embarazadas que cuando no hay embarazo.[124]

Los niveles de dímero D aumentan durante el embarazo normal, lo que complica su uso como prueba para descartar la sospecha de EP.[3] Sin embargo, la creciente evidencia apoya el uso de algoritmos de probabilidad previos a la prueba adaptados a pacientes embarazadas con dímero D.[136][186]​​ Las guías de práctica clínica apoyan el uso de algoritmos de varios pasos en comparación con los estudios por imágenes universales en pacientes embarazadas con sospecha de EP.[3]

Cuando un algoritmo indica que los estudios por imágenes están indicados en una paciente embarazada con sospecha de una EP, se debe minimizar la exposición a los estudios por imágenes asociados a la radiación. Se recomienda la ecografía de compresión venosa bilateral para establecer la presencia de trombosis sugestiva de EP en pacientes embarazadas con sospecha de EP, ya que la identificación de TVP puede impulsar la instauración de tratamiento sin necesidad de confirmar la EP. Sin embargo, la ecografía normal no descarta la EP.[3][167]​​​ La radiografía de tórax es el primer procedimiento asociado a radiación en caso de sospecha de EP.[167] Si la radiografía de tórax es normal, la guía de práctica clínica consensuada de la American Thoracic Society recomienda usar escintigrafía pulmonar (con gammagrafía de V/P).[167]

Las mujeres embarazadas con una gammagrafía de V/P no diagnóstica para las que se considera adecuado seguir haciendo pruebas diagnósticas, pueden someterse a una APTC.[167] Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sugieren la realización de una APTC en pacientes con radiografía de tórax anormal y una gammagrafía V/Q o una APTC si la radiografía de tórax es normal.[3] Cuando la gammagrafía de pulmón está indicada en una mujer embarazada, la dosis administrada de radiofármaco debe dividirse por un factor de 2; se deben usar mayores tiempos de adquisición para conseguir imágenes adecuadas.[154]

Adolescentes y adultos jóvenes

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) se debe usar con prudencia, especialmente si se puede descartar la EP mediante otros métodos no invasivos con menos exposición a la radiación.[151][152]​​​ Si se utiliza, la exposición a las radiaciones ionizantes debe monitorizarse y minimizarse con cuidado.[153]

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