Prevención primaria
Las pruebas demuestran que la incidencia de la tromboembolia venosa (TEV) puede reducirse en las poblaciones con enfermedades médicas, quirúrgicas y traumáticas no quirúrgicas.
Estratificación del riesgo
Se han propuesto modelos de evaluación del riesgo (MER) para estratificar el riesgo de TEV en los pacientes y orientar las estrategias profilácticas.[87][90][91] Dichos modelos incluyen modelo de evaluación de riesgos de Caprini, la Puntuación de Riesgo de Ginebra, IMPROVE-RAM, IMPROVED (que incluía el dímero D), el Modelo de Kucher y la Puntuación de Predicción de Padua.[92][93]
Profilaxis
Se recomienda la movilización temprana de todos los pacientes cuando sea posible. La profilaxis farmacológica debe administrarse a todos los pacientes hospitalizados con un riesgo elevado de TEV, un riesgo bajo de hemorragia y sin contraindicaciones. Se debe administrar una profilaxis mecánica (generalmente con dispositivos de compresión neumática intermitente) a pacientes en riesgo de trombosis venosa profunda, pero con un alto riesgo de sangrado o contraindicación de la profilaxis farmacológica. Es importante revaluar a estos pacientes con frecuencia y comenzar la profilaxis farmacológica si el riesgo de sangrado o la contraindicación remite, o si el riesgo de TEV aumenta (p. ej., la colocación de un catéter venoso central mientras está hospitalizado). Estudios recientes han encontrado que la prevención primaria mejora con un enfoque multifacético que incluye alertas informáticas.[94]
Los pacientes de muy alto riesgo deben recibir profilaxis farmacológica y mecánica si el riesgo de sangrado es bajo.[87][90][95][96] Las tasas de TEV asociadas a hospitales son una medida de calidad hospitalaria reportada públicamente en los EE. UU.
Profilaxis farmacológica
Las opciones de profilaxis farmacológica para las poblaciones con problemas médicos y quirúrgicos incluyen heparina no fraccionada a dosis bajas, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux. El apixabán, el rivaroxabán, el dabigatrán, la aspirina y la warfarina están aprobados para la profilaxis del TEV en pacientes sometidos a procedimientos de reemplazo articular, junto con HBPM y fondaparinux.[95][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107]
Se debe buscar el consejo de un especialista si una paciente tiene un alto riesgo de TEV durante el embarazo o el período posnatal; existe incertidumbre en la evidencia actual acerca de los riesgos y beneficios de la profilaxis farmacológica para estos pacientes.[108]
Profilaxis farmacológica de larga duración
La profilaxis farmacológica de larga duración (es decir, la profilaxis continuada después del alta hospitalaria) puede ser adecuada en grupos específicos de pacientes.
Se sugiere que los pacientes que se someten a una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla o fractura de cadera continúen con la profilaxis hasta 10-35 días después de la cirugía.
A los pacientes sometidos a cirugías abdominales-pélvicas por una neoplasia maligna se les recomienda un régimen de 28 días de HBPM de forma profiláctica.[90]
Cinco ensayos aleatorizados con más de 40,000 pacientes han examinado la profilaxis de duración prolongada después de la hospitalización por enfermedad médica.[36][37][38][109][110] Los regímenes incluyeron HBPM o anticoagulantes orales directos a dosis profilácticas durante 4-6 semanas después del alta. Un análisis agrupado encontró que la profilaxis de duración prolongada después de la hospitalización por enfermedad médica redujo el TEV sintomático o la muerte relacionada con el TEV en comparación con el tratamiento estándar (0.8 vs. 1.2%, P=0.002), pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor o mortal (0.6% vs. 0.3%, P <0.001).[111] Debido al margen muy estrecho de riesgos y beneficios, se necesitan más investigaciones para seleccionar adecuadamente a los pacientes médicos para la profilaxis prolongada después del alta hospitalaria.[110][112][113]
En pacientes ambulatorios seleccionados que reciben tratamiento para el cáncer, la evidencia emergente indica que la profilaxis oral con inhibidores de Xa conlleva un equilibrio favorable entre riesgos y beneficios para reducir el riesgo de TEV asociado al cáncer en comparación con el sangrado grave asociado.[114]
Viajes de larga distancia
No se recomienda el uso rutinario de profilaxis farmacológica en pacientes que viajan largas distancias, pero puede considerarse según cada caso.[85] Las medias de compresión elásticas pueden reducir el riesgo de TEV en pacientes con factores de riesgo.[87][115]
Prevención secundaria
El principal medio de prevención secundaria es la prescripción prolongada (p. ej., sin fecha de interrupción programada) de un anticoagulante. Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los siguientes pacientes reciban anticoagulación en fase prolongada:[19]
Aquellos con embolia pulmonar (EP) que se diagnostican en ausencia de provocación transitoria (EP no provocada o provocada por un factor de riesgo persistente). A estos pacientes se les debe administrar un anticoagulante oral directo (ACOD).
Las personas con PE diagnosticada en ausencia de factor de riesgo transitorio (PE no provocada o PE provocada por un factor de riesgo persistente) que no pueden recibir un DOAC. A estos pacientes se les debe administrar un antagonista de la vitamina K (generalmente warfarina).
No se recomienda la anticoagulación en fase prolongada en pacientes con EP que han sido diagnosticados en el contexto de un factor de riesgo mayor o menor transitorio.[19]
Las guías de práctica clínica del ACCP recomiendan el uso de dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán para los pacientes que reciben apixabán o rivaroxabán; la elección de un fármaco y una dosis concretos debe considerar el índice de masa corporal del paciente, la función renal y el cumplimiento del régimen de dosificación.[19] La decisión de iniciar o continuar el tratamiento prolongado debe basarse en la preferencia del paciente y en el riesgo pronosticado de tromboembolia venosa (TEV) recurrente o hemorragia.[19]
El uso continuado de la anticoagulación en fase prolongada debe reevaluarse al menos anualmente y en cualquier momento en que se produzca un cambio significativo en el estado de salud del paciente.[19]
La evidencia para continuar la terapia extendida más allá de los 4 años es incierta. El ACCP recomienda la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente. Se debe evaluar a los pacientes periódicamente en cuanto al riesgo de sangrado, la carga del tratamiento y cualquier cambio de valores y preferencias.[19]
Si la decisión es suspender la anticoagulación en fase prolongada en pacientes con una EP no provocada, las guías de práctica clínica del ACCP recomiendan ácido acetilsalicílico (a menos que esté contraindicado) para prevenir el TEV recurrente.[19] Los beneficios del uso de ácido acetilsalicílico deben equilibrarse con el riesgo de sangrado e inconveniencia de uso. La prevención secundaria también puede abarcar intervenciones realizadas de forma episódica, en momentos en que el riesgo de trombosis es elevado. Dichas intervenciones incluyen asegurar la profilaxis en el momento de las hospitalizaciones y cirugías, medidas profilácticas durante el embarazo y el período posparto, y posiblemente intervenciones profilácticas durante los viajes de larga distancia. Por último, el mantenimiento de un peso saludable, el ejercicio regular, evitar los estrógenos y el tabaquismo, y posiblemente el uso de estatinas (cuando esté indicado para la hiperlipidemia) pueden reducir el riesgo de trombosis recurrente.
EP provocada: existe consenso en que los pacientes que tienen una EP índice que se produce en el contexto de una provocación transitoria importante tienen un riesgo relativamente bajo de desarrollar TEV recurrente en los próximos 5 años, con estimaciones en el rango del 15%.[19] En estos pacientes, se sugiere un ciclo de anticoagulación limitado en el tiempo de al menos 3 meses.[19] La presencia de una trombofilia hereditaria no altera esta recomendación, y las guías de práctica clínica desaconsejan realizar pruebas de trombofilias en pacientes con una embolia pulmonar que se produce después de una provocación transitoria importante.[60] Las guías de práctica clínica difieren en cuanto a ofrecer una anticoagulación prolongada para el TEV asociado con factores de riesgo transitorios menores que lo provocan.[22][248]
EP no provocada (sin factores de riesgo identificados): entre los pacientes que presentan una EP idiopática o no provocada, se estima que la tasa de recurrencia a 5 años es de aproximadamente el 30% o más.[19]
El cáncer representa una provocación persistente para el TEV hasta que se cura. Entre los pacientes a los que se les diagnostica EP y tienen un cáncer activo (p. ej., cáncer bajo cualquier forma de terapia activa o paliativa) existe un riesgo muy alto de TEV recurrente y se recomienda la anticoagulación indefinida. Las guías de práctica clínica han recomendado el uso de un ACOD (apixabán, edoxabán, rivaroxabán), que está respaldado por ensayos aleatorizados controlados y metanálisis posteriores, o heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos los primeros 6 meses de tratamiento.[19][20][112][263][313][314][315][316][317] El apixabán o HBPM es el fármaco de elección para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, especialmente aquellos con cánceres gastrointestinales. Se prefiere la HBPM para pacientes con interacciones farmacológicas con apixabán, rivaroxabán o dabigatrán.[19][261][262][263]
Más allá de la fase de tratamiento, el tratamiento con ACOD se asocia con mejores resultados en comparación con la warfarina.[318]
Muchos estudios han intentado identificar subgrupos de pacientes con TEV no provocado que no necesitan ser tratados indefinidamente con anticoagulación oral. Existe evidencia sólida de que el riesgo de TEV recurrente es mayor en los siguientes pacientes: sexo masculino; aquellos con un diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) proximal (en comparación con TVP aislada en terneros); aquellos con evidencia ecográfica de coágulo residual; aquellos que tienen un aumento del dímero D 1 mes después de suspender un ciclo de 3 a 6 meses de anticoagulación oral; y aquellos que tuvieron una EP no provocada.[19][45] Para ello, se han desarrollado varios modelos de evaluación de riesgos, como la puntuación DASH, el modelo de predicción de Viena y el modelo 'Men Continue and HER-DOO2'.[259] Este último modelo identifica un subconjunto de mujeres con bajo riesgo de TEV recurrente después de un evento inicial no provocado, y se publicó un estudio prospectivo de validación de este modelo.[260]
En los pacientes que no utilizan anticoagulación en fase prolongada, se debe emplear el uso episódico de estrategias profilácticas en momentos de riesgo, como cirugía, hospitalización y viajes de larga duración. Algunas pacientes que quedan embarazadas pueden requerir profilaxis anticoagulante durante el embarazo y seis semanas después del parto. Se han validado dosis más bajas de HBPM para esta indicación.[319]
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