Diabetes do tipo 2 em crianças

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Tratamento 
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

cetoacidose ou estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

1ª linha – insulina intravenosa + hidratação

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1ª linha –

insulina intravenosa + hidratação

A cetoacidose pode estar presente em 5% a 25% das crianças com diabetes do tipo 2 (DMT2) à apresentação.[4] Eventos estressantes, como doença, trauma e cirurgia, também podem causar um declínio no controle glicêmico e precipitar uma cetoacidose.[1]

O EHH pode fazer parte da apresentação inicial do DMT2 em até 2% das crianças.[4] Eventos estressantes, como doença, trauma e cirurgia, também podem causar um declínio no controle glicêmico e precipitar um EHH.[1] Crianças e adolescentes que apresentarem hiperglicemia grave (glicose sanguínea ≥33.3 mmol/L [≥600 mg/dL]) devem ser avaliados para EHH.[1]

Qualquer criança que apresente cetoacidose com depleção de volume ou EHH deverá ser internada e receber insulina e fluidos intravenosos.[4] Geralmente, os fluidos usados incluem soro fisiológico isotônico (0.9%) ou hipotônico (0.45%), a depender do estado de hidratação, das concentrações de sódio sérico e da osmolalidade.[4] As concentrações de potássio sérico devem ser estritamente monitoradas durante o tratamento, e repostas conforme necessário. Os deficits de fosfato e magnésio também podem precisar ser tratados.[4] Em geral, os deficits de potássio, fosfato e magnésio são maiores no EHH do que na cetoacidose.[4] A reposição de fluidos deve ser iniciada antes de se começar a insulinoterapia.[4] As diferenças na estratégia de tratamento entre o EHH e a cetoacidose incluem o volume de fluidos administrado e o momento da administração de insulina: na cetoacidose, as taxas de infusão de fluidos são consideravelmente mais baixas do que no EHH; na cetoacidose, a administração de insulina pode começar pelo menos 1 hora após se iniciar a reposição de fluidos, enquanto no EHH a insulina deve ser iniciada quando a glicose sanguínea cair <3 mmol/L (50 mg/dL) por hora com os fluidos apenas.[4] A manifestação mista de cetoacidose e EHH - quando as crianças atendem aos critérios para cetoacidose e têm hiperosmolalidade - muitas vezes não é reconhecida.[4] Nessas circunstâncias, o tratamento deve levar em consideração as potenciais complicações da cetoacidose e do EHH; o estado mental deve ser monitorado, e a reavaliação frequente do estado circulatório e do equilíbrio hídrico é necessária para orientar a terapia.[4]

Consulte os protocolos locais da especialidade para obter diretrizes sobre as dosagens de insulina.

Opções primárias

insulina neutra

associado a – mudar para insulina subcutânea

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associado a –

mudar para insulina subcutânea

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez resolvida a cetoacidose ou EHH, os pacientes devem mudar de insulina intravenosa para insulina basal-bolus subcutânea.[1]

A insulinoterapia requer que o paciente automonitore a glicose sanguínea para evitar hipoglicemia, a complicação mais grave do tratamento com insulina, e para permitir o ajuste das doses para se atingir a hemoglobina A1c (HbA1c) ideal.[1]

Uma bomba de insulina pode ser considerada uma alternativa a um esquema de múltiplas injeções diárias se o paciente for capaz de manusear o dispositivo com segurança.[1] A American Diabetes Association recomenda que o monitoramento contínuo da glicose em tempo real ou o monitoramento contínuo da glicose verificado intermitentemente seja oferecido a crianças e adolescentes com DMT2 que estiverem recebendo múltiplas injeções diárias de insulina ou que fizerem uso de bomba de insulina e que forem capazes de usar o dispositivo com segurança (sozinhos ou com um cuidador).[1]

De maneira similar, as diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam que o SMCG seja considerado para crianças e jovens com diabetes do tipo 2 em insulinoterapia.[102]

Uma vez que os valores de glicose sanguínea em jejum e pós-prandial forem restaurados para níveis normais ou quase normais (<4.4 a 7.2 mmol/mol [80-130 mg/dL] em jejum e <10.0 mmol/mol [<180 mg/dL] pós-prandial), pode ser apropriado considerar a descontinuação da insulinoterapia para pacientes selecionados.

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1. Indivíduos positivos para autoanticorpos pancreáticos devem descontinuar a metformina e continuar a insulinoterapia.[1] Consulte Diabetes do tipo 1.

Consulte os protocolos locais da especialidade para obter diretrizes sobre as dosagens de insulina.

Opções primárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

--E--

insulina lispro

insulina asparte

insulina glulisina

associado a – metformina

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associado a –

metformina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metformina deve ser iniciada assim que a cetoacidose ou o EHH estiverem resolvidos.[1]

A metformina melhora a hiperglicemia principalmente por meio da supressão da produção de glicose hepática, em especial da gliconeogênese hepática. Também causa anorexia e perda de peso moderada.

Uma formulação de liberação prolongada de metformina está disponível em alguns países, e pode ser administrada uma vez ao dia. A formulação de liberação prolongada é preferível à de liberação imediata por causa dos efeitos adversos gastrointestinais menos frequentes; no entanto, a segurança e a eficácia da preparação de liberação prolongada não foram estabelecidas em crianças. A metformina também está disponível em solução para crianças que não conseguem engolir comprimidos.

Os indivíduos positivos para autoanticorpos pancreáticos devem descontinuar a metformina assim que os resultados ficarem disponíveis.[1] Consulte Diabetes do tipo 1.

Ao escolher medicamentos para redução da glicose para jovens com DMT2 e com sobrepeso ou obesidade, considere os efeitos desses medicamentos e do comportamento de tomar medicamentos sobre seu peso.[1]

Opções primárias

metformina: crianças <10 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças ≥10 anos de idade: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 2000 mg/dia

CONTÍNUA

HbA1c <69 mmol/mol: sem acidose ou cetose

1ª linha – metformina

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1ª linha –

metformina

A metformina é a farmacoterapia de primeira linha para todas as crianças diagnosticadas com DMT2 que estiverem metabolicamente estáveis com função renal normal.[1] Essa recomendação é corroborada pelos resultados do estudo TODAY, que mostrou que a monoterapia com metformina alcançou o controle glicêmico inicial em mais de 90% das crianças e adolescentes participantes, e controle glicêmico durável (>2 anos) em aproximadamente 50%.[86]

Opções primárias

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a –

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as crianças requerem mudanças na alimentação, exercícios físicos, aconselhamento e educação sobre diabetes.[1][2][76] A perda de peso, com sua diminuição concomitante da resistência insulínica, deve ser o objetivo primário para todos os indivíduos com sobrepeso ou obesidade.

O encaminhamento para um nutricionista experiente é altamente recomendado. Deve ser fornecida orientação alimentar a todas as famílias para abordar o consumo exagerado de alimentos e bebidas industrializados pobres em nutrientes pelas crianças, os padrões de atividade física, o impacto das refeições escolares sobre as dietas das crianças e o papel dos pais e cuidadores na promoção do desenvolvimento de hábitos saudáveis de alimentação.[56] Crianças com diabetes do tipo 2 com sobrepeso/obesidade devem buscar uma redução de pelo menos 7% a 10% no excesso de peso.[1]

As dietas com baixo teor de carboidratos são populares e teoricamente promissoras para o tratamento do diabetes do tipo 2 em crianças, mas as evidências são atualmente insuficientes para dar suporte a sua utilização generalizada, de acordo com o Comitê de Nutrição da American Academy of Pediatrics.[78] Além disso a restrição de carboidratos apresenta riscos potenciais para crianças com diabetes, particularmente, desaceleração do crescimento, deficiências nutricionais, problemas de saúde óssea, cetose nutricional que não pode ser distinguida da cetose resultante da deficiência de insulina e comportamentos alimentares desordenados. O acompanhamento clínico regular é recomendado para pacientes com diabetes que optam por seguir uma dieta com baixo teor de carboidratos. Em vez de se concentrar apenas na restrição de carboidratos, o Comitê de Nutrição recomenda aumentar a fibra alimentar, reduzir o consumo de carboidratos pobres em nutrientes, especialmente alimentos processados com grandes quantidades de grãos refinados e açúcares adicionados, e eliminar bebidas adoçadas com açúcar.[78] A American Diabetes Association faz recomendações similares no sentido de focar em princípios-chave de nutrição (isto é, consumir mais vegetais sem amido, frutas inteiras, legumes, cereais integrais, nozes e sementes e laticínios com baixo teor de gordura, além de consumir menos carne, bebidas açucaradas, doces, grãos refinados e alimentos processados ou ultraprocessados).[1] Considere orientar sobre uma estratégia de padrão alimentar saudável (por exemplo, dieta mediterrânea, diretrizes alimentares para norte-americanos).

Caso a perda ou manutenção de peso seja clinicamente indicada, uma dieta com baixo teor de energia, independentemente do teor de carboidratos, é recomendável.[78]

Pelo menos 60 minutos de exercício aeróbico moderado a vigoroso diário e treinamento de força pelo menos 3 dias por semana devem ser implementados para ajudar a melhorar o controle glicêmico, auxiliar a manutenção do peso e reduzir as comorbidades (por exemplo, risco cardiovascular).[1][78][80][81][82][83][84] As crianças também devem ser orientadas a reduzir o tempo de tela recreativo e sedentário.[1]

Uma história de tabagismo deve ser colhida nas consultas iniciais e de acompanhamento. Todas as crianças e adolescentes devem ser aconselhados a não fumar, incluindo produtos de vaping e cigarros eletrônicos, ou encorajados a abandonar o hábito de fumar caso já fumem.[1] O aconselhamento para o abandono do hábito de fumar deve ser incorporado como componente de rotina ao cuidado do diabetes. Os pacientes também devem sr rastreados para uso de substâncias e bebidas alcoólicas no diagnóstico e regularmente.[1] Como o uso de bebidas alcoólicas tem consequências para o manejo glicêmico e para jovens com diabetes, os pacientes devem ser informados sobre os riscos e orientados a reduzir o uso de bebidas alcoólicas, se adequado. Todos os pacientes devem ser orientados a não usar cannabis recreativa de nenhuma forma.[1]

autoanticorpos pancreáticos negativos e metas de HbA1c não atendidas

Considerar – agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

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Considerar –

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de DMT1.[1] Em indivíduos que são negativos para autoanticorpos, que têm ≥10 anos de idade e que não atingem sua meta glicêmica com metformina associada a modificações no estilo de vida, deve ser considerada a adição de um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 [SGLT2]).[1]

Um alvo glicêmico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) é geralmente apropriado para crianças e adolescentes com DMT2. Essa meta de HbA1c é menor que a meta de <53 mmol/mol (<7%) recomendada no DMT1; isso se justifica pelo menor risco de hipoglicemia e alto risco de complicações micro e macrovasculares em jovens com DMT2.[1] Metas menos rigorosas podem ser adequadas para os pacientes com maior risco de hipoglicemia.[1]

A liraglutida (uma vez ao dia), a exenatida de liberação prolongada (uma vez por semana) e a dulaglutida (uma vez por semana) são os únicos agonistas do receptor de GLP-1 aprovados para uso em crianças ≥10 anos de idade para tratamento de DMT2. Os agonistas do receptor do GLP-1 demonstraram ser seguros e eficazes para reduzir a HbA1c e têm a vantagem de promover a perda de peso em doses mais altas aprovadas para obesidade (observação: os agonistas do receptor do GLP-1 só estão aprovados para uso em crianças ≥12 anos para o tratamento da obesidade).[1]

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) da liraglutida associada à metformina, com ou sem insulina basal, melhorou o controle glicêmico em comparação com o placebo em crianças e adolescentes com DMT2.[88] Impactos semelhantes no controle glicêmico foram relatados em ECRCs da exenatida e da dulaglutida.[89][90]

Os efeitos adversos gastrointestinais são os efeitos adversos mais comuns associados aos agonistas dos receptores de GLP-1. Os pacientes devem ser aconselhados sobre o potencial de íleo paralítico.[1]

Os agonistas do receptor de GLP-1 são contraindicados naqueles com história médica pregressa ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla do tipo 2.[1]

Se a meta de HbA1c não for alcançada após a adição de um agonista do receptor de GLP-1 à metformina, recomenda-se a adição de um inibidor de SGLT2 como terceiro agente antes de iniciar a insulinoterapia.[1]

Opções primárias

liraglutida: crianças ≥10 anos de idade: 0.6 mg por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente por 1 semana, depois 1.2 mg uma vez ao dia, pode-se aumentar de acordo com a resposta, máximo de 1.8 mg/dia

exenatida: crianças ≥10 anos de idade: 2 mg por via subcutânea (liberação prolongada) uma vez por semana

dulaglutida: crianças ≥10 anos de idade: 0.75 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente por 4 semanas, pode-se aumentar para 1.5 mg uma vez por semana de acordo com a resposta

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

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Considerar –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de DMT1.[1] Em indivíduos negativos para autoanticorpos, com idade ≥10 anos e que não atingem sua meta glicêmica com metformina associada a modificações no estilo de vida, deve ser considerada a adição de um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1).[1]

Um alvo glicêmico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) é geralmente apropriado para crianças e adolescentes com DMT2. Metas menos rigorosas podem ser adequadas para os pacientes com maior risco de hipoglicemia.[1]

Empagliflozina e dapagliflozina estão aprovadas nos EUA e na Europa como adjuvante à dieta e exercícios para melhorar o controle glicêmico em crianças com ≥10 anos.

Se a meta de HbA1c não for alcançada após a adição de um inibidor de SGLT2 à metformina, recomenda-se a adição de um agonista do receptor de GLP-1 como terceiro agente antes de iniciar a insulinoterapia.[1]

Opções primárias

empagliflozina: crianças ≥10 anos de idade: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

dapagliflozina: crianças ≥10 anos de idade: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – insulina

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Considerar –

insulina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1.[1] Nos indivíduos que forem negativos para autoanticorpos e que não atingirem sua meta glicêmica com metformina, modificações no estilo de vida e um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), a insulina basal deve ser adicionada.[1] A insulina basal também pode ser considerada uma alternativa a um agonista do receptor GLP-1 em alguns pacientes (por exemplo, aqueles que não atendem aos critérios para um agonista do receptor de GLP-1).[1]

A American Diabetes Association recomenda iniciar a insulina basal a 0.5 unidades/kg/dia e ajustar a dose a cada 2 a 3 dias com base nos valores da glicose sanguínea.[1]

Se as metas glicêmicas não forem atingidas com doses crescentes de insulina basal, deve-se considerar a adição de insulina em bolus (ou seja, com múltiplas injeções de insulina prandial ou terapia com bomba de insulina).[1] Uma bomba de insulina pode ser considerada uma alternativa a um esquema de múltiplas injeções diárias se o paciente for capaz de manusear o dispositivo com segurança.[1]

Um alvo glicêmico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) é geralmente apropriado para crianças e adolescentes com diabetes do tipo 2. Metas menos rigorosas podem ser adequadas para os pacientes com maior risco de hipoglicemia.[1]

Em crianças inicialmente tratadas com insulina e metformina que atingem as metas de glicose de acordo com os valores de monitoramento de glicose sanguínea, a insulina pode ser reduzida ao longo de um período de 2-6 semanas, diminuindo-se a dose de insulina em 10% a 30% a cada poucos dias.[1] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido alerta sobre casos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina cujas doses de insulina concomitantes tiverem sido reduzidas rapidamente ou descontinuadas.[96]

A infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) pode ser benéfica para crianças com diabetes mellitus do tipo 2, mas até agora os estudos só incluíram um pequeno número de indivíduos.[95]

Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens de insulina.

Opções primárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

Opções secundárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

--E--

insulina lispro

insulina asparte

insulina glulisina

Considerar – cirurgia metabólica

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Considerar –

cirurgia metabólica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser apropriada para adolescentes com obesidade classe 2 ou superior (IMC >35 kg/m² ou 120% do percentil 95 para idade e sexo, o que for menor) e glicemia não controlada e/ou comorbidades graves apesar da farmacoterapia e das modificações no estilo de vida.[1] A gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux são os procedimentos bariátricos realizados com mais frequência nos adolescentes.[97][98] Geralmente, essa cirurgia é segura e efetiva nos adolescentes, e os estudos de curto prazo mostram que ela é comparável à cirurgia metabólica em adultos, em termos de complicações importantes, novas internações e mortalidade.[97][98]

A World Gastroenterology Organisation e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Diseases observam que a cirurgia bariátrica é o tratamento mais efetivo para a obesidade grave em adolescentes.[97]

Além disso, estudos constataram que a cirurgia metabólica pode levar à remissão do diabetes do tipo 2 (definida como nível de HbA1c de 48 mmol/mol [<6.5%] que permanece nesse nível por pelo menos 3 meses sem continuação dos agentes anti-hiperglicêmicos habituais) em mais de 95% dos adolescentes.[99][100][101] Os outros efeitos benéficos incluem melhoras em fatores de risco cardiometabólicos, como dislipidemia e hipertensão.[100][101]

autoanticorpos pancreáticos positivos

associado a – iniciar insulina + descontinuar metformina

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associado a –

iniciar insulina + descontinuar metformina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1. Indivíduos positivos para autoanticorpos pancreáticos devem iniciar a insulinoterapia e descontinuar a metformina.[1]

Consulte Diabetes do tipo 1.

HbA1c ≥69 mmol/mol: sem acidose com ou sem cetose

1ª linha – insulina

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1ª linha –

insulina

Crianças com hiperglicemia acentuada (HbA1c ≥69 mmol/mol [≥8.5%] ou glicose sanguínea ≥13.9 mmol/L [≥250 mg/dL]), poliúria, polidipsia, noctúria e/ou perda de peso devem ser tratados com insulina basal enquanto a metformina é iniciada e titulada.[1]

A American Diabetes Association recomenda iniciar a insulina basal a 0.5 unidades/kg/dia e ajustar a dose a cada 2 a 3 dias com base nos valores de glicose sanguínea.[1]

Consulte os protocolos locais da especialidade para obter diretrizes sobre as dosagens de insulina.

Opções primárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

associado a – metformina

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associado a –

metformina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A metformina deve ser iniciada ao mesmo tempo em que a insulina.[1]

Opções primárias

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a –

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O encaminhamento para um nutricionista experiente é altamente recomendado. Deve ser fornecida orientação alimentar a todas as famílias para abordar o consumo exagerado de alimentos e bebidas industrializados pobres em nutrientes pelas crianças, os padrões de atividade física, o impacto das refeições escolares sobre as dietas das crianças e o papel dos pais e cuidadores na promoção do desenvolvimento de hábitos saudáveis de alimentação.[56] Crianças com DMT2 com sobrepeso/obesidade devem buscar uma redução de pelo menos 7% a 10% no excesso de peso.[1]

As dietas com baixo teor de carboidratos são populares e teoricamente promissoras para o tratamento do DMT2 em crianças, mas as evidências são atualmente insuficientes para dar suporte a seu uso generalizado.[78]

Além disso a restrição de carboidratos apresenta riscos potenciais para crianças com diabetes, particularmente, desaceleração do crescimento, deficiências nutricionais, problemas de saúde óssea, cetose nutricional que não pode ser distinguida da cetose resultante da deficiência de insulina e comportamentos alimentares desordenados. O acompanhamento clínico regular é recomendado para pacientes com diabetes que optam por seguir uma dieta com baixo teor de carboidratos.[78] Em vez de se concentrar apenas na restrição de carboidratos, o Comitê de Nutrição recomenda aumentar a fibra alimentar, reduzir o consumo de carboidratos pobres em nutrientes, especialmente alimentos processados com grandes quantidades de grãos refinados e açúcares adicionados, e eliminar bebidas adoçadas com açúcar.[78] A American Diabetes Association faz recomendações similares no sentido de focar em princípios-chave de nutrição (isto é, consumir mais vegetais sem amido, frutas inteiras, legumes, cereais integrais, nozes e sementes e laticínios com baixo teor de gordura, além de consumir menos carne, bebidas açucaradas, doces, grãos refinados e alimentos processados ou ultraprocessados).[1] Considere orientar sobre uma estratégia de padrão alimentar saudável (por exemplo, dieta mediterrânea, diretrizes alimentares para norte-americanos).[78]

Caso a perda ou manutenção de peso seja clinicamente indicada, uma dieta com baixo teor de energia, independentemente do teor de carboidratos, é recomendável.[78]

autoanticorpos pancreáticos negativos e metas de HbA1c não atendidas

Considerar – ajustar a dose de insulina

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Considerar –

ajustar a dose de insulina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1.[1] Em indivíduos negativos para autoanticorpos e que não atingem sua meta glicêmica com metformina, insulina basal e modificações no estilo de vida, a dose de insulina basal deve ser ajustada.[1] A American Diabetes Association recomenda o ajuste da dose a cada 2-3 dias com base nos valores de glicose sanguínea.[1]

A infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI) pode ser benéfica para crianças com diabetes mellitus do tipo 2, mas até agora os estudos só incluíram um pequeno número de indivíduos.[95]

Consulte os protocolos locais da especialidade para obter diretrizes sobre as dosagens de insulina.

Opções primárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

Opções secundárias

insulina glargina

insulina degludec

NPH

--E--

insulina lispro

insulina asparte

insulina glulisina

Considerar – agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

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Considerar –

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de DMT1.[1] Em indivíduos que são negativos para autoanticorpos, que têm ≥10 anos de idade e que não atingem sua meta glicêmica com metformina, insulina e modificações no estilo de vida, deve ser considerada a adição de um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).[1]

A liraglutida (uma vez ao dia), a exenatida de liberação prolongada (uma vez por semana) e a dulaglutida (uma vez por semana) são os únicos agonistas do receptor de GLP-1 aprovados para uso em crianças ≥10 anos de idade para tratamento de diabetes do tipo 2. Os agonistas do receptor do GLP-1 demonstraram ser seguros e eficazes para reduzir a HbA1c e têm a vantagem de promover a perda de peso em doses mais altas aprovadas para obesidade (observação: os agonistas do receptor do GLP-1 só estão aprovados para uso em crianças ≥12 anos para o tratamento da obesidade).[1]

Os agonistas do receptor de GLP-1 são contraindicados naqueles com história médica pregressa ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla do tipo 2.[1]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido alerta sobre casos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina cujas doses de insulina concomitantes tiverem sido reduzidas rapidamente ou descontinuadas.[96]

Se a meta de HbA1c não for alcançada após a adição de um agonista do receptor de GLP-1 à metformina e à insulina, recomenda-se a adição de um inibidor de SGLT2 como quarto agente antes de intensificar a insulinoterapia.[1]

Opções primárias

exenatida: crianças ≥10 anos de idade: 2 mg por via subcutânea (liberação prolongada) uma vez por semana

dulaglutida: crianças ≥10 anos de idade: 0.75 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente por 4 semanas, pode-se aumentar para 1.5 mg uma vez por semana de acordo com a resposta

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

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Considerar –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1.[1] Em indivíduos negativos para autoanticorpos, com idade ≥10 anos e que não atingem sua meta glicêmica com metformina associada a modificações no estilo de vida, deve ser considerada a adição de um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1).[1]

Um alvo glicêmico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) é geralmente apropriado para crianças e adolescentes com diabetes do tipo 2. Essa meta de HbA1c é menor que a meta de <53 mmol/mol (<7%) recomendada no DMT1; isso se justifica pelo menor risco de hipoglicemia e alto risco de complicações micro e macrovasculares em jovens com diabetes do tipo 2.[1] Metas menos rigorosas podem ser adequadas para os pacientes com maior risco de hipoglicemia.[1]

Empagliflozina e dapagliflozina estão aprovadas nos EUA e na Europa como adjuvantes à dieta e exercícios para melhorar o controle glicêmico em crianças com ≥10 anos.

Se a meta de HbA1c não for alcançada após a adição de um inibidor de SGLT2 à metformina e à insulina, recomenda-se a adição de um agonista do receptor de GLP-1 como quarto agente antes de intensificar a insulinoterapia.[1]

Opções primárias

empagliflozina: crianças ≥10 anos de idade: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

dapagliflozina: crianças ≥10 anos de idade: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – cirurgia metabólica

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Considerar –

cirurgia metabólica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

autoanticorpos pancreáticos positivos

associado a – manter insulina + descontinuar metformina

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associado a –

manter insulina + descontinuar metformina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com novo episódio de diabetes devem ser testados para autoanticorpos pancreáticos para se descartar o diagnóstico de diabetes do tipo 1. Os indivíduos que forem positivos para autoanticorpos pancreáticos devem manter a insulinoterapia e descontinuar a metformina.[1]

Consulte Diabetes do tipo 1.

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Diabetes do tipo 2 em crianças

Algoritmo de tratamento

cetoacidose ou estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

insulina intravenosa + hidratação

Opções primárias

mudar para insulina subcutânea

Opções primárias

metformina

Opções primárias

HbA1c <69 mmol/mol: sem acidose ou cetose

metformina

Opções primárias

mudanças no estilo de vida

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

Opções primárias

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

Opções primárias

insulina

Opções primárias

Opções secundárias

cirurgia metabólica

iniciar insulina + descontinuar metformina

HbA1c ≥69 mmol/mol: sem acidose com ou sem cetose

insulina

Opções primárias

metformina

Opções primárias

mudanças no estilo de vida

ajustar a dose de insulina

Opções primárias

Opções secundárias

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

Opções primárias

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2

Opções primárias

cirurgia metabólica

manter insulina + descontinuar metformina