Complicações
A doença renal crônica é uma complicação bem conhecida do diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2) em adultos. A nefropatia resulta de hipertensão e homeostase anormal da glicose. O risco em crianças e adolescentes não é conhecido, embora estudos tenham indicado que há evidências de doença renal precoce surgindo ao diagnóstico ou pouco tempo depois em jovens com DMT2 e parece ser mais prevalente nas com diabetes do tipo 1.[115][116] Uma auditoria do Reino Unido constatou que 21% das crianças e jovens com DMT2 tinham albuminúria moderadamente elevada (antes conhecida como microalbuminúria) ou albuminúria gravemente elevada (antes conhecida como macroalbuminúria).[26] Outro estudo demonstrou que a prevalência de albuminúria moderadamente elevada em adolescentes com DMT2 aumentou com o tempo independentemente do tratamento para diabetes utilizado.[112] O risco de albuminúria moderadamente elevada estava relacionado ao controle glicêmico.
A avaliação da função renal com um teste para relação albumina-creatinina na urina e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) deve ser realizada no momento do diagnóstico e anualmente a partir de então.[1] Uma relação albumina/creatinina elevada na urina (>3 mg/mmol [>30 mg/g]) de creatinina deve ser confirmada em duas de três amostras.[1]
Em jovens com diabetes e hipertensão, um IECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II é recomendado para aqueles com proporção entre albumina e creatinina urinária moderadamente elevada com 3-29 mg/mmol (30-299 mg/g) de creatinina e devem ser considerado para aqueles com proporção entre albumina e creatinina urinária de >30 mg/mmol (>300 mg/g) de creatinina e/ou TFG estimada de <60 mL/min/1.73 m².[1] Devido a potenciais efeitos teratogênicos, indivíduos em idade fértil devem receber aconselhamento reprodutivo, e IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser evitados em indivíduos em idade fértil que não usam contracepção confiável.[1] O encaminhamento para um nefrologista é justificado se houver etiologia incerta, na presença de agravamento na relação albumina/creatinina ou se houver uma diminuição na TFGe.[1]
A avaliação de jovem com diabetes do tipo 2 para DHGDM (antes chamada de doença hepática gordurosa não alcoólica) por meio da medição dos níveis de aspartato transaminase e alanina aminotransferase deve ser feita no diagnóstico e anualmente a partir de então. O encaminhamento a um gastroenterologista deve ser considerado para casos de transaminases persistentemente elevadas ou com agravamento.[1]
A retinopatia é uma complicação em longo prazo do diabetes mellitus do tipo 2 em adultos. O risco nas crianças e adolescentes é maior em alguns grupos raciais ou étnicos, hemoglobina A1c (HbA1c) elevada, resistência insulínica elevada, hipertensão e hiperlipidemia.[114]
As causas incluem hipertensão e controle glicêmico inadequado.
A fundoscopia dilatada deve ser realizada no momento do diagnóstico e, posteriormente, anualmente na maioria dos pacientes.[1] O exame a cada 2 anos pode ser apropriado se as metas glicêmicas forem atingidas e o exame oftalmológico prévio for normal.[1]
A doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e de mortalidade no diabetes. Para reduzir o risco cardiovascular, a pressão arterial, os lipídios, a glicose e história de tabagismo (inclusive produtos de vaping e cigarros eletrônicos) devem ser monitorados e abordados de maneira agressiva.[1][111] A expectativa de vida e o risco excessivo de doença cardiovascular e morte são maiores para pacientes mais jovens no diagnóstico.[26] Uma auditoria do Reino Unido constatou que 46% das crianças e jovens com diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2) têm pressão arterial na faixa hipertensa.[26] Outro estudo demonstrou que a prevalência da hipertensão em adolescentes com DMT2 aumenta com o tempo independentemente do tratamento para diabetes utilizado.[112] O estudo apontou que há maior risco de hipertensão no sexo masculino e se o índice de massa corporal for mais alto.
A pressão arterial deve ser medida no momento do diagnóstico e a cada consulta de acompanhamento, e comparada com os padrões apropriados para idade e altura.[1] O monitoramento ambulatorial da pressão arterial deve ser fortemente considerado se a pressão arterial for alta (pressão arterial ≥90º percentil para idade, sexo e altura ou, em adolescentes com idade ≥13 anos, ≥120/80 mmHg) em três medições separadas. Após descartar a hipertensão secundária, o tratamento da "pressão arterial elevada" (definida pela American Diabetes Association [ADA] como pressão arterial de 90o a <95o percentil para a idade, sexo e altura ou, em adolescentes com ≥13 anos, 120-129/<80 mmHg) é feito com modificação do estilo de vida com foco em nutrição saudável, atividade física, sono e, se adequado, controle do peso. Se a hipertensão clínica for confirmada (definida pela ADA como pressão arterial consistentemente ≥95o percentil para a idade, sexo e altura ou, em adolescentes com ≥13 anos, ≥130-80 mmHg), IECAs ou bloqueadores dos receptores de angiotensina devem ser iniciados, além da modificação do estilo de vida.[26] Devido a potenciais efeitos teratogênicos, indivíduos em idade fértil devem receber aconselhamento reprodutivo, e IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II devem ser evitados em indivíduos em idade fértil que não usam contracepção confiável.[1]
A doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e de mortalidade no diabetes. Para reduzir o risco cardiovascular, a pressão arterial, os lipídios, a glicose e o tabagismo (inclusive produtos de vaping e cigarros eletrônicos) devem ser monitorados e abordados de maneira agressiva.[111] Uma auditoria do Reino Unido constatou que 29% das crianças e jovens com diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2) tinham um colesterol sanguíneo total de 5 mmol/mol (193 mg/dL) ou mais.[26] Outro estudo demonstrou que dislipidemia e marcadores inflamatórios cardiovasculares são mais comuns em crianças e adolescentes com DMT2 e pioram ao longo do tempo.[113] O estudo mostrou que o tratamento do diabetes não controla esse risco de agravamento.[114]
A American Diabetes Association orienta que as metas ideais são colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) <2.6 mmol/L (<100 mg/dL), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) >0.91 mmol/L (>35 mg/dL) e triglicerídeos <1.7 mmol/L (<150 mg/dL).[1] Se os lipídios estiverem anormais, a terapia inicial deve consistir em otimizar a glicemia e a terapia clínica nutricional para limitar a quantidade de calorias provenientes de gordura para 25% a 30%, e gorduras saturadas a <7%, limitar o colesterol a <200 mg/dia, evitar gorduras trans e ter como meta aproximadamente 10% das calorias provenientes de gordura monoinsaturada.[1] Para triglicerídeos elevados, a terapia clínica nutricional também deve focar em reduzir a ingestão de carboidratos e aumentar os ácidos graxos ômega-3 alimentares.[1]
Se o colesterol LDL permanecer >3.4 mmol/L (>130 mg/dL) após 6 meses de intervenção alimentar, inicie a terapia com estatina, com uma meta de LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).[1] Devido a potenciais efeitos teratogênicos, indivíduos em idade fértil devem receber aconselhamento reprodutivo, e as estatinas devem ser evitadas em indivíduos em idade fértil que não usam contracepção confiável.[1]
Se os triglicerídeos estiverem >4.7 mmol/L (>400 mg/dL) em jejum ou >11.6 mmol/L (>1000 mg/dL) sem jejum, otimize a glicemia e inicie a terapia com fibrato, com uma meta de <4.7 mmol/L (<400 mg/dL) em jejum para reduzir o risco de pancreatite.[1]
Os DRS abrangem uma gama de anormalidades respiratórias que ocorrem durante o sono. Eles incluem apneia obstrutiva do sono, apneia central do sono e respiração periódica. Os DRS são um achado comum em pacientes com diabetes do tipo 2; pesquisas recentes demonstram que a probabilidade é independente da obesidade.[119]
Sintomas de apneia do sono devem ser rastreados em todas as consultas de acompanhamento.[1] O encaminhamento a um especialista em sono para avaliação e polissonografia pode ser indicado na presença de sintomas.[1]
Em uma auditoria realizada em 2022/2023 no Reino Unido, 41% das crianças e jovens com diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2) foram avaliadas como necessitando apoio psicológico adicional fora da equipe multidisciplinar.[26] Além disso, em um estudo baseado em registros, 40% das hospitalizações de jovens com DMT2 foram relacionadas a transtornos de saúde mental.[120]
A falta de apoio de pares, ferramentas educacionais e recursos para esse grupo foi ressaltada como possíveis fatores contribuintes, com a maioria desses recursos focados no diabetes do tipo 1 ou DMT2 em idosos.[26] Em conversas clínicas com crianças e jovens com DMT2, o estigma surgiu como tema principal, bem como a dificuldade de explicar a doença ou de seguir conselhos de estilo de vida diante das praticalidades da vida diária, além de expectativas de socializar com colegas e familiares.[26]
A American Diabetes Association (ADA) recomenda usar ferramentas validadas e padronizadas apropriadas para a idade para rastrear o sofrimento por diabetes, sintomas depressivos e preocupações de saúde comportamental em jovens com DMT2, com atenção aos sintomas de depressão e distúrbio alimentar, e encaminhamento a um profissional qualificado de saúde comportamental quando indicado.[1]
A hipoglicemia ocorre com níveis glicêmicos <3.9 mmol/L (<70 mg/dL).[1] É incomum em crianças com diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2), mas deve ser considerada em pacientes que fazem uso de insulina. Os pacientes precisam ser ensinados a identificar prontamente os sinais e sintomas (por exemplo, tremores, irritabilidade, fome, sudorese, taquicardia, alterações de humor, confusão, tontura).[1]
O tratamento de hipoglicemia deve aumentar o nível glicêmico em aproximadamente 3-4 mmol/L (54-72 mg/dL). Isso pode ser alcançado ao administrar aproximadamente 0.3 g/kg de carboidratos de ação rápida por via oral, que corresponde a 9 g de glicose para uma criança de 30 kg e 15g para uma criança de >50 kg.[110] Glicose pura (ou seja, comprimidos de glicose) é preferível. Se não estiver disponível, o paciente deve ingerir qualquer tipo de alimento que contenha carboidratos que contenham glicose.[1] Quinze minutos após o tratamento, o paciente ou cuidador deve verificar novamente a glicose sanguínea e, se houver hipoglicemia continuada, eles devem repetir o tratamento. Uma vez que o padrão de glicose sanguínea estiver subindo, o paciente deve comer uma refeição ou um lanche, para prevenir a recorrência da hipoglicemia.[1]
Os pacientes tratados com insulina devem monitorar a glicose sanguínea mais frequentemente (antes de refeições e antes de deitar) que os pacientes que fazem uso de medicamentos orais. A American Diabetes Association recomenda que o monitoramento contínuo da glicose seja oferecido às crianças e adolescentes com DMT2 que receberem múltiplas injeções diárias de insulina ou que fizerem uso de bomba de insulina e forem capazes de usar o dispositivo com segurança (sozinhos ou com um cuidador).[1] A Endocrine Society recomenda o uso de monitoramento contínuo da glicose para os pacientes com diabetes do tipo 2 que usam insulina e apresentam risco de hipoglicemia.[94] Deve-se oferecer educação estruturada a todos os pacientes com diabetes e risco de hipoglicemia (por exemplo, aqueles que recebem insulina).[94] O desconhecimento da hipoglicemia, ou um ou mais episódios de hipoglicemia de nível 3, deve desencadear educação para evitar a hipoglicemia e uma reavaliação e ajuste do plano de tratamento para diminuir a hipoglicemia.[1]
O glucagon deve ser prescrito para todos os pacientes que usam insulina ou com alto risco de hipoglicemia e usado conforme a necessidade.[1] Cuidadores, funcionários da escola ou familiares que prestem apoio às crianças devem saber onde está e ser avisados de quando e como administrá-lo.[110]
Pacientes com diabetes são mais propensos a infecções, principalmente da pele e do trato urinário. A hiperglicemia compromete a defesa do corpo contra infecções bacterianas, e a normalização da glicose sanguínea reduz esse risco.
Uma doença da gengiva inflamatória crônica que destrói os tecidos de suporte dos dentes (o periodonto).[102] As evidências atuais sobre o diabetes e doença periodontal são de qualidade variável.[117] Uma metanálise de 23 estudos transversais ou de coorte relatados entre 1970 e 2003 detectou maior gravidade mas a mesma extensão de doença periodontal em pessoas com diabetes em comparação com as não diabéticas.[118]
A educação dos diabéticos deve incluir explicação das implicações do diabetes, principalmente do diabetes mal controlado, para a saúde oral, especialmente doenças da gengiva. Pacientes com diabetes devem seguir recomendações locais para cuidados dentários diários para a população geral e (quando o acesso permitir) fazer visitas regulares a profissional de odontologia para verificações da saúde oral.[102]
A síndrome do ovário policístico está associada com a resistência insulínica. Adolescentes do sexo feminino com diabetes mellitus do tipo 2 (DMT2) devem ser avaliadas quanto a sintomas da síndrome do ovário policístico, no diagnóstico e em consultas subsequentes, com exames laboratoriais, quando indicados.[1] A metformina, em associação com modificação do estilo de vida, tem probabilidade de melhorar o ciclo menstrual e o hiperandrogenismo em indivíduos do sexo feminino com DMT2.[1]
Ocorre com insulinopenia.
Hidratação, insulinoterapia intravenosa e correção das anormalidades eletrolíticas são importantes para o sucesso do tratamento.
Ocorre com a desidratação.
Hidratação, insulinoterapia intravenosa e correção das anormalidades eletrolíticas são importantes.
Alto risco de mortalidade em crianças.[109]
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