Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – suporte de peso protegido, repouso, gelo, compressão, elevação e medicação (PRICEM)

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suporte de peso protegido, repouso, gelo, compressão, elevação e medicação (PRICEM)

Os principais objetivos do tratamento de uma ruptura isolada do ligamento cruzado anterior (LCA) são aliviar os sintomas, restaurar a função e minimizar as complicações. O acrônimo PRICEM define o tratamento inicial para todos os pacientes. O tratamento inicial consiste de sustentação de peso protegida, repouso, gelo, compressão, elevação e medicação.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou outros analgésicos (por exemplo, paracetamol) podem ajudar a controlar a dor e o edema, mas não alteram a evolução da lesão. O tratamento deve ser personalizado em função das preferências individuais, junto com a natureza exata da lesão.

Opções primárias

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

ou

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

naproxeno: 500 mg por via oral inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ou

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Considerar – artrocentese

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artrocentese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A artrocentese pode ser considerada se houver um grande derrame articular. A aspiração pode diminuir a dor e ajudar os pacientes a recuperar precocemente a amplitude de movimentos e a função do joelho.[73] A técnica pode ser utilizada se clinicamente justificada, mas com a devida consideração dos riscos versus benefícios.

Considerar – fisioterapia

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fisioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com demandas de baixa intensidade devem iniciar fisioterapia. Há evidências que sugerem que o tratamento não cirúrgico pode ser uma escolha apropriada para alguns pacientes com demandas de intensidade moderada a alta, e que a fisioterapia deve ser considerada como uma opção de tratamento primária nesses pacientes.[78][79] Entretanto, uma abordagem conservadora pode não ser tolerada por alguns pacientes, independentemente da gravidade da lesão ou do nível de atividade, portanto a decisão deve ser individualizada.

Exercícios de amplitude de movimento ativos e leves (indolor) podem ser iniciados nos primeiros dias após a lesão. A fisioterapia (em casa ou formal) pode então prosseguir, com frequência de tratamento baseada na situação específica do paciente.

Os objetivos iniciais da terapia incluem aliviar a dor e o edema e reestabelecer a completa amplitude de movimento. Objetivos subsequentes incluem recuperar força, propriocepção e estabilidade dinâmica. Não existem evidências metodologicamente sólidas que mostrem a superioridade de nenhum programa de reabilitação em particular.[74][75]

Se o paciente apresentar episódios recorrentes de subluxação tibiofemoral ou instabilidade do joelho, isso pode levar a mais lesões por atrito, incluindo rupturas do menisco e danos à cartilagem articular. A modificação da atividade deve, portanto, ser incentivada para minimizar o risco de episódios de instabilidade.[76][77]

Há evidências limitadas sobre os benefícios do uso de órteses personalizadas para tratamentos não cirúrgicos. No entanto, enquanto os pacientes recuperam a força, um suporte pronto para uso pode fornecer suporte físico temporário.

Visitas de acompanhamento são importantes para avaliar o progresso. Se o paciente não for capaz de atingir suas metas de atividade ou tiver instabilidade repetitiva no joelho, pode ser necessário um apoio cirúrgico para explorar opções de tratamento cirúrgico.

Considerar – reconstrução cirúrgica

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com demandas de intensidade moderada ou alta
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reconstrução cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma abordagem cirúrgica geralmente é recomendada para pacientes com demandas de alta intensidade. Também é uma opção para pacientes com demandas de intensidade moderada que não conseguem atingir suas metas de atividade ou que apresentam instabilidade frequente no joelho.

As rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) geralmente são tratadas com reconstrução em vez de reparo, devido ao menor risco de cirurgia de revisão em comparação ao reparo.[44] Embora os reparos primários do LCA tenham historicamente apresentado desfechos desfavoráveis, reparos com novas técnicas estão surgindo e podem ser justificados para rupturas que atendem a certas características anatômicas.

A cirurgia pode ser realizada logo após a lesão, geralmente assim que o inchaço tiver desaparecido e a amplitude de movimentos tiver sido restaurada. A reconstrução precoce é recomendada, pois o risco de lesão da cartilagem e do menisco começa a aumentar em 3 meses.[44]

As cirurgias geralmente são realizadas como procedimentos ambulatoriais sob anestesia geral ou espinhal, com ou sem anestésico intra-articular. Os riscos da cirurgia incluem infecção, trombose venosa profunda/tromboembolismo venoso, lesão neurovascular, perda de movimento, dor patelofemoral, dor no local de coleta do enxerto, fratura patelar, ruptura do tendão e dor proveniente dos componentes de próteses ou implantes.

Em geral, não existe superioridade definitiva de um procedimento específico de reconstrução do LCA em relação a outro.[84][85][86][87]A escolha do tipo de enxerto deve ser individualizada. Dados disponíveis e pareceres de especialistas indicam que a proficiência e experiência do cirurgião do paciente determinam qual procedimento deve ser realizado. A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda um autoenxerto, em vez de um aloenxerto, com base na melhora dos desfechos dos pacientes e diminuição da falha do enxerto do LCA, especialmente em pacientes jovens e/ou ativos.[44] As opções típicas de enxerto autólogo envolvem os tendões patelar, isquiotibial ou quadríceps. A escolha do enxerto varia muito com base em uma série de fatores, incluindo a preferência do paciente e do cirurgião.

As lesões por avulsão óssea do LCA podem ser tratadas com redução fechada, aberta ou artroscópica.[88] A revisão dos enxertos rotos e da lesão bilateral do LCA requer decisões mais complexas e frequentemente implica o uso de aloenxertos. Discussão detalhada dessas questões está fora do escopo deste tópico.

A fisioterapia começa nos primeiros dias do pós-operatório. O uso do imobilizador e os esquemas específicos de fisioterapia variam.[89][90][91] O uso de órtese funcional geralmente não é recomendado após a reconstrução do LCA. Evidências limitadas mostram que o uso de órtese não beneficia o retorno do paciente à atividade plena.[44][92] No entanto, as discussões entre cirurgião e paciente podem considerar o uso de uma órtese funcional durante a fase de transição de volta à atividade plena.[92] O potencial benefício psicológico de uma órtese funcional pode dar suporte aos diversos graus de cinesiofobia que podem existir quando os pacientes fazem a transição da fisioterapia para a atividade plena; no entanto, há pouca investigação sobre essa condição.

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