Abordagem
A chave para o diagnóstico de uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma anamnese completa e um exame físico.
História
As principais características históricas que podem indicar a ocorrência de uma lesão do LCA incluem um mecanismo de alto risco (com ou sem contato), um estalo palpável ou audível no momento da lesão, rápido desenvolvimento de hemartrose, incapacidade de retornar ao jogo, dor e uma sensação de que o joelho está instável ou dobra com a tentativa de suportar peso.[44] As lesões ocorrem com mais frequência durante atividades de corte ou rotação. Diagnósticos comuns alternativos em uma lesão do joelho com hemartrose aguda incluem lesão de menisco, lesão e fratura osteocondral e luxação patelar.
Uma história de lesão prévia do LCA e sexo feminino também devem levantar suspeitas.[11][12][13][14][15][31] Os pacientes geralmente são adolescentes e adultos jovens ou indivíduos de meia idade que praticam exercícios intensos.
Exame físico
O exame físico geralmente revela uma hemartrose se a lesão foi recente. Rupturas crônicas do LCA podem ou não apresentar um derrame associado. Agudamente, a amplitude de movimentos geralmente fica prejudicada. Isso pode ser decorrente de uma combinação de dor e rigidez provocada pela hemartrose, assim como do hematoma ósseo associado, das rupturas no menisco ou de lesões da cartilagem articular.[51] Sensibilidade é encontrada no côndilo femoral lateral e no platô tibial lateral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T1 mostrando ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)Do acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
É essencial realizar os testes de forma delicada e suave, com o paciente relaxado; caso contrário, o desconforto e o medo do paciente podem causar rigidez, tensão nos tendões da perna e resultados falso-negativos ou inconclusivos.
Teste de Lachman
O teste de Lachman é a manobra mais precisa para detectar uma ruptura aguda do LCA, enquanto o teste do ressalto (pivot shift) é melhor em casos crônicos ou sob anestesia.[44][52][53] O teste de Lachman é realizado com o paciente em posição supina. O joelho do paciente é posicionado em 20 a 30 graus de flexão. Uma mão é colocada na coxa do paciente e a outra atrás da tíbia, com o polegar do médico na tuberosidade da tíbia e o fêmur mantido em uma posição estável. Em seguida, a tíbia é puxada anteriormente. Se o LCA estiver intacto, será observado um ponto final firme. Se isso não ocorrer e houver um aumento da frouxidão em comparação ao joelho não lesionado, o teste é positivo, sugerindo uma ruptura do LCA.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de LachmanDo acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
Teste da gaveta anterior
O teste de gaveta anterior geralmente será positivo, mas menos sensível e específico.[54] Esse teste consiste em colocar o paciente em posição supina e flexionar o quadril em 45 graus, com os joelhos a 90 graus e os pés do paciente na mesa. Sentado nos pés do paciente, o médico segura a tíbia e a puxa em direção anterior. Se a tíbia se mover mais que o normal, o teste será positivo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição inicial do teste de gaveta anterior e posteriorDo acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
Outros testes para lesões concomitantes
Embora não sejam específicos para identificar rupturas do LCA, os seguintes itens são necessários para avaliar lesões concomitantes que podem acompanhar uma lesão do LCA:
Teste de gaveta posterior (para descartar entorse do ligamento colateral posterior)
Teste de estresse em varo/valgo (para descartar lesão do ligamento colateral)
Teste de McMurray/Apley (para descartar uma ruptura do menisco)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de estabilidade em varo e valgoDo acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
Manobra do ressalto (pivot shift)
O teste do ressalto (pivot shift) avalia a instabilidade rotatória que pode acompanhar lesões agudas do LCA. Pode ser difícil realizar e obter um teste positivo após uma lesão aguda secundária à defesa do paciente contra a lesão do joelho. É mais fácil realizá-lo após a dor aguda da lesão ter diminuído ou na sala de cirurgia sob anestesia, quando os pacientes estão completamente relaxados. O teste é realizado com o quadril ligeiramente abduzido, o joelho totalmente estendido e a tíbia rotacionada internamente. Isso causaria uma subluxação anterior do platô tibial lateral em um joelho com deficiência de LCA. Uma carga axial é então aplicada ao joelho enquanto ele é flexionado. Um deslocamento palpável pode ocorrer quando o platô tibial lateral se desloca posteriormente à medida que o joelho é flexionado além de 30 graus. Enquanto o exame de Lachman determina a frouxidão anteroposterior, o teste do ressalto avalia a instabilidade rotatória que pode acompanhar lesões agudas do LCA.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Início do pivôDo acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fim do pivôDo acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
Exames por imagem
As regras de Ottawa para joelho recomendam raio-X em lesões agudas do joelho em adultos se alguma das características a seguir estiver presente:[55][56]
Incapacidade de sustentar peso no momento da lesão e da avaliação
Sensibilidade isolada da patela ou cabeça da fíbula
Flexão ativa do joelho <90 graus
Idade >55 anos.
As radiografias também devem ser realizadas se o médico achar que são indicadas após a avaliação do paciente.
As radiografias de lesões do LCA são normalmente negativas, mas podem revelar uma depressão leve no contorno do côndilo femoral anterior lateral (sulco terminal) em uma radiografia lateral do joelho, o que pode aumentar a suspeita de um mecanismo de ressalto de lesão do LCA.[57] Um sinal capsular lateral (fratura de Segond), uma pequena avulsão capsular do aspecto lateral da tíbia proximal, também pode ser observado em radiografias de anterior para posterior.[58] Isso é incomum, mas praticamente patognomônico para rupturas do LCA.
Ressonância nuclear magnética (RNM)
Embora os pacientes provavelmente façam radiografias, a RNM é a modalidade de imagem escolhida para avaliar a lesão do LCA.[59] A RNM tem excelente sensibilidade e especificidade para rupturas do LCA e pode revelar lesões associadas, como lesões meniscais que podem exigir planejamento e reparo pré-operatórios adicionais.[60][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) ponderada em T1 mostrando ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)Do acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RNM ponderada em T2 mostrando fratura por impactação do côndilo femoral do compartimento lateral e do platô tibial, derrame e achatamento do sulco terminal que ocorre com a manobra do ressalto (pivot shift) em lesão do LCA.Do acervo pessoal de Philip H. Cohen [Citation ends].
A RNM também é útil como ferramenta diagnóstica quando o exame clínico é prejudicado por fatores como defesa do paciente, derrame tenso ou uma articulação travada (bloqueio intra-articular derivado de uma ruptura do menisco deslocado, etc.). A RNM também pode ser útil quando se avalia a possibilidade de um enxerto no LCA rompido.[61]
Do ponto de vista cirúrgico, há algumas evidências de que a RNM pré-operatória pode ser útil para determinar a adequação de um determinado tendão patelar do paciente a ser usado no autoenxerto osso-tendão patelar-osso do LCA.[62]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal