Abordagem
O principal objetivo do tratamento de uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é aliviar os sintomas, restaurar a função e minimizar as complicações.
Tratamento inicial
O tratamento inicial consiste de sustentação de peso protegida, repouso, gelo, compressão, elevação e suporte. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou outros analgésicos (por exemplo, paracetamol) podem ajudar a controlar a dor e o edema, mas não alteram a evolução da lesão. O tratamento deveria ser personalizado em função das preferências individuais, junto com a natureza exata da lesão. A sigla PRICEM (proteção de suporte de peso, repouso, gelo, compressão, elevação e medicação) define o tratamento inicial de todos os pacientes.
P = Exercício de sustentação de peso protegido ("protected weight-bearing") com muletas ou bengalas, com auxílio de um imobilizador de joelho ou suporte similar. Evitar o uso prolongado do imobilizador, uma vez que rigidez grave e desconforto podem desenvolver-se
R= Repouso ("rest") relativo
I= gelo: útil nos primeiros dias, pois ajuda a minimizar a dor e o edema
C = Compressão ("compression")
E = Elevação ("elevação")
M = Medicamentos ("medicines") (analgésicos e AINEs, conforme necessário).
A artrocentese pode ser considerada se houver um grande derrame articular. A aspiração pode diminuir a dor e ajudar os pacientes a recuperar precocemente a amplitude de movimentos e a função do joelho.[73] A técnica pode ser utilizada se clinicamente justificada, mas com a devida consideração dos riscos versus benefícios.
O tratamento subsequente dependerá se o paciente tem demandas de baixa, moderada ou alta intensidade.
Demandas de baixa intensidade: pacientes que não são regularmente ativos, que não estão em condições de realizar cirurgia ou que não querem passar por um tratamento extenso.
Esses pacientes podem ser melhor tratados com exercícios de fisioterapia em casa, órteses temporárias para o joelho e modificação de atividades para minimizar o risco de episódios de instabilidade.
Demandas de intensidade moderada: pacientes que praticam esportes como golfe recreativo, natação, ciclismo e corrida, ou outras atividades nas quais a instabilidade leve a moderada do joelho pode não causar problemas significativos.
Dependendo da gravidade da lesão e das exigências específicas do estilo de vida, a fisioterapia pode funcionar melhor para esse grupo. Uma abordagem cirúrgica pode ser discutida para pacientes que não conseguem atingir suas metas de atividade ou que apresentam instabilidade frequente no joelho. A cirurgia também deve ser considerada para diminuir o risco de futuras patologias ou procedimentos meniscais, principalmente para pacientes mais jovens e/ou mais ativos.[44]
Demandas de alta intensidade: pacientes com altos níveis de atividade e demandas físicas intensas que necessitam de estabilidade dinâmica do joelho. Esses pacientes incluem atletas de alto nível em esportes que exijam movimentos frequentes de corte, giro, salto e desaceleração (como futebol, basquete, futebol, esqui competitivo, ginástica) e pessoas cujo trabalho seja manual ou exija estar em um cenário no qual a instabilidade do joelho pode proporcionar risco (por exemplo, carpinteiros, pedreiros, policiais ou militares).
Uma abordagem cirúrgica é normalmente recomendada.
Fisioterapia
Exercícios de amplitude de movimento ativos e leves (indolor) podem ser iniciados nos primeiros dias após a lesão. A fisioterapia (em casa ou formal) pode então prosseguir, com frequência de tratamento baseada na situação específica do paciente.
Os objetivos iniciais da terapia incluem aliviar a dor e o edema e reestabelecer a completa amplitude de movimento. Objetivos subsequentes incluem recuperar força, propriocepção e estabilidade dinâmica. Não existem evidências metodologicamente sólidas que mostrem a superioridade de nenhum programa de reabilitação em particular.[74][75]
Se o paciente apresentar episódios recorrentes de subluxação tibiofemoral ou instabilidade do joelho, isso pode levar a mais lesões por atrito, incluindo rupturas do menisco e danos à cartilagem articular. A modificação da atividade deve, portanto, ser incentivada para minimizar o risco de episódios de instabilidade.[76][77]
Há evidências limitadas sobre os benefícios do uso de órteses personalizadas para tratamentos não cirúrgicos. No entanto, enquanto os pacientes recuperam a força, um suporte pronto para uso pode fornecer suporte físico temporário.
Visitas de acompanhamento são importantes para avaliar o progresso. Se o paciente não for capaz de atingir suas metas de atividade ou tiver instabilidade repetitiva no joelho, pode ser necessário um apoio cirúrgico para explorar opções de tratamento cirúrgico.
Cirurgia
Uma abordagem cirúrgica geralmente é recomendada para pacientes com demandas de alta intensidade. Também é uma opção para pacientes com demandas de intensidade moderada que não conseguem atingir suas metas de atividade ou que apresentam instabilidade frequente no joelho. Há evidências que sugerem que o manejo não cirúrgico pode ser uma escolha apropriada para alguns pacientes com nível de atividade moderado a alto, e que a fisioterapia deveria ser considerada como a opção de tratamento primária para esses pacientes.[78][79] Estudos comparando reabilitação associada a reconstrução precoce ou tardia do LCA não encontraram diferenças nos desfechos entre essas duas abordagens em adultos jovens ativos com ruptura aguda do LCA.[78][79][80] Entretanto, uma abordagem conservadora pode não ser tolerada por alguns pacientes, independentemente da gravidade da lesão ou do nível de atividade, portanto a decisão deve ser individualizada.
As rupturas do LCA geralmente são tratadas com reconstrução em vez de reparo, devido ao menor risco de cirurgia de revisão em comparação ao reparo.[44] Embora os reparos primários do LCA tenham historicamente apresentado desfechos ruins, reparos com novas técnicas estão surgindo e podem ser justificados para rupturas que atendem a certas características anatômicas. É necessária uma investigação contínua sobre os desfechos dessas técnicas antes que as indicações e contraindicações sejam consolidadas.
A reconstrução do LCA é realizada principalmente para restaurar a estabilidade funcional do joelho, mas também pode ser considerada para diminuir o risco de futuras patologias ou procedimentos do menisco, particularmente para pacientes mais jovens e/ou mais ativos.[44] Embora a reconstrução do LCA seja geralmente realizada em pessoas de 15 a 45 anos, há evidências de bons desfechos após a reconstrução entre pacientes com 40 anos ou mais.[81] A reconstrução frequentemente permite o retorno às atividades de alta demanda, mas não reduz de modo definitivo o risco de artrose pós-traumática.[82][83]
A cirurgia pode ser realizada logo após a lesão, geralmente assim que o inchaço tiver desaparecido e a amplitude de movimentos tiver sido restaurada. A reconstrução precoce é recomendada, pois o risco de lesão da cartilagem e do menisco começa a aumentar em 3 meses.[44]
As cirurgias geralmente são realizadas como procedimentos ambulatoriais sob anestesia geral ou espinhal, com ou sem anestésico intra-articular. Os riscos da cirurgia incluem infecção, trombose venosa profunda/tromboembolismo venoso, lesão neurovascular, perda de movimento, dor patelofemoral, dor no local de coleta do enxerto, fratura patelar, ruptura do tendão e dor proveniente dos componentes de próteses ou implantes.
Em geral, não existe superioridade definitiva de um procedimento específico de reconstrução do LCA em relação a outro.[84][85][86][87] A escolha do tipo de enxerto deve ser individualizada. Dados disponíveis e pareceres de especialistas indicam que a proficiência e experiência do cirurgião do paciente determinam qual procedimento deve ser realizado. A American Academy of Orthopaedic Surgeons recomenda um autoenxerto, em vez de um aloenxerto, com base na melhora dos desfechos dos pacientes e diminuição da falha do enxerto do LCA, especialmente em pacientes jovens e/ou ativos.[44] As opções típicas de enxerto autólogo envolvem os tendões patelar, isquiotibial ou quadríceps. A escolha do enxerto varia muito com base em uma série de fatores, incluindo a preferência do paciente e do cirurgião.
As lesões por avulsão óssea do LCA podem ser tratadas com redução fechada, aberta ou artroscópica.[88] A revisão dos enxertos rotos e da lesão bilateral do LCA requer decisões mais complexas e frequentemente implica o uso de aloenxertos. Discussão detalhada dessas questões está fora do escopo deste tópico.
cuidado pós-operatório
As recomendações variam de acordo com o tipo exato e gravidade da lesão, presença ou ausência de lesões associadas, técnica cirúrgica específica, protocolo de reabilitação, motivação e estado físico do paciente e com o tipo e/ou intensidade da atividade física preferida.
A fisioterapia começa nos primeiros dias do pós-operatório. O uso do imobilizador e os esquemas específicos de fisioterapia variam.[89][90][91] O uso de órtese funcional geralmente não é recomendado após a reconstrução do LCA. Evidências limitadas mostram que o uso de órtese não beneficia o retorno do paciente à atividade plena.[44][92] No entanto, as discussões entre cirurgião e paciente podem considerar o uso de uma órtese funcional durante a fase de transição de volta à atividade plena.[92] O potencial benefício psicológico de uma órtese funcional pode dar suporte aos diversos graus de cinesiofobia que podem existir quando os pacientes fazem a transição da fisioterapia para a atividade plena; no entanto, há pouca investigação sobre essa condição.
Retorno à atividade
O retorno a esportes sem contato ou de contato baixo (por exemplo, natação, ciclismo) pode ser mais rápido que o retorno a esportes de contato (por exemplo, rúgbi). O retorno à atividade plena em menos de 3 meses após a reconstrução do LCA foi documentado, mas geralmente varia de 6 a 12 meses.[93]
O retorno seguro à atividade depende de uma rotina de fisioterapia sequencialmente gradual e dedicada. Recuperar a força total, a biomecânica normal e uma boa prontidão psicológica são extremamente importantes para um retorno seguro à atividade. Acompanhamento ortopédico apropriado e avaliações fisioterápicas são necessários para garantir que o ritmo da recuperação seja correto para cada paciente. Uma revisão sistemática e uma declaração de evidências recomendam a pré-reabilitação, seguida de 9 a 12 meses de reabilitação pós-operatória após a reconstrução do LCA. A evolução durante a reabilitação, o preparo para voltar a praticar esportes e o risco de novas lesões são avaliados em testes de força, testes de salto, qualidade do movimento e testes psicológicos.[94]
O monitoramento psicológico pode ser particularmente relevante, para aqueles que desejam voltar ao esporte competitivo. Os resultados de uma revisão sistemática revelaram uma taxa relativamente baixa de retorno pós-operatório ao esporte competitivo após cirurgia do LCA, apesar de uma alta taxa de sucesso em termos de função baseada em deficiência do joelho, sugerindo assim que outros fatores além da normalização do joelho podem contribuir para desfechos de retorno ao esporte (por exemplo, fatores psicológicos).[95] Programas de retorno muito ambiciosos ou fisioterapia inadequada podem causar lesão e/ou falha do enxerto.[96]
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