Abordagem

O objetivo do tratamento de qualquer síndrome epiléptica é a eliminação total das convulsões. Ao mesmo tempo, o risco de efeitos adversos do tratamento medicamentoso precisa ser considerado. A maioria das escolhas de tratamento se baseia na opinião de especialistas, pois há poucas evidências de boa qualidade.[40][41]​​ Um grande ensaio clínico prospectivo randomizado comparando etossuximida, lamotrigina e ácido valproico para o tratamento da epilepsia do tipo ausência da infância (EAI) concluiu que a etossuximida pode representar o tratamento de primeira linha para EAI.[42] O efeito do tratamento inicial persistiu no acompanhamento de 12 meses.[43]

A monoterapia é preferencial, mas pode ser necessário um medicamento adjuvante à terapia de primeira linha. As evidências sugerem que a idade precoce do início e o sexo masculino podem aumentar a necessidade de um segundo agente para controle das convulsões.[44]

Crises de ausência típica sem história de crises tônico-clônicas generalizadas (epilepsia do tipo ausência da infância)

Uma síndrome com apenas crises de ausência típica provavelmente responderá a etossuximida, ácido valproico ou lamotrigina como tratamentos de primeira linha. Evidências sugerem que a etossuximida e o ácido valproico têm uma eficácia significativamente maior que a lamotrigina.[42] A etossuximida tinha uma taxa pequena, mas significativamente menor de dificuldades de atenção que o ácido valproico, sugerindo que a etossuximida deva ser o tratamento de primeira linha considerado para EAI.[42] Uma revisão Cochrane concluiu que a etossuximida é a monoterapia empírica inicial ideal para crianças e adolescentes com crises de ausência.[41] Os agentes de segunda linha incluem topiramato, zonisamida e levetiracetam.

No subgrupo de pacientes com deficiência de GLUT1, recomenda-se uma dieta cetogênica. Os pacientes são monitorados e tratados por um neurologista especialista em epilepsia. É tipicamente uma dieta com alto teor de gordura, quantidade adequada de proteínas e com poucos carboidratos e deve ser iniciada no hospital, sob supervisão clínica rigorosa. Pode levar alguns meses para se observar uma resposta. A terapia anticonvulsivante é mantida inicialmente. Se um paciente responder muito bem e tiver pouca ou nenhuma atividade convulsiva, o tratamento medicamentoso será reduzido lentamente.

Crises de ausência típica com história de crises tônico-clônicas generalizadas (EAI, epilepsia do tipo ausência juvenil [EAJ], epilepsia mioclônica juvenil [EMJ])

Se houver alguma história de crises tônico-clônicas generalizadas (epilepsia do tipo ausência da infância [EAI], epilepsia do tipo ausência juvenil [EAJ], epilepsia mioclônica juvenil [EMJ]), a etossuximida será menos apropriada, e o ácido valproico e a lamotrigina serão considerados os agentes de primeira linha preferenciais. Os agentes de segunda linha incluiriam topiramato, zonisamida e levetiracetam. Geralmente, os agentes de segunda linha são associados, como terapia adjuvante, à terapia de primeira linha. No entanto, a terapia de segunda linha pode substituir a terapia de primeira linha, com o desmame do medicamento de primeira linha.

Crises de ausência atípica

Ácido valproico, lamotrigina e topiramato são indicados para o tratamento de primeira linha de crises de ausência atípica, síndromes com epilepsias generalizadas ou com diversos tipos de crise. Geralmente, a zonisamida e o levetiracetam são agentes de segunda linha associados, como terapia adjuvante, à terapia de primeira linha. No entanto, a terapia de segunda linha pode substituir a terapia de primeira linha, com o desmame do medicamento de primeira linha.

Falha da terapia

Múltiplas outras terapias podem ser consideradas se as terapias de primeira e segunda linha falharem (isto é, não eliminem as convulsões), como acetazolamida, felbamato, dieta cetogênica e estimulação do nervo vagal. Elas estão fora do escopo desta revisão e devem ser iniciadas por um neurologista especialista em epilepsia.

O teste de GLUT1 deve ser considerado antes do início da dieta cetogênica.

Os medicamentos mais apropriados para convulsões focais, como carbamazepina e fenitoína, geralmente agravam as convulsões generalizadas, incluindo as crises de ausência.

Anticonvulsivantes para o manejo de crises de ausência

Etossuximida

  • Um ECRC duplo-cego comparou etossuximida, ácido valproico e lamotrigina como tratamentos de primeira linha em crianças com epilepsia do tipo ausência da infância recém-diagnosticada. A etossuximida e o ácido valproico tiveram eficácia semelhante (53% e 58%, respectivamente, P = 0.35), mas a etossuximida foi melhor tolerada com menos efeitos adversos relacionados à atenção.[42] O efeito do tratamento inicial persistiu no acompanhamento de 12 meses.[43] Uma revisão Cochrane concluiu que a etossuximida é a monoterapia empírica inicial ideal para crianças e adolescentes com crises de ausência.[41] A etossuximida é considerada muito eficaz em pacientes que têm apenas crises de ausência típica. Geralmente é bem tolerada. Um efeito adverso comum é o desconforto gastrointestinal. Em casos raros, ela pode causar anemia aplásica e insuficiência hepática ou renal.

Ácido valproico

  • As crises de ausência atípica respondem bem ao ácido valproico.[45][46]

  • Relatou-se que o ácido valproico é tão eficaz quanto a etossuximida no tratamento de crises de ausência.[42][47][48][49] No entanto, em um ECRC duplo-cego de crianças com epilepsia do tipo ausência da infância recém-diagnosticada, o ácido valproico foi associado a um aumento do risco de efeitos adversos relacionados à atenção em comparação com a etossuximida.[42]

  • Tem sido relatado que o ácido valproico é um tratamento eficaz nos casos de epilepsia do tipo ausência juvenil e epilepsia mioclônica juvenil.[50][51]

  • O ácido valproico aumenta o risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento no bebê/criança se tomado durante a gravidez (consulte "Considerações para pacientes com potencial para engravidar").[52]

Lamotrigina

  • Em estudos abertos e cruzados, a lamotrigina pareceu ser tão eficaz quanto o ácido valproico para crises de ausência típicas em crianças e epilepsia generalizada.[53][54][55][56][57]​ No entanto, em um ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego de crianças com epilepsia do tipo ausência da infância recém-diagnosticada, a etossuximida e o ácido valproico tiveram maior probabilidade significativa de serem eficazes do que a lamotrigina.[42]

  • A lamotrigina foi demonstrada ser benéfica nos casos de epilepsia mioclônica juvenil e em alguns tipos de convulsão da síndrome de Lennox-Gastaut.[55][58][59]

Topiramato

  • Existem dados de boa qualidade sobre o uso de topiramato para crises tônico-clônicas generalizadas primárias, mas não para crises de ausência.[55][60]

  • Demonstrou-se que o topiramato tem alguma eficácia na síndrome de Lennox-Gastaut como terapia adjuvante.[61] Ele também pode ser usado como monoterapia.

  • O topiramato pode aumentar o risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento no bebê/criança se tomado durante a gravidez (consulte "Considerações para pacientes com potencial para engravidar").[52]

Zonisamida

  • Pequenas séries de casos e resumos sugeriram a eficácia da zonisamida na redução da frequência de crises em pacientes com crises de ausência típica, bem como com epilepsia generalizada primária refratária.[55] Uma revisão retrospectiva de prontuários de 45 pacientes com 18 anos de idade ou menos com crises de ausência encontrou uma taxa de 51.1% de eliminação das crises com a zonisamida.[62]

Levetiracetam

  • O levetiracetam é indicado como terapia adjuvante para a epilepsia mioclônica juvenil (EMJ).[40][55][63] Uma revisão concluiu que o levetiracetam é um adjunto eficaz em pacientes com epilepsia do tipo ausência juvenil (EAJ) e EMJ insuficientemente controlada.[64]

  • Um pequeno estudo prospectivo (n = 21) sugeriu que a monoterapia com levetiracetam pode ser eficaz em pacientes com EAI e EAJ.[65] No entanto, um ensaio randomizado e controlado por placebo conduzido em crianças com EAI ou EAJ recém-diagnosticada por 2 semanas relatou uma taxa de resposta de 23.7% à monoterapia com levetiracetam, que não foi significativamente maior do que no braço placebo.[66] É importante ressaltar que o ensaio foi de curta duração para minimizar a exposição ao placebo, e altas doses de levetiracetam não puderam ser obtidas.

Considerações para pacientes em idade fértil

As pacientes em idade fértil devem receber informações desde o início da adolescência sobre o risco de gravidez não planejada, opções contraceptivas e possíveis desfechos adversos na gravidez. Os anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas podem diminuir a eficácia contraceptiva e levar a um aumento da taxa de falha.[67]​

Para mulheres e meninas em idade fértil, a segurança dos anticonvulsivantes na gravidez deve ser levada em consideração ao escolher um medicamento adequado.

Ácido valproico e seus derivados

O ácido valproico e seus derivados podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero.[52]​ Esses medicamentos são contraindicados na gestação; no entanto, se não for possível interrompê-los, o tratamento pode ser mantido com os devidos cuidados de um especialista.

  • Esses agentes não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.

  • Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos.

  • Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Se a paciente estiver usando o medicamento para prevenir convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o ácido valproico em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Topiramato

Um grande estudo de coorte relatou uma associação entre a exposição pré-natal ao topiramato e o aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento infantil.[68] A exposição ao topiramato durante a gravidez está associada à fenda labial e ao tamanho pequeno para a idade gestacional.[52]

  • Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gestação e para mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gestação sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[69][70]

Segurança de outros anticonvulsivantes na gravidez

A American Academy of Neurology recomenda que os médicos considerem o uso de lamotrigina ou levetiracetam em mulheres em idade fértil para minimizar o risco de malformações congênitas graves, quando apropriado, considerando a síndrome epiléptica da mulher, comorbidades e probabilidade de atingir o controle das convulsões.[52]​ Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o ácido valproico) na gestação pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos incluídos na revisão não sugeriram um aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento ou atraso associado à exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados foram mais limitados.[71]​ Um estudo posterior sugeriu uma associação entre a exposição pré-natal ao levetiracetam e o TDAH.[72] Os dados de outros medicamentos mostram aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado à zonisamida.[71] Um especialista deve ser consultado para a obtenção de mais orientações sobre o uso de medicamentos específicos na gravidez.

Descontinuação do medicamento

Pode ocorrer ausência das convulsões por longos períodos com a terapia anticonvulsivante ou após tratamento cirúrgico. Os pacientes em uso de anticonvulsivantes que alcançam a ausência de convulsões podem consequentemente desejar descontinuar seu tratamento medicamentoso para evitar os efeitos adversos, as implicações psicológicas e o custo do tratamento contínuo.

Não há evidências estatisticamente significativas para orientar o momento da descontinuação de anticonvulsivantes em adultos. Para adultos que não apresentam convulsões há pelo menos 2 anos, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da descontinuação do medicamento com o paciente, incluindo os riscos de recorrência das convulsões e resistência ao tratamento. As características e preferências individuais do paciente devem ser levadas em consideração. Pacientes que não apresentaram convulsões após a cirurgia de epilepsia e estão considerando a descontinuação do medicamento devem ser informados de que o risco de ocorrência de convulsões é incerto devido à falta de evidências.[73] A descontinuação abrupta do medicamento não é aconselhável, mas, além disso, há pouca evidência para orientar a velocidade da redução gradual do tratamento medicamentoso em adultos.[74]

Para crianças que não apresentaram convulsão por, pelo menos, 18-24 meses e que não tenham uma síndrome eletroclínica sugerindo o contrário, a descontinuação do anticonvulsivante pode ser considerada, pois isso não aumenta claramente o risco de recorrência das convulsões. Os riscos e benefícios da descontinuação devem ser discutidos com o paciente e a família. Desde que um EEG não demonstre atividade epileptiforme, a descontinuação deve ser oferecida a uma taxa não superior a 25% a cada 10-14 dias.[73]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal