Abordagem

O objetivo do tratamento de qualquer síndrome epiléptica é a eliminação total das convulsões. As evidências sobre a eficácia dos tratamentos são limitadas; os efeitos adversos e as características do paciente precisam ser levados em consideração ao se decidir sobre as estratégias de tratamento.[43]​​​​ A monoterapia é preferencial, mas pode ser necessário um medicamento adjuvante à terapia de primeira linha. As evidências sugerem que a idade precoce do início e o sexo masculino podem aumentar a necessidade de um segundo agente para controle das convulsões.[44]

O tratamento da epilepsia com ausência mioclônica e mioclonia palpebral não é abordado neste tópico; consulte Convulsões generalizadas em crianças.

Crises de ausência típicas sem história de crise tônico-clônica generalizada (epilepsia do tipo ausência da infância [EAI])

A etossuximida é recomendada como tratamento de primeira linha para pacientes com EAI que apresentam apenas crises de ausência típicas.[45][46][47]​

O ácido valproico ou a lamotrigina são opções alternativas para esses pacientes caso o tratamento com etossuximida falhe; no entanto, o perfil de efeitos adversos do ácido valproico não é tão favorável quanto o da etossuximida, e a lamotrigina é menos eficaz.[10]​​[43][45]​[46][47]

Caso as convulsões persistam apesar da dose máxima da monoterapia, pode-se considerar a adição de um segundo anticonvulsivante.[10][46]​​​​ A escolha do anticonvulsivante adicional deve ser feita em consulta com um especialista.

Os seguintes anticonvulsivantes podem exacerbar as crises de ausência e, portanto, geralmente são evitados: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina e vigabatrina.[47][48]​

Para obter detalhes adicionais sobre o tratamento de EAI, consulte Convulsões generalizadas em crianças.

Crises de ausência típica com história de crises tônico-clônicas generalizadas (EAI, epilepsia do tipo ausência juvenil [EAJ], epilepsia mioclônica juvenil [EMJ])

Caso haja história de crises tônico-clônicas generalizadas, o uso de etossuximida não é apropriado.

O ácido valproico é o agente de primeira linha preferencial, com lamotrigina ou levetiracetam como opções alternativas, particularmente para pacientes nos quais o ácido valproico pode não ser apropriado.[45][49]​​[50]​ Em casos resistentes, pode ser utilizada uma combinação de ácido valproico e lamotrigina.[49]

Outras opções de tratamento incluem topiramato ou zonisamida. Normalmente, esses agentes são adicionados à terapia de primeira linha como terapia adjuvante, mas também podem ser usados como monoterapia alternativa, com o desmame gradual do medicamento de primeira linha quando as convulsões estiverem controladas.[46]

Os seguintes anticonvulsivantes podem exacerbar as crises de ausência e, portanto, geralmente são evitados: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, pregabalina, tiagabina e vigabatrina.[47][48]​

Para obter detalhes adicionais sobre o tratamento de EAI, EAJ e EMJ, consulte Convulsões generalizadas em crianças.

Crises de ausência atípica

Ácido valproico, lamotrigina e topiramato são indicados para o tratamento de primeira linha de crises de ausência atípica, síndromes com epilepsias generalizadas ou com diversos tipos de crise. Geralmente, a zonisamida e o levetiracetam são agentes de segunda linha associados, como terapia adjuvante, à terapia de primeira linha. No entanto, a terapia de segunda linha pode substituir a terapia de primeira linha, com o desmame do medicamento de primeira linha.

Para obter detalhes sobre o tratamento da síndrome de Lennox-Gastaut e da epilepsia com ausência mioclônica, consulte Convulsões generalizadas em crianças.

Falha da terapia

Diversas outras terapias podem ser consideradas caso as terapias iniciais não sejam suficientemente eficazes (isto é, não haja controle das crises), como clobazam, amantadina, acetazolamida, felbamato, dieta cetogênica e estimulação do nervo vago. Elas estão fora do escopo desta revisão e devem ser iniciadas por um neurologista especialista em epilepsia. O teste de GLUT1 deve ser considerado antes do início da dieta cetogênica.

Para obter detalhes adicionais, consulte Convulsões generalizadas em crianças.

Considerações para pacientes em idade fértil

As pacientes em idade fértil devem receber informações desde o início da adolescência sobre o risco de gravidez não planejada, opções contraceptivas e possíveis desfechos adversos na gravidez. Os anticonvulsivantes com propriedades indutoras de enzimas podem diminuir a eficácia contraceptiva e levar a um aumento da taxa de falha.[51]​

Para mulheres e meninas em idade fértil, a segurança dos anticonvulsivantes na gravidez deve ser levada em consideração ao escolher um medicamento adequado. Um especialista deve ser consultado para a obtenção de orientações sobre o uso de medicamentos específicos na gestação.

Ácido valproico e seus derivados

O ácido valproico e seus derivados podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero.[52]​ Esses medicamentos são contraindicados durante a gestação; no entanto, se não for possível interrompê-los, o tratamento pode ser mantido com os devidos cuidados de um especialista.

  • Esses agentes não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.

  • Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos.

  • Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Se a paciente estiver usando o medicamento para prevenir convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o ácido valproico em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Topiramato

Um grande estudo de coorte relatou uma associação entre a exposição pré-natal ao topiramato e o aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento infantil.[53] A exposição ao topiramato durante a gravidez está associada à fenda labial e ao tamanho pequeno para a idade gestacional.[52]

  • Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gestação e para mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gestação sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[54][55]

Segurança de outros anticonvulsivantes na gravidez

A American Academy of Neurology recomenda que os médicos considerem o uso de lamotrigina ou levetiracetam em mulheres em idade fértil para minimizar o risco de malformações congênitas graves, quando apropriado, considerando a síndrome epiléptica da mulher, comorbidades e probabilidade de atingir o controle das convulsões.[52]​ Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o ácido valproico) na gestação pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos incluídos na revisão não sugeriram um aumento do risco de transtornos do neurodesenvolvimento ou atraso associado à exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados foram mais limitados.[56] Dados do EURAP (International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy) também sugerem que a lamotrigina e o levetiracetam estão associados a um menor risco de malformações congênitas graves em filhos expostos.[57]​ Outro estudo posterior sugeriu uma associação entre a exposição pré-natal ao levetiracetam e o TDAH.[58]​ Os dados de outros medicamentos mostram aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado à zonisamida.[56]​ Os riscos associados a outros anticonvulsivantes são incertos devido a limitações nos dados.[56][59][60]​ Existem poucos dados disponíveis sobre o uso de etossuximida na gravidez.[52]​ No entanto, foram relatados casos de malformação congênita.

Suplementação com ácido fólico

Mulheres em idade fértil que estejam tomando anticonvulsivantes são aconselhadas a tomar suplementos de ácido fólico diariamente antes da concepção e durante a gravidez para diminuir o risco de defeitos do tubo neural e possivelmente melhorar os desfechos neurológicos da prole.[52]

Descontinuação do medicamento

A ausência de convulsões por longos períodos de tempo pode ocorrer com a terapia anticonvulsivante. Os pacientes em uso de anticonvulsivantes que alcançam a ausência de convulsões podem consequentemente desejar descontinuar seu tratamento medicamentoso para evitar os efeitos adversos, as implicações psicológicas e o custo do tratamento contínuo.

Não há evidências estatisticamente significativas para orientar o momento da descontinuação de anticonvulsivantes em adultos. Para adultos que não apresentam convulsões há pelo menos 2 anos, os médicos devem discutir os riscos e benefícios da descontinuação do medicamento com o paciente, incluindo os riscos de recorrência das convulsões e resistência ao tratamento. As características e preferências individuais do paciente devem ser levadas em consideração. A descontinuação abrupta do medicamento não é aconselhável, mas, além disso, há pouca evidência para orientar a velocidade da redução gradual do tratamento medicamentoso em adultos.[61]

Para crianças que não apresentaram convulsão por, pelo menos, 18-24 meses e que não tenham uma síndrome eletroclínica sugerindo o contrário, a descontinuação do anticonvulsivante pode ser considerada, pois isso não aumenta claramente o risco de recorrência das convulsões.[62]​ Os riscos e benefícios da descontinuação devem ser discutidos com o paciente e a família.​ As evidências sobre a taxa ideal de redução gradual de anticonvulsivantes em crianças são muito limitadas.[63]​ Desde que um EEG não demonstre atividade epileptiforme, a descontinuação deve ser oferecida a uma taxa não superior a 25% a cada 10-14 dias.[62]​

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