Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pacientes em estado crítico, submetidos a cirurgia não planejada ou internados em unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

Back
AGUDA
|
pacientes em estado crítico, submetidos a cirurgia não planejada ou internados em unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
1ª linha – 

insulina + tratamento de doença comórbida

A hiperglicemia em pacientes hospitalizados não é apenas uma resposta transitória à doença ou ao estresse, mas uma condição que requer controle ativo. O manejo eficaz da hiperglicemia está associado a uma redução no tempo de permanência na UTI e no hospital.[3][21]​​​​

Diversos estudos de grande porte investigaram os valores-alvo glicêmicos ideais para pacientes em estado crítico, com resultados variados. Embora os primeiros estudos tenham dado suporte ao controle glicêmico rigoroso na UTI, pesquisas posteriores levantaram preocupações sobre o aumento da mortalidade e da hipoglicemia associadas à insulinoterapia intensiva.[35][36][37]

A infusão intravenosa contínua de insulina é o método recomendado para o manejo glicêmico em pacientes em estado crítico, conforme endossado pela American Diabetes Association (ADA) e a American Association of Clinical Endocrinology (AACE).[1][3][21] Este método é o preferencial por sua capacidade de atingir e manter os valores-alvo glicêmicos desejados, minimizando o risco de hipoglicemia.[1]

A insulina subcutânea e os medicamentos antidiabéticos orais devem ser descontinuados durante a insulinoterapia intravenosa. Uma nova avaliação deve ser realizada quando o paciente estiver estável, tolerando a ingestão oral e deixando de usar insulina intravenosa.

Diversos protocolos de infusão intravenosa de insulina foram desenvolvidos (por exemplo, o Protocolo de Infusão de Insulina de Yale), e os desfechos são geralmente comparáveis entre os sistemas.​[35][46][47] As instituições devem selecionar protocolos adequados aos seus próprios fluxos de trabalho e recursos.[1]

Uma vez iniciada a terapia para hiperglicemia, a ADA recomenda valores-alvo glicêmicos de 7.8 a 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes diabéticos em estado crítico, com metas individualizadas mais rigorosas para pacientes selecionados em estado crítico, se alcançáveis sem hipoglicemia significativa.[1] A Canadian Diabetes Association e a Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomendam valores-alvo glicêmicos entre 6.0 e 10.0 mmol/L (108 e 180 mg/dL) para pacientes hospitalizados em estado agudo ou crítico.[2][29]

Quando se utiliza insulinoterapia intravenosa, é necessário monitorar frequentemente a glicose sanguínea capilar, geralmente a cada 30 minutos a 2 horas, para garantir um controle seguro e eficaz.[1]

Os pacientes que recebem infusões de insulina podem necessitar de infusão concomitante de glicose para manter o equilíbrio glicêmico e evitar hipoglicemia. O monitoramento rigoroso dos níveis glicêmicos e os ajustes adequados na dose de insulina são cruciais.

O planejamento da transição é importante para pacientes que recebem insulina intravenosa; a administração concomitante de um análogo de insulina basal subcutâneo pode facilitar a mudança da insulina intravenosa para a subcutânea, reduzindo o risco de hiperglicemia de rebote.[1] Para a transição, a dose diária total de insulina subcutânea pode ser calculada com base na taxa de infusão de insulina durante as 6-8 horas anteriores, quando as metas glicêmicas estáveis foram alcançadas, com base na dose anterior de insulina administrada em casa ou seguindo uma abordagem com a dose calculada de acordo com o peso.[1]

Um endocrinologista pediátrico deve ser consultado para crianças.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina neutra: por via intravenosa

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
pacientes em estado crítico, submetidos a cirurgia não planejada ou internados em unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem avaliar a presença de desequilíbrios eletrolíticos, as necessidades nutricionais e o equilíbrio hídrico.

Os eletrólitos devem ser monitorados e corrigidos, se necessário. Deve-se acrescentar potássio à fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais de enfermaria para evitar ou tratar a hipocalemia.

Em todos os pacientes, devem-se garantir nutrição e reposição de fluidos adequadas. A nutrição enteral ou a nutrição parenteral total podem ser necessárias em pacientes com diabetes que não estão se alimentando.[1]

Os pacientes em uso de insulina intravenosa podem necessitar de infusão concomitante de glicose para manter o equilíbrio glicêmico e prevenir a hipoglicemia, especialmente se não estiverem se alimentando ou tiverem ingestão limitada de glicose.

associado a – acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Back
AGUDA
|
pacientes em estado crítico, submetidos a cirurgia não planejada ou internados em unidade de terapia intensiva (UTI): hiperglicemia (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
associado a – 

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A medição da hemoglobina A1c (HbA1c) é valiosa para determinar o plano de alta hospitalar. Uma HbA1c alta indica um controle inadequado preexistente e sugere a necessidade de aumentar ou modificar a terapia antidiabética (por exemplo, introduzindo insulina ou maximizando os medicamentos orais).[3][33]​​

Há uma ampla gama de terapias disponíveis para manejo do diabetes em longo prazo. Alguns pacientes podem precisar continuar a tomar insulina em casa até que a completa recuperação permita uma transição para outras terapias.[34]

Os pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes devem receber acompanhamento ambulatorial para reavaliar os níveis de glicose e determinar a necessidade de tratamento contínuo ou avaliação diagnóstica.

doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

Back
AGUDA
|
doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
1ª linha – 

insulina + tratamento de doença comórbida

Para pacientes hospitalizados com doença estável, não crítica e hiperglicemia não controlada, a insulina subcutânea é geralmente o tratamento de escolha.​[1] Os agentes anti-hiperglicêmicos orais são geralmente descontinuados e as doses de insulina são ajustadas com base nas tendências da glicose sanguínea e na ingestão nutricional. Os mesmos princípios gerais se aplicam tanto a pacientes com hiperglicemia recém-diagnosticada quanto a pacientes com história conhecida de diabetes, ou seja, evitar tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia, que estão associadas a desfechos mais desfavoráveis em alguns contextos.[48]

Para pacientes que ainda não utilizam insulina, a The Endocrine Society e a American Diabetes Association (ADA) fornecem orientações sobre os limiares de início do tratamento.[1][4] A The Endocrine Society recomenda iniciar a administração de insulina, seja em doses programadas ou corretivas, quando os níveis de glicose excederem 7.8 mmol/L (140 mg/dL), com valores-alvo de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) para pacientes em estado não crítico, incluindo aqueles com diabetes tratados com insulina antes da internação.[4] A ADA recomenda iniciar ou intensificar a insulinoterapia se os níveis de glicose forem ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL), confirmado em duas ocasiões distintas em um intervalo de 24 horas. Em pacientes com baixa ingesta oral ou em jejum absoluto, pode-se utilizar insulina basal isoladamente ou insulina basal associada a insulina corretiva em bolus.[1]

As evidências dão suporte a um esquema de insulina basal-bolus em vez de insulina em escala móvel isoladamente para pacientes em estado não crítico, devido ao melhor controle da glicose e à menor variabilidade glicêmica.[49][50] O uso isolado de insulina em escala móvel é fortemente desencorajado em pacientes hospitalizados, pois é menos eficaz do que a insulina basal-bolus e está associado a maior variabilidade glicêmica.​[1] Os autores deste tópico não recomendam o uso de insulina em escala móvel isoladamente na maioria das circunstâncias clínicas. No entanto, as escalas móveis podem ser usadas ocasionalmente por 24 horas para determinar a necessidade de insulina em alguns pacientes. Além disso, as escalas móveis podem ser consideradas para pacientes hospitalizados com doenças não críticas e sem história de diabetes, apresentando apenas hiperglicemia leve (7.8 a 10.0 mmol/L [140-180 mg/dL]).[4]

Para adultos sem diabetes conhecido que desenvolvem hiperglicemia durante a hospitalização, a The Endocrine Society recomenda iniciar o tratamento apenas com insulina corretiva (isto é, insulina administrada somente em resposta ao aumento da glicose) para manter os níveis de glicose entre 5.6 e 10.0 mmol/L (100 e 180 mg/dL).[4] Caso a hiperglicemia persista, definida como duas ou mais leituras de glicose sanguínea capilar ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL) em 24 horas, deve-se iniciar a insulinoterapia programada.[4]

Em adultos com diabetes previamente tratados com dieta ou agentes anti-hiperglicêmicos não insulínicos, a terapia inicial também pode começar com insulina corretiva ou insulina de administração programada.[4] No entanto, para pacientes que apresentam hiperglicemia persistente (≥2 leituras de glicose sanguínea capilar ≥10.0 mmol/L [≥180 mg/dL] em 24 horas) enquanto estiverem em uso exclusivo de insulina corretiva, deve-se iniciar a administração de insulina programada.[4] A administração de insulina programada também é recomendada para pacientes que apresentam glicose sanguínea na internação ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL).[4]

Para adultos com diabetes tratados com insulina antes da internação, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do esquema de insulina domiciliar, modificado com base na ingestão nutricional e na gravidade da doença, com o objetivo de manter os níveis glicêmicos na faixa de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL).[4] Reduções na dose de insulina basal (de 10% a 20%) no momento da hospitalização podem ser necessárias para pacientes em esquemas de insulina basal intensos (definidos como doses de insulina basal ≥0.6 a 1 unidade/kg/dia), nos quais a insulina basal está sendo usada inadequadamente para controlar as excursões na glicose sanguínea relacionadas às refeições.[4]

A ADA recomenda, de forma semelhante, iniciar ou intensificar a terapia com insulina ou outro medicamento hipoglicemiante para níveis persistentemente elevados de glicose sanguínea ≥10.0 mmol/L em duas ocasiões distintas dentro de um período de 24 horas.[1]

A ADA e a The Endocrine Society recomendam valores-alvo glicêmicos de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) para pacientes em estado não crítico que estão sendo tratados para hiperglicemia, desde que isso seja possível sem hipoglicemia significativa.[1][4]

Em pacientes com diabetes hospitalizados que estão se alimentando, o monitoramento da glicose sanguínea capilar deve ser realizado antes das refeições. Para quem não está se alimentando, recomenda-se o monitoramento da glicose a cada 4 a 6 horas.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da unidade de terapia intensiva.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44] Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44] Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44] A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44] A discricionariedade da FDA em matéria de fiscalização aplica-se da mesma forma neste caso.[44]

A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

Em pacientes com ingestão oral suficiente, a insulina subcutânea de ação rápida ou de curta duração deve ser administrada antes das refeições. Em pacientes em jejum ou com baixa ingesta oral, mantenha a insulina basal e utilize doses corretivas conforme necessário.

Para pacientes que já utilizavam insulina em casa, a dose diária total que utilizavam em casa pode ser usada como ponto de partida para a dosagem de insulina durante a hospitalização.

A insulina basal pode ser de ação prolongada (por exemplo, insulina glargina, insulina degludec) ou de ação intermediária (por exemplo, insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]).

Esquemas de ação prolongada: metade da dose diária total como insulina basal (uma ou duas vezes ao dia) e a outra metade fracionada em doses de ação rápida antes das refeições. Suspenda a insulina de ação rápida se o paciente não estiver se alimentando; a insulina basal deve ser mantida.[49]

Esquemas de ação intermediária: dois terços da dose diária total pela manhã (dois terços de insulina NPH + um terço de insulina de ação rápida) e um terço à noite (fracionado em metade de insulina NPH e metade de insulina de ação rápida na refeição do fim do dia ou ao deitar).[49]

As insulinas basais de segunda geração, como a insulina glargina (300 unidades/mL) e a insulina degludec (100 unidades/mL e 200 unidades/mL), têm razões pico-vale mais baixas, têm duração de ação mais longa do que a primeira-geração de insulinas basais e fornecem menos variabilidade glicêmica. Os pacientes que utilizam essas preparações podem continuar o tratamento durante a internação hospitalar.[51][52]​

Com base nos achados de um ensaio clínico randomizado e controlado que comparou a insulina basal-bolus com e sem insulina de ação rápida suplementar ao deitar para corrigir a hiperglicemia​, o uso de insulina de ação rápida ao deitar para corrigir a hiperglicemia não é recomendado para pacientes internados com diabetes do tipo 2.[53]

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzindo a insulina).

Um endocrinologista pediátrico deve ser consultado para crianças.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

--E--

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

ou

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

ou

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
|
doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte devem avaliar a presença de desequilíbrios eletrolíticos, as necessidades nutricionais e o equilíbrio hídrico.

Os eletrólitos devem ser monitorados e corrigidos, se necessário. Deve-se acrescentar potássio à fluidoterapia intravenosa de acordo com os protocolos locais de enfermaria para evitar ou tratar a hipocalemia.

Em todos os pacientes, devem-se garantir nutrição e reposição de fluidos adequadas. A nutrição enteral ou a nutrição parenteral total (NPT) podem ser necessárias em pacientes que não estão se alimentando.[1]

Caso seja utilizada NPT, a insulina pode ser adicionada diretamente à solução de NPT, especialmente se mais de 20 unidades de insulina corretiva tiverem sido necessárias nas últimas 24 horas, ou administrada como uma infusão intravenosa separada.[1] Recomenda-se uma dose inicial de insulina de 1 unidade de insulina humana neutra por 10 g de glicose, com ajustes diários conforme necessário.[1]

Para indivíduos que recebem nutrição enteral, as prescrições de insulina devem abordar as necessidades basais, prandiais e corretivas. A maioria dos adultos que já recebem insulina basal deve continuar com a dose habitual.[1] O componente de insulina pós-prandial pode ser estimado em 1 unidade por cada 10-15 g de carboidrato fornecido pela fórmula alimentar.[1] A seleção e o momento da administração de insulina devem corresponder ao esquema de alimentação: para alimentação enteral contínua, as opções incluem insulina protamina neutra de Hagedorn) a cada 8-12 horas ou insulina neutra a cada 6 horas, devido à sua duração de ação mais prolongada. Para alimentação enteral em bolus, deve-se administrar insulina de ação rápida ou neutra antes de cada alimentação, com adição de insulina corretiva conforme necessário.[1]

Como a alimentação enteral ou parenteral contínua cria um estado pós-prandial constante, tentar reduzir a glicose abaixo de 7.8 mmol/L (140 mg/dL) aumenta significativamente o risco de hipoglicemia.[1] São necessários ajustes frequentes na dose de insulina, e a insulina corretiva pode ser administrada a cada 6 horas (insulina neutra) ou a cada 4 horas (insulina de ação rápida), dependendo do esquema terapêutico.[1] Em caso de interrupção da nutrição enteral, deve-se iniciar imediatamente a administração de fluidoterapia intravenosa contendo glicose, especialmente em indivíduos com diabetes do tipo 1, para prevenir a hipoglicemia e reduzir o risco de cetoacidose diabética.[1]

associado a – acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Back
AGUDA
|
doença estável não crítica: hiperglicemia não controlada (níveis glicêmicos >7.8 mmol/L [>140 mg/dL])
associado a – 

acompanhamento e otimização ambulatorial do tratamento antidiabético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A medição de HbA1c é importante para determinar o plano na alta. Uma HbA1c alta indica um controle inadequado preexistente e sugere a necessidade de aumentar ou modificar a terapia antidiabética (por exemplo, introduzindo insulina ou maximizando os medicamentos orais).[3][33]​

Há uma ampla gama de terapias disponíveis para manejo do diabetes em longo prazo. Alguns pacientes podem precisar continuar a tomar insulina em casa até que a completa recuperação permita uma transição para outras terapias.[34]

Os pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes devem receber acompanhamento ambulatorial para reavaliar os níveis de glicose e determinar a necessidade de tratamento contínuo ou avaliação diagnóstica.

doença estável não crítica: diabetes conhecido e bem controlado

1ª linha – continuação do esquema antidiabético habitual + tratamento de doença comórbida

Back
AGUDA
|
doença estável não crítica: diabetes conhecido e bem controlado
|
alimentando-se normalmente
1ª linha – 

continuação do esquema antidiabético habitual + tratamento de doença comórbida

Para pacientes diabéticos hospitalizados que estejam clinicamente estáveis, apresentem níveis glicêmicos bem controlados e mantenham uma ingestão oral consistente, a continuidade do seu esquema antidiabético ambulatorial habitual pode ser apropriada.[34] No entanto, o manejo de paciente hospitalizado deve ser individualizado com base nas comorbidades, no risco de hipoglicemia e na possibilidade de jejum. A insulina continua sendo a forma de tratamento preferencial para a maioria dos pacientes hospitalizados, particularmente aqueles com hiperglicemia ou ingestão oral imprevisível.

Diabetes do tipo 1: os pacientes hospitalizados que tiverem níveis glicêmicos bem controlados podem continuar a usar o esquema de insulina normal, se o consumo de refeições permanecer semelhante ao consumo em casa. A American Diabetes Association (ADA) recomenda um esquema de insulina basal e de correção para todos os pacientes hospitalizados com diabetes do tipo 1, independentemente do estado de ingestão oral, com adição de insulina prandial caso o paciente esteja se alimentando.[1] As doses de insulina administradas no horário das refeições podem precisar ser ajustadas dependendo da ingestão de alimentos.

Diabetes do tipo 2: não existem evidências robustas que sugiram se os pacientes com diabetes do tipo 2 devem continuar a tomar medicamentos antidiabéticos orais durante a hospitalização (quando possível). A maioria dos pacientes passa a utilizar um esquema de insulina basal-bolus, especialmente na presença de hiperglicemia ou ingestão oral imprevisível. No entanto, para pacientes com níveis glicêmicos bem controlados, que se alimentam regularmente e não apresentam contraindicações, a continuação do uso de agentes orais pode ser considerada caso seja improvável que o paciente passe a se alimentar em jejum.

Pacientes em tratamento com metformina devem ser monitorados rigorosamente devido às suas contraindicações (incluindo comprometimento renal, insuficiência cardíaca e exames contrastados), e o medicamento geralmente é suspenso durante a hospitalização. No entanto, estudos observacionais recentes de grande porte sugerem que o tratamento pode ser continuado com segurança em pacientes selecionados e clinicamente estáveis.[54][55]

Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem ser descontinuados na internação devido ao risco de cetoacidose diabética euglicêmica, particularmente em pacientes cirúrgicos; eles devem ser suspensos 3 dias antes de procedimentos eletivos (4 dias para ertugliflozina).[1][56] Apesar dessas preocupações, o uso de inibidores de SGLT2 em ambiente hospitalar continua sendo tema de investigação ativa, com dados emergentes sugerindo benefícios em populações selecionadas.[57] A ADA recomenda que pacientes com diabetes do tipo 2 hospitalizados com insuficiência cardíaca iniciem ou continuem o tratamento com um inibidor de SGLT2 após a recuperação da doença aguda, desde que não haja contraindicações.[1]

As tiazolidinedionas não são recomendadas em pacientes com sobrecarga hídrica ou insuficiência cardíaca devido ao risco de exacerbar a retenção de volume.

Em pacientes selecionados com diabetes do tipo 2 e hiperglicemia leve, a The Endocrine Society sugere que um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) com insulina corretiva ou insulinoterapia programada pode ser utilizado.[4] Essa abordagem é apropriada para pacientes com hemoglobina A1c recente <58 mmol/mol (<7.5%), glicose sanguínea consistentemente <10.0 mmol/L (<180 mg/dL) e, se previamente tratado com insulina, uma dose diária total <0.6 unidades/kg/dia.[4] Pacientes cujos níveis glicêmicos permanecem persistentemente elevados durante o uso de um inibidor de DPP-4 devem ser transferidos para insulina programada.[4] Estas recomendações não se aplicam a pacientes com diabetes do tipo 1 ou formas de diabetes insulinodependentes.[4] Para qualquer nova terapia iniciada durante a hospitalização com planos de continuação ambulatorial, os médicos devem discutir o custo e a preferência do paciente antes da alta.[4]

Os medicamentos com efeitos hipoglicêmicos (por exemplo, sulfonilureias, meglitinidas) podem ser difíceis de dosar adequadamente devido a alterações no estado alimentar do paciente e, geralmente, não são recomendados.

O uso de insulina na enfermaria geral deve se basear em uma abordagem basal-bolus.[49]

Para insulina subcutânea, a insulina basal pode ser de ação prolongada (insulina glargina, insulina degludec) ou de ação intermediária (insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]). As insulinas basais de segunda geração, como a insulina glargina (300 unidades/mL) e a insulina degludec (100 unidades/mL e 200 unidades/mL), têm razões pico-vale mais baixas, têm duração de ação mais longa do que a primeira-geração de insulinas basais e fornecem menos variabilidade glicêmica. Os pacientes que usam essas preparações podem continuar a tomá-las durante a internação.[51][52]

Para esquemas que usam insulina de ação prolongada, metade da dose diária total é administrada como insulina de ação prolongada e a metade restante como insulina de ação rápida. Insulina de ação prolongada deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia. A insulina de ação rápida deve ser administrada em doses fracionadas antes de cada refeição (e suspensa se o paciente não estiver se alimentando, embora a insulina basal deva sempre ser mantida).[49]

Para esquemas que utilizam insulina de ação intermediária, dois terços da dose diária total são administrados pela manhã (fracionados em dois terços de insulina NPH e um terço de insulina de ação rápida), e o terço restante ao fim do dia (fracionado em metade de insulina de ação rápida com a refeição do fim do dia e metade de insulina NPH ao deitar).

O uso isolado de insulina em escala móvel não é recomendado, embora ela possa ser usada ocasionalmente por 24 horas para determinar a necessidade de insulina em alguns pacientes.

A ADA e a The Endocrine Society recomendam valores-alvo glicêmicos de 5.6 a 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) para pacientes em estado não crítico, desde que sejam alcançáveis sem hipoglicemia significativa.[1][4]

Em pacientes diabéticos hospitalizados que estejam se alimentando, o monitoramento da glicose sanguínea capilar deve ser realizada antes das refeições.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da unidade de terapia intensiva.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44]​ Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44] Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44] A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44]

A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

O estado nutricional, as comorbidades e os procedimentos que exigem jejum devem ser considerados no planejamento do tratamento.

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

--E--

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

ou

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

ou

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

1ª linha – insulina + tratamento de doença comórbida

Back
AGUDA
|
doença estável não crítica: diabetes conhecido e bem controlado
|
não se alimentando
1ª linha – 

insulina + tratamento de doença comórbida

Para pacientes que estão em jejum, a American Diabetes Association (ADA) recomenda um esquema de insulina com componentes basais e de correção.[1]

A hipoglicemia deve ser evitada pelo monitoramento regular da glicemia e por alterações na terapia se necessário (por exemplo, reduzindo a insulina).

Em pacientes diabéticos hospitalizados que não estão se alimentando, recomenda-se o monitoramento da glicose a cada 4 a 6 horas.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da unidade de terapia intensiva.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44]

Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44]​ Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44]​ A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44] A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre doses e esquemas de insulina adequados.

Opções primárias

NPH: por via subcutânea duas vezes ao dia, preferivelmente pela manhã e ao deitar

ou

insulina glargina: por via subcutânea uma vez ao dia, preferivelmente ao deitar

ou

insulina degludec: por via subcutânea uma vez ao dia

--E--

insulina asparte: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina glulisina: por via subcutânea antes de cada refeição

ou

insulina lispro: por via subcutânea antes de cada refeição

hipoglicemia (glicose sanguínea <3.9 mmol/L [<70 mg/dL])

1ª linha – carboidrato oral + ajuste do esquema diabético

Back
AGUDA
|
hipoglicemia (glicose sanguínea <3.9 mmol/L [<70 mg/dL])
|
possível tratar por via oral
1ª linha – 

carboidrato oral + ajuste do esquema diabético

A hipoglicemia leve em pacientes capazes de ingerir alimentos por via oral pode ser controlada com glicose oral ou suco de frutas.

Os pacientes com aumento do risco de hipoglicemia incluem aqueles com redução da ingestão alimentar, desnutrição, insuficiência hepática ou renal, insuficiência cardíaca, neoplasia maligna, infecção, sepse, idade avançada e comprometimento cognitivo.[1][3][21]

Comparada à insulina em escala móvel, a insulina em esquema basal-bolus é mais frequentemente associada à hipoglicemia.[26][34] A hipoglicemia induzida por insulina pode levar à neuroglicopenia. A hipoglicemia está associada a desfechos mais desfavoráveis, especialmente em pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI). O uso de sedação ou betabloqueadores pode mascarar os sintomas de neuroglicopenia, prejudicando as respostas contrarregulatórias. Além disso, alterações na dosagem de corticosteroides, reduções na glicose intravenosa ou na nutrição parenteral, ou alterações na ingestão nutricional oral podem contribuir para a hipoglicemia. Secretagogos orais de insulina (sulfonilureias ou meglitinidas) também podem precipitar hipoglicemia.

A American Diabetes Association (ADA) e a American Association of Clinical Endocrinology (AACE) recomendam reavaliar o esquema de insulina quando a glicose sanguínea do paciente cair abaixo de 5.6 mmol/L (100 mg/dL) e modificar o esquema se a glicose cair abaixo de 3.9 mmol/L (70 mg/dL).[1][3][21]

Para prevenir a hipoglicemia, o monitoramento frequente da glicose e as modificações oportunas do tratamento, como a redução imediata das taxas de infusão de insulina, são essenciais.

Em pacientes diabéticos hospitalizados que não estão se alimentando, recomenda-se o monitoramento da glicose a cada 4 a 6 horas.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da UTI.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44] Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44]​ Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44]​ A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44] A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

Consulte Hipoglicemia diabética.

2ª linha – glicose ou glucagon

Back
AGUDA
|
hipoglicemia (glicose sanguínea <3.9 mmol/L [<70 mg/dL])
|
possível tratar por via oral
2ª linha – 

glicose ou glucagon

Se a hipoglicemia for grave ou refratária ao tratamento oral, deve-se administrar glicose por via intravenosa e monitorar a glicemia rigorosamente na hora seguinte. Opcionalmente, pode-se administrar glucagon por via intramuscular.

Consulte Hipoglicemia diabética.

Opções primárias

glicose: (50%) 25-50 mL por via intravenosa em dose única

ou

glucagon: 1 mg por via intramuscular em dose única, pode repetir em 20 minutos se necessário

1ª linha – glicose ou glucagon + ajuste do esquema diabético

Back
AGUDA
|
hipoglicemia (glicose sanguínea <3.9 mmol/L [<70 mg/dL])
|
não é possível tratar por via oral
1ª linha – 

glicose ou glucagon + ajuste do esquema diabético

Caso os pacientes não consigam tomar o tratamento por via oral, a glicose deve ser administrada por via intravenosa e a glicemia deve ser monitorada rigorosamente durante a próxima hora. Opcionalmente, pode-se administrar glucagon por via intramuscular.

Os pacientes com aumento do risco de hipoglicemia incluem aqueles com redução da ingestão alimentar, desnutrição, insuficiência hepática ou renal, insuficiência cardíaca, neoplasia maligna, infecção, sepse, idade avançada e comprometimento cognitivo.[1][3][21]

Comparada à insulina em escala móvel, a insulina em esquema basal-bolus é mais frequentemente associada à hipoglicemia.[26][34] A hipoglicemia induzida por insulina pode levar à neuroglicopenia. A hipoglicemia está associada a desfechos mais desfavoráveis, especialmente em pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI). O uso de sedação ou betabloqueadores pode mascarar os sintomas de neuroglicopenia, prejudicando as respostas contrarregulatórias. Além disso, alterações na dosagem de corticosteroides, reduções na glicose intravenosa ou na nutrição parenteral, ou alterações na ingestão nutricional oral podem contribuir para a hipoglicemia. Secretagogos orais de insulina (sulfonilureias ou meglitinidas) também podem precipitar hipoglicemia.

A American Diabetes Association (ADA) e a American Association of Clinical Endocrinology (AACE) recomendam reavaliar o esquema de insulina quando a glicose sanguínea do paciente cair abaixo de 5.6 mmol/L (100 mg/dL) e modificar o esquema se a glicose cair abaixo de 3.9 mmol/L (70 mg/dL).[1][3][21]

Para prevenir a hipoglicemia, o monitoramento frequente da glicose e as modificações oportunas do tratamento, como a redução imediata das taxas de infusão de insulina, são essenciais.

Em pacientes diabéticos hospitalizados que não estão se alimentando, recomenda-se o monitoramento da glicose a cada 4 a 6 horas.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da UTI.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44] Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44] Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44] A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44] A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

Consulte Hipoglicemia diabética.

Opções primárias

glicose: (50%) 25-50 mL por via intravenosa em dose única

ou

glucagon: 1 mg por via intramuscular em dose única, pode repetir em 20 minutos se necessário

pré-operatório: pequena cirurgia eletiva

1ª linha – manejo do esquema diabético

Back
AGUDA
|
pré-operatório: pequena cirurgia eletiva
1ª linha – 

manejo do esquema diabético

Para adultos com diabetes que serão submetidos a cirurgia eletiva, a The Endocrine Society recomenda que o objetivo seja um nível de hemoglobina A1c (HbA1c) pré-operatório <63.9 mmol/mol (<8%) e mantendo os níveis glicêmicos entre 5.6 e 10.0 mmol/L (100 e 180 mg/dL).[4] Estas recomendações aplicam-se apenas a pacientes submetidos a procedimentos eletivos em que exista tempo suficiente para otimizar o controle da glicose com antecedência. Os níveis glicêmicos também devem estar dentro da faixa alvo durante as 1 a 4 horas que antecedem a cirurgia.[4]

Os médicos devem estar cientes de que fatores como anemia, hemoglobinopatias, doença renal crônica, consumo de álcool, certos medicamentos e variabilidade glicêmica significativa podem afetar os níveis de HbA1c e devem ser considerados na avaliação do controle glicêmico.[4]

Os pacientes hospitalizados para uma cirurgia eletiva pequena que tomam medicamentos antidiabéticos por via oral podem continuar a tomá-los se o procedimento for rápido e o paciente for se alimentar posteriormente no mesmo dia.

Para procedimentos mais longos e complicados, os medicamentos por via oral geralmente são descontinuados em favor do início de insulina em esquema basal-bolus administrado por via subcutânea a partir do dia da cirurgia.

Em relação aos agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), uma diretriz de prática clínica multissocietária de 2024, endossada pela American Society of Anesthesiologists (ASA) e outros grupos de especialidades, recomenda uma abordagem de tomada de decisão compartilhada entre as equipes de anestesia, cirurgia e prescrição.[58] Isso inclui a avaliação de fatores de risco individuais para retardo do esvaziamento gástrico e aspiração, como estar em uma fase de aumento de dose, uso de formulações de dose mais alta ou semanais, presença de sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação) ou comorbidades como gastroparesia ou doença de Parkinson. Para pacientes sem fatores de risco elevados, a terapia com agonistas do receptor do GLP-1 pode ser continuada no período perioperatório.[58] Em pacientes com aumento do risco, a descontinuação do tratamento deve ser considerada, sendo que a ASA recomenda a suspensão das formulações diárias no dia da cirurgia e das formulações semanais pelo menos 7 dias antes de procedimentos eletivos.​[58][59]​​ Estratégias de mitigação de risco pré-operatórias, como uma dieta líquida 24 horas antes do procedimento, o uso de ultrassonografia gástrica quando disponível ou ajustes na anestesia, como a indução em sequência rápida, podem reduzir ainda mais o risco de aspiração.[58] A American Diabetes Association (ADA) recomenda, de forma semelhante, que as decisões perioperatórias sejam individualizadas com base em fatores como a indicação da terapia (por exemplo, diabetes vs. obesidade), o controle glicêmico atual, a urgência cirúrgica, o tipo de anestesia e os recursos institucionais.[1] Caso se preveja que a suspensão de um agonista do receptor do GLP-1 (ou de um agonista duplo do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose [GIP]/receptor GLP-1) agrave os desfechos glicêmicos, a ADA recomenda considerar uma abordagem alternativa para o manejo glicêmico perioperatório, como a insulinoterapia.[1]

Para pacientes que utilizam insulina antes da hospitalização, podem ser necessários ajustes na dose de insulina no período perioperatório. A dose de insulina de ação intermediária é reduzida em 30% a 50% na noite anterior à cirurgia. Geralmente, as insulinas verdadeiramente basais, como insulina glargina ou a insulina degludec, podem ser administradas na dose rotineira exata ou aproximada. As insulinas de ação rápida são suspensas enquanto o paciente não está se alimentando.

Procedimentos cirúrgicos longos e complexos podem exigir infusão intravenosa de insulina para manter o controle glicêmico ideal, com diversos protocolos estabelecidos disponíveis. Assim que os pacientes estiverem clinicamente estáveis no pós-operatório, recomenda-se a transição da insulina intravenosa para a insulina subcutânea. Normalmente, isso envolve reduzir a dose total de insulina intravenosa de 24 horas em 20%, administrando então 50% do total ajustado como insulina basal e os 50% restantes como insulina prandial, fracionada entre as refeições.

A ADA e a The Endocrine Society recomendam manter valores-alvo glicêmicos entre 5.6 e 10.0 mmol/L (100-180 mg/dL) para adultos hospitalizados com diabetes que não estejam em estado crítico, desde que essas metas possam ser atingidas com segurança, sem hipoglicemia significativa.[1][4]

Para prevenir a hipoglicemia, o monitoramento frequente da glicose e as modificações oportunas do tratamento, como a redução imediata das taxas de infusão de insulina, são essenciais. Em pacientes diabéticos hospitalizados que não estão se alimentando, recomenda-se o monitoramento da glicose a cada 4 a 6 horas.[1] Embora a glicose sanguínea capilar continue sendo o padrão para monitoramento de glicose em pacientes hospitalizados, pesquisas recentes têm explorado o uso do monitoramento contínuo de glicose (MCG) ambulatorial em pacientes hospitalizados em estado não crítico. Estudos iniciais sobre um desses dispositivos sugerem que ele pode ajudar a reduzir tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia em ambientes fora da unidade de terapia intensiva.[38] Vários dispositivos de MCG foram aprovados para uso hospitalar na Europa (a maioria usa amostras de glicose por via intravascular e um por via subcutânea) e nos EUA (via intravascular). Foi demonstrado que o MCG em tempo real reduz a incidência de hipoglicemia, embora possa aumentar a carga de trabalho da equipe de enfermagem.[39] Com a pandemia da doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), houve um uso crescente de dispositivos de MCG em ambientes hospitalares. Dados de pacientes hospitalizados sugerem que os dispositivos de MCG oferecem precisão comparável aos testes de glicose sanguínea capilar em muitas situações, com o benefício adicional de melhor detecção e prevenção de excursões glicêmicas.[40][41][42][43]

De acordo com a The Endocrine Society, a implementação do MCG em ambiente hospitalar é recomendada para pacientes selecionados com alto risco de hipoglicemia, utilizando uma abordagem híbrida que combina o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para validar a precisão do MCG.[4][44] Os pacientes com alto risco de hipoglicemia que podem se beneficiar do início do monitoramento contínuo de glicose (MCG) em ambiente hospitalar incluem aqueles com percepção prejudicada da hipoglicemia, indivíduos com 65 anos ou mais e aqueles com índice de massa corporal ≤27 kg/m².[4] Outros fatores de risco incluem uma dose diária total de insulina ≥0.6 unidades/kg e história de comorbidades significativas, como doença renal crônica em estágio ≥3 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1.73 m²), insuficiência hepática, acidente vascular cerebral, neoplasia ativa, distúrbios pancreáticos, insuficiência cardíaca congestiva ou infecção.[4] Os indivíduos com história de hipoglicemia antes da internação ou que apresentaram hipoglicemia durante uma hospitalização recente ou atual também são considerados de alto risco.[4]

Para pacientes que já utilizam dispositivos pessoais de MCG, a The Endocrine Society recomenda a continuidade do uso durante a hospitalização.[4][44] Essa continuação também deve seguir a abordagem híbrida, combinando o MCG com testes periódicos de glicose sanguínea capilar para garantir a precisão.[4][44] A ADA também dá suporte ao uso contínuo de MCG durante a hospitalização, juntamente com testes confirmatórios de glicose sanguínea capilar, desde que haja recursos adequados e treinamento da equipe.[1] No entanto, não recomenda iniciar o uso de MCG durante a hospitalização, observando que a implantação de novos dispositivos de MCG nesse contexto não recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.[1]

É importante ressaltar que o uso de MCG em pacientes hospitalizados não é atualmente aprovado pela FDA, mas é permitido sob discricionariedade de fiscalização e foi utilizado com autorização de uso emergencial durante a pandemia de COVID-19.[44] A The Endocrine Society e a ADA também incentivam o uso contínuo de bombas de insulina de circuito fechado (sistemas de administração automatizada de insulina) durante a hospitalização, desde que o paciente seja capaz de manejar o dispositivo de forma independente e a instituição tenha estabelecido protocolos, suprimentos, treinamento e avaliações de competência.[1][44] ​Patient Safety Learning: diabetes - what the tech? poster (June 2024) Opens in new window

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal