Etiologia
A etiologia da hiperglicemia em pacientes hospitalizados é multifatorial e frequentemente envolve aumentos nas concentrações circulantes de hormônios do estresse, o que pode contribuir para efeitos nocivos nos sistemas vascular, hemodinâmico e imunológico.[16] Em alguns casos, a hiperglicemia pode ser causada por terapia concomitante, como corticosteroides, ou por suporte nutricional, incluindo nutrição parenteral e, ocasionalmente, enteral. A hiperglicemia foi associada a um aumento do risco de complicações e mortalidade em pacientes com nutrição parenteral.[17]
A hipoglicemia, uma queda na glicose sanguínea para níveis abaixo de 3.9 mmol/L (70 mg/dL), pode ser iatrogênica ou espontânea e pode resultar de afecções clínicas subjacentes, mesmo na ausência de agentes antidiabéticos.[8] Em pacientes com diabetes, trata-se de um efeito adverso bem conhecido da insulina e de certos medicamentos anti-hiperglicêmicos orais, particularmente as sulfonilureias. Erros na prescrição e administração de insulina são uma causa frequente de hipoglicemia em pacientes hospitalizados, como interpretar erroneamente um "U" de unidade manuscrito como zero (por exemplo, 4U interpretado como 40 unidades) ou confundir o nome da insulina com a dose (por exemplo, Humalog Mix25 confundido com Humalog 25 unidades).[18][19] O uso da prescrição eletrônica tem sido associado a uma redução na taxa desses erros.[20] Outros fatores de risco para hipoglicemia incluem: episódios anteriores de hipoglicemia grave; hospitalizações recentes ou frequentes; maior duração do diabetes; ingestão nutricional reduzida, interrupções na nutrição parenteral ou enteral, desnutrição ou falta de sincronização entre o horário das refeições e a administração de medicamentos hipoglicemiantes; insuficiência renal ou hepática; insuficiência cardíaca; neoplasia maligna; infecção; sepse; idade avançada; polimedicação; comprometimento cognitivo; hipotermia; insuficiência respiratória e ventilação mecânica; e intoxicações que afetam a regulação da glicose (por exemplo, álcool, tramadol, anfetaminas, hidroxicloroquina).[1][3][4][8][21] As deficiências hormonais, como insuficiência adrenal, hipopituitarismo, hipotireoidismo, deficiência de glucagon e síndrome de abstinência de catecolaminas após ressecção de feocromocitoma, também são fatores de risco.[22]
Fisiopatologia
A hiperglicemia em pacientes hospitalizados, independentemente do status de diabetes, é uma condição complexa, que normalmente envolve resistência insulínica e deficiência de insulina, bem como aumento da produção hepática de glicose. A resistência insulínica é geralmente causada por inflamação, desencadeada por infecções ou hormônios do estresse (como cortisol, catecolaminas, glucagon e hormônio do crescimento) e citocinas. Esses mesmos fatores também podem prejudicar a função das células beta pancreáticas, contribuindo para a deficiência de insulina.
Certos tratamentos podem agravar ainda mais a hiperglicemia. Por exemplo, os corticosteroides induzem resistência insulínica e a nutrição parenteral, especialmente com alto teor de gordura, pode elevar os níveis de ácidos graxos livres, o que prejudica o metabolismo da glicose.[23]
A hiperglicemia tem múltiplas consequências fisiológicas que podem afetar negativamente os desfechos clínicos. Esses problemas incluem disfunção dos leucócitos, alteração do fluxo sanguíneo e da reatividade vascular, além de aumento do estresse oxidativo.
A hipoglicemia em pacientes hospitalizados resulta de uma interação complexa de fatores que perturbam a homeostase normal da glicose. Em pacientes em estado crítico, o estresse metabólico aumenta a utilização de glicose pelos tecidos, ao mesmo tempo que prejudica a gliconeogênese e a glicogenólise, levando a um deficit líquido de glicose circulante.[22] A disfunção orgânica, particularmente do fígado e dos rins, abrange ainda a produção de glicose e a eliminação da insulina e de agentes hipoglicemiantes.[22] Anormalidades endócrinas como insuficiência adrenal, hipopituitarismo e hipotireoidismo reduzem a secreção de hormônios contrarreguladores, diminuindo a capacidade do organismo de elevar a glicose sanguínea durante episódios de hipoglicemia.[22] Outros fatores que contribuem para o problema incluem ingestão nutricional inadequada, alterações nos esquemas medicamentosos e efeitos farmacológicos de certos medicamentos que aumentam a secreção ou a sensibilidade à insulina.[8] Em conjunto, esses fatores prejudicam as respostas fisiológicas destinadas a prevenir e corrigir a hipoglicemia, aumentando o risco de neuroglicopenia e desfechos clínicos adversos no ambiente hospitalar.[22]
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