მიდგომა

C brunetii-ით დაინფიცირებული ადამიანების უმრავლესობა (60%-მდე) ასიმპტომურია.[2][38] სიმპტომების მქონე პაციენტთა დიდ ნაწილში მწვავე ინფექცია მსუბუქი და თვითგანკურნებადი ხასიათისაა. იგი სპონტანურად აღმოიფხვრება 2 კვირის ფარგლებში.[5][38] თუმცა საჭიროა სიმპტომების მქონე პაციენტების პერორალური ანტიბიოტიკებით მკურნალობა 14 დღის განმავლობაში. ენდოკარდიტი და სხვა პერსისტენტული ფოკალური ინფქეციები საჭიროებენ ხანგრძლივვადიან ანტიბიოტიკოთერაპიას. მკურნალობის გარეშე ენდოკარდიტის მქონე პაციენტების 65%-ის გამოსავალი შესაძლოა ლეტალური იყოს.[1][2] გახანგრძლივებული კომბინაციური თერაპიით (დოქსიციკლინი პლიუს ჰიდროქსიქლოროქვინი), ენდოკარდიტის მქონე პაციენტებში 5 წლის თავზე სიკვდილობა 5%-ზე ნაკლებია.[84]

მკურნალობის დაწყება აუცილებელია მხოლოდ კლინიკური ეჭვის არსებობის შემთხვევაში და არ არის საჭირო დამადასტურებელი ტესტების ლოდინი.

მწვავე ინფექცია

მწვავე ინფექციები, როგორც წესი, მსუბუქი ხასიათისაა და თვითგანკურნებადი, გრძელდება 2-14 დღის განმავლობაში. ვალვულოპათიის გარეშე მწვავე ინფექციის მქონე პაციენტებში, რომლებიც სამედიცინო ვიზიტამდე უსიმპტომო იყვნენ, მკურნალობა რეკომენდებული არ არის. თუმცა, თუ პაციენტი სიმპტომატურია, ანტიბიოტიკოთერაპიით შესაძლოა შემცირდეს დაავადების ხანგრძლივობა. მკურნალობა ყველაზე ეფექტურია, თუ იგი ინიშნება სიმპტომების დაწყებიდან პირველი სამი დღის განმავლობაში.[33]​ პერორალური დოქსიციკლინი 14 დღის განმავლობაში არის რეკომენდირებული მკურნალობა, რადგან ის არის ყველაზე ეფექტური ანტიბიოტიკი C burnetii ინფექციებისთვის და ნაჩვენებია, რომ ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს.[26][33]​​[53][85]​​​​​ თუ პაციენტი ვერ აიტანს დოქსიციკლინს, მაშინ შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვა ანტიბიოტიკები (მაგ., მოქსიფლოქსაცინი, კლარითრომიცინი, რიფამპიცინი ან ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი).[2][86]

სისტემურმა ფტორქინოლონებმა, როგორიცაა მოქსიფლოქსაცინი, შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული, გამომწვევი და პოტენციურად ხანგრძლივი ან შეუქცევადი გვერდითი მოვლენები. ეს მოიცავს, მაგრამ არ შემოიფარგლება მხოლოდ: ტენდიოპათია/მყესების გაწყვეტა; პერიფერიული ნეიროპათია; ართროპათია/ართრალგია; აორტის ანევრიზმა და დისექცია; გულის სარქვლის რეგურგიტაცია; დისგლიკემია; და ცენტრალური ნერვული სისტემის ეფექტები, მათ შორის კრუნჩხვები, დეპრესია, ფსიქოზი და სუიციდური აზრები და ქცევა.[87]

  • დანიშნულების შეზღუდვები ვრცელდება ფტორქინოლონების გამოყენებაზე და ეს შეზღუდვები შეიძლება განსხვავდებოდეს ქვეყნებს შორის. ზოგადად, ფტორქინოლონები უნდა შეიზღუდოს, გამოყენებული იქნას მხოლოდ სერიოზული, სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციებისას. ზოგიერთმა მარეგულირებელმა სააგენტომ შეიძლება ასევე გირჩიოს მათი გამოყენება მხოლოდ იმ სიტუაციებში, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები, რომლებიც ჩვეულებრივ რეკომენდებულია ინფექციისთვის, შეუსაბამოა (მაგ., რეზისტენტობა, უკუჩვენებები, მკურნალობის წარუმატებლობა, მიუწვდომლობა).

  • ვარგისიანობის/მიზანშეწონილობის, უკუჩვენებებისა და სიფრთხილის ზომების შესახებ დამატებითი ინფორმაციისთვის მიმართეთ თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებსა და წამლების ფორმულარს.

პაციენტს უნდა ვურჩიოთ წოლითი რეჟიმი და დიდი რაოდენობით სითხეების მიღება. ხველისთვის შეგვიძლია ხველის საწინააღმდეგო წამლების გამოყენება, თუმცა პარაცეტამოლის ან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენება ცხელებისთვის და დისკომფორტისთვის რეკომენდებული არ არის, ვინაიდან პარაცეტამოლი აუარესებს ღვიძლის დაზიანებას, ხოლო არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები კი ამძიმებენ ინფექციის მდგომარეობას.

მწვავე ინფექციის და იმუნოგლობულინ G ანტიკარდიოლიპინის ანტისხეულების მაღალი დონის მქონე პაციენტები (ე.ი. ≥75 G ანტიფოსფოლიპიდურ ერთეულზე) ვალვულოპათიის, ვეგეტაციების (მწვავე ენდოკარდიტის დროს), ქრონიკულ ენდოკარდიტსა და თრომბოზში გადასვლის რისკის ქვეშ იმყოფებიან.[55][57][71][77] იმუნომამოდულირებელ სამკურნალო საშუალება ჰიდროქსიქლოროქვინს შეუძლია ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების თრომბოგენური ეფექტების პრევენცია.[88][89][90][91] ჰიდროქსიქლოროქინს ასევე შეუძლია პერსისტენტულად დადებითი ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულებისა და მგლურას ანტიკოაგულანტის ჩამოყალიბების რისკის შემცირება.[92][93] შესაბამისად, პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ იმუნოგლობულინი G ანტიკარდიოლიპინური ანტისხეულების ≥75 G ანტიფოსფოლიპიდური ერთეული, რეკომენდებულია კომბინაციური მკურნალობა დოქსიციკლინითა და ჰიდროქსიქლოროქვინით. პაციენტებს უნდა მიეწოდოთ აღნიშნული კომბინაციური თერაპია, სანამ იმუნოგლობულინი G ანტიკარდიოლიპინური ანტისხეულების დონე არ დაქვეითდება <75 G ანტიფოსფოლიპიდურ ერთეულამდე. ჰიდროქსიქლოროქვინის გამოყენება არ შეიძლება პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ გლუკოზა-6-ფოსფატ დეჰიდროგენაზას (G6PD) დეფიციტი.

მწვავე ინფექციისა და მძიმე ვალვულოპათიის მქონე პაციენტები იმყოფებიან ენდოკარდიტის ძალიან მაღალი რისკის განვითარების ქვეშ, რომელიც ჩაურევლობის შემთხვევაში შესაძლოა ფატალური აღმოჩნდეს. ასეთ პაციენტებში რეკომენდებულია ანტიბიოტიკური პროფილაქტიკის 12-თვიანი კურსი დოქსიციკლინისა და ჰიდროქსიქლოროქვინის კომბინაციით. ერთ-ერთმა კვლევამ გამოავლინა, რომ ამგვარი მაღალი რისკის ჯგუფში შემავალი პაციენტებისთვის აღნიშნული კომბინაციური თერაპია მაღალი ეფექტურობით გამოირჩევა ენდოკარდიტის პრევენციის მხრივ.[45] პროფილაქტიკის ეს მიდგომა ასევე რეკომენდებულია სისხლძარღვის ტრანსპლანტანტის რეციპიენტი ან ანევრიზმის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც მწვავე ინფექციის დროს გამოუვლინდათ უარყოფითი პასუხი 18F-ფთორდეზოქსიგლუკოზას პოზიტრონ-ემისიურ ტომოგრაფია/კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე.

პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ მწვავე ინფექცია და მძიმე იმუნოდეფიციტი (მაგ. ტრანსპლანტის მიმღებ პაციენტებში, ქიმიოთერაპიის ან კორტიკოსტეროიდების მიღების შემდეგ, აივ ინფექციის და <200 CD4+ T უჯრედების მქონე პაციენტებში ან ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნის მქონე პირებში), იმყოეფბიან პერსისტენტული ფოკალური ინფექციების, როგორიცაა ენდოკარდიტი განვითარების მაღალი რისკის ქვეშ.[94] ასეთი პაციენტებისთვის რეკომენდებულია მხოლოდ დოქსიციკლინის გამოყენება. ამგვარ პაციენტებში ჰიდროქსიქლოროქვინი რეკომენდებული არ არის. ხანგრძლივვადიანი იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია დოქსიციკლინის გრძელვადიანი გამოყენება, სანამ არ აღდგება იმუნოსუპრესია, ვინაიდან იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში ინფექციას შეუძლია განიცადოს რეაქტივაცია პირველადი ინფექციიდან რამდენიმე თვის შემდეგ.

რამდენიმე მედიკამენტი (მაგ. დოქსიციკლინი, ფტორქინოლონები) შეიძლება არ იყოს რეკომენდებული ორსულ პაციენტებში. ხანგრძლივვადიანი (≥5 კვირა) თერაპია ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლით იცავს პაციენტს სამეანო გართულებებისგან, მათ შორის საშვილოსნოსშიდა სიკვდილის, სპონტანური აბორტის და ნაადრევი მშობიარობისგან.[26][95]​ ალტერნატიული მკურნალობა ორსული პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ალერგია ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლზე, არის აზითრომიცინი.[96] მშობიარობის შემდეგ მწვავე ინფექციის მქონე დედები უნდა შეფასდნენ პერსისტენტულ ფოკალურ ინეფქციაზე, რის შემდეგაც მათი ადექვატური მართვაა საჭირო.

C burnetii-ის ბაქტერიები ვლინდება დედის რძეში; შესაბამისად, ძუძუთი კვება ინფიცირებულ პაციენტებში რეკომენდებული არ არის. ძუძუთი კვების შეწყვეტასთან დაკავშირებით დადასტურებული გადაწყვეტილების მისაღებად შესაძლებელია დედის რძეში პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ჩატარება C burnetii-ზე.

პერსისტენტული ფოკალური ინფექცია

ხშირი პერსისტენტული, ფოკალური ინფექციებია ენდოკარდიტი (შემთხვევათა 70%), სისხლძარღვოვანი ინფექცია (მაგ: ანევრიზმა, ხელოვნური სარქველების ინფექცია).[2] ენდოკარდიტის რეკომენდებული მკურნალობა არის პერორალური დოქსიციკლინი ჰიდროქსიქლოროქვინთან ერთად 18 თვის განმავლობაში ბუნებრივი სარქვლის ენდოკარდიტის დროს ან 24 თვის განმავლობაში იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ ხელოვნური სარქვლის ენდოკარდიტი ან უცხო სხეულით გამოწვეული C brunetii-ის ენდოკარდიტი (მაგ. გულ-სისხლძარღვთა იმპლანტირებული ელექტრონული ხელსაწყო/პეისმეიკერი).[2][5][97][84][26] სარქვლის ჩანაცვლებითი ქირურგიული ოპერაცია უნდა განვიხილოთ ინფექციური ენდოკარდიტის მქონე ნებისმიერ პაციენტში, რომელსაც აღენიშნება ჰემოდინამიკური დარღვევები. თუ სეროლოგიური შედეგი არასახარბიელოა, (ე.ი. I ფაზაში იმუნოგლობულინი G-ის ხსნარის ტიტრის ორამგი დაქვეითება, ასევე II ფაზის იმუნოგლობულინი M-ის გაქრობა 1 წლის თავზე) უნდა გაგრძელდეს ანტიბიოტიკოთერაპია.[84] ამ შემთხვევაში მონიტორინგი უნდა გაგრძელდეს და წამლის დონე განმეორებით უნდა გაიზომოს თერაპიული პრეპარატის დონის შესამოწმებლად. თუ ვაღწევთ წამლის თერაპიულ დოზას, თუმცა გაუმჯობესება სეროლოგიური შედეგების კუთხით არ გვაქვს, საჭიროა ექსპერტთა მოსაზრების მოსმენა.

C burnetii-ის სარქვლის მძიმე დაავადების მქონე (როგორც წესი, გულის ქირურგიული განყოფილებაში) იმ პაციენტებში, რომელთა I ფაზის იმუნოგლობულინ G-ის დონე უტოლდება ისეთ დაბალ ნიშნულს, როგორიცაა 1:200.[73][79] მოცემულ სპეციფიკურ კონტექსტში (ქირურგიული ჩარევა გულზე და სისხლძარღვებზე და ძალიან დაბალი სეროლოგიური ტიტრები 1:200-სა და 1:400-ს შორის) აუცილებელია ენდოკარდიტისა და სისხლძარღვოვანი ინფექციის მკურნალობის გამოწერა იმ შემთხვევაშიც კი, თუ სახეზე არ გვაქვს ინფექციური სიმპტომები ან არ ვლინდება დადებითი პასუხი პოლიმერაზულ ჯაჭვურ რეაქციაზე, ვინაიდან ჩაურევლობის შემთხვევაში სიკვდილობის რისკი მაღალია.

პაციენტებში, რომლებსაც იმპლანტირებული ხელოვნური პეისმეიქერი აქვთ, რეკომენდებულია 18F-FDG PET/CT სკანირება.[98] თუ სკანირებით ვლინდება ფთორდეზოქსიგლუკოზის მაღალი შეთვისება პეისმეიკერის მიერ, საჭიროა პეისმეიკერის ჯიბის შეცვლა დოქსიციკლინისა და ჰიდროქსიქლოროქვინის კომბინაციური თერაპიის დასრულებიდან 1 თვის შემდეგ. თუ სკანირებით ვლინდება ფთორდეზოქსიგლუკოზის მაღალი შეთვისება ღრუთაშორის განხრებში, მაშინ ჯიბის ამოღების დაუყოვნებლივი საჭირეობა არ არსებობს; მკურნალობიდან 2 თვის შემდეგ უნდა შესრულდეს განმეორებითი 18-F-ფთორდეზოქსუგლუკოზის პოზიტრონ-ემისიური/კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული სკანირება. იმ შემთხვევაში, თუ ფთორდეზოქსიგლუკოზას შეთვისება დარჩება მაღალი, საჭიროა ექსპერტებთან კონსულტაცია.

C burnetii-ის ინფექციის მკურნალობის დროს მნიშვნელოვან სირთულეს წარმოადგენს სისხლძარღვის ინფექციები, ვინაიდან ანტიბიოტიკები ვერ ახდენენ სისხლძარღვის გაგლეჯის პრევენციას. სისხლძარღვოვანი ინფექციების დროს რეკომენდებული მკურნალობა არის პერორალური დოქსიციკლინი ჰიდროქსიქლოროქვინთან ერთად 18 თვის განმავლობაში პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აღენიშნებათ სისხლძარღვის ხელოვნური მასალა ან 24 თვე სისხლძარღვის ხელოვნური მასალის მქონე პაციენტებში. მკურნალობის შემდეგი ეტაპია ინფიცირებული სისხლძარღვოვანი ქსოვილის ან ინფიცირებული ხელოვნური სისხლძარღვოვანი მასალის ამოკვეთა თერაპიის დაწყებიდან 3-4 თვის შემდეგ გარდა შემთხვევისა, როდესაც ქირურგიული ჩარევის გადაუდებელი ჩვენება გვაქვს. ქირურგიული ჩარევა, რიგ შემთხვევებში, აუმჯობესებს პროგნოზს.[99] შესაბამისად, საჭიროა ინფიცირებული სისხლძარღვის ქსოვილის/პროთეზის მასალის ქირურგიული რეზექცია.[99]

მძიმედ იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში (მაგ. ტრანსპლანტანტის რეციპიენტებში, პაციენტებში, რომელთაც უტარდებათ ქიმიოთერაპია ან კორტიკოსტეროიდული მკურნალობა, აივ ინფექციის და <200 CD4+ T უჯრედების მქონე პაციენტებში ან ჰემატოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნის მქონე პირებში), რომელთაც აღენიშნებათ C burnetii-ის ენდოკარდიტი ან სისხლძარღვების ინფექცია, რეკომენდებულია მხოლოდ დოქსიციკლინის ხანგრძლივვადიანი გამოყენება.

პერსისტენტული ფოკალური ინფექციის და ვალვულოპათიით თანდართული მწვავე ინფექციების ნებისმიერი შემთხვევის დროს სასიცოცხლო მნიშვნელობისაა ყოველთვიური სეროლოგიური და მედიკამენტური მონიტორინგი, ვინაიდან მისი დინამიკა უკავშირდება თერაპიულ წარმატებას.[100][101][102] დოქსიციკლინი უნდა შევინარჩუნოთ 5-10 მგ/ლ-ზე, ხოლო ჰიდროქსიქლოროქვინი 0.8-1.2 მგ/ლ-ზე.[103] მკურნალობის წარუმატებლობის და ინფექციის რეციდივის მთავარი მიზეზებია: ყოველთვიური მედიკამენტური მონიტორინგის შეუსრულებლობა, პლაზმაში მედიკამენტის არასაკმარისი შემცველობა და ქირურგიული ჩაურევლობა სისხლძარღვის ინფექციების მქონე პაციენტებში.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: C brunetii-ის ინფექციის დიაგნოზისა და მართვის ალგორითმი. TTE: ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია; IgG aCL: იმუნოგლობულინ G ანტიკარდიოლიპინური ანტისხეულები; 18 F-FDG PET/CT: 18 F-ფთორდეზოქსიგლუკოზა პოზიტრონ-ემისიური ტომოგრაფია კომბინირებული კომპიუტერულ ტომოგრაფიასთანEldin C, et al. Clin Microbiol Rev 2017; used with permission [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@29f509c

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას