Cribado
Cribado
La detección determina quién debe someterse a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO), la prueba de diagnóstico definitiva para la diabetes mellitus gestacional (DMG). La detección se puede realizar utilizando factores de riesgo clínicos, pruebas bioquímicas con una prueba de tolerancia a la glucosa (prueba de dos pasos) o una combinación de ambas. La detección positiva es seguida por una PTGO de diagnóstico.[56] Las guías de práctica clínica y el consenso de expertos recomiendan de diversas maneras el cribado para la diabetes mellitus gestacional (DMG) en mujeres embarazadas con alto riesgo y con riesgo habitual; sin embargo, las estrategias de cribado no se han comparado en ensayos aleatorizados.[57]
Recomendaciones del Reino Unido
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda ofrecer pruebas de diagnóstico con una PTGO de 2 horas y 75 g a las 24-28 semanas de gestación a las mujeres de alto riesgo que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo de DMG:[4]
IMC >30 kg/m²
Un bebé anterior con un peso ≥4.5 kg
Antecedentes familiares de diabetes mellitus (familiar de primer grado con diabetes mellitus)
Origen familiar en una zona con alta prevalencia de diabetes mellitus. El NICE ya no especifica qué orígenes familiares incluye esto, dejando que se decida a nivel local o por clínicos individuales.
A las mujeres que hayan padecido DMG en un embarazo anterior se les debe ofrecer una automonitorización temprana de la glucemia o una PTGO de 2 horas y 75 g lo antes posible tras la reserva (ya sea en el primer o en el segundo trimestre), y otra PTGO de 2 horas y 75 g entre las semanas 24 y 28 si los resultados de la primera PTGO son normales.[4]
La DMG debe diagnosticarse si una mujer embarazada presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
Una glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥5.6 mmol/L (≥100 mg/dL), o
Una glucosa plasmática de 2 horas ≥7.8 mmol/L (140 mg/dL).
NICE no recomienda evaluar el riesgo de desarrollar DMG con GPA, glucemia al azar, hemoglobina A1c (HbA1c), prueba de provocación con glucosa o análisis de orina para detectar glucosuria.[4]
Es importante implementar medidas para animar a todas las mujeres embarazadas con factores de riesgo a que acudan a realizarse la prueba de la tolerancia oral a la glucosa (PTGO) o sobrecarga oral de glucosa. Un estudio prospectivo de casos y controles, realizado antes de que entraran en vigor las actuales directrices del NICE, reveló que, sin el cribado de la GPA las mujeres "en riesgo" de DMG (según los criterios del NICE anteriormente mencionados) presentan un 47% más de riesgo de mortinatalidad tardía. En aquellas que se realizaron el cribado, este exceso fue eliminado. Del mismo modo, sin el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG), las mujeres con una GPA elevada presentaron un riesgo cuatro veces mayor de muerte fetal tardía. En las mujeres que fueron diagnosticadas, este exceso ya no fue patente.[58]
Otras directrices
Los criterios y el enfoque para el diagnóstico de la DMG no son universalmente aceptados y los protocolos del cribado varían entre países.[2]
Momento del cribado
Las guías de práctica clínica coinciden en su recomendación de que el cribado debe realizarse a partir de las 24 semanas; esto se debe a que el tratamiento de la DMG a las 24 semanas de gestación o después se asocia significativamente con mejores resultados de salud (disminución del riesgo de partos por cesárea primaria, distocia de hombros, macrosomía, grandes para la edad gestacional, lesiones de nacimiento e ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales).[59] Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) encontró que el diagnóstico temprano de DMG (antes de las 24 semanas de gestación) y el tratamiento inmediato demostraron una disminución moderada en un resultado neonatal compuesto primario que fue impulsado principalmente por una reducción de la dificultad respiratoria neonatal.[60] Sin embargo, otro EAC encontró que el cribado temprano de la DMG (a las 14-20 semanas de gestación) en mujeres obesas no mejoró los resultados perinatales.[61] Debido a la falta de evidencia consistente que indique el beneficio neonatal y materno del diagnóstico y tratamiento tempranos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) no recomienda pruebas de cribado de rutina para la DMG antes de las 24 semanas de gestación.[62] Si las mujeres entran en la atención prenatal después de las 28 semanas, el cribado debe realizarse lo antes posible.[53]
Cribado universal versus basado en factores de riesgo
La American Diabetes Association (ADA), la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en inglés) respaldan la detección universal de DMG en el embarazo tardío.[54][63] Esto significa que a las 24-28 semanas de gestación, todas las mujeres en las cuales la presencia de diabetes es desconocida (incluso mujeres con riesgo alto, si la prueba anterior fue normal) deben ser sometidas a cribado con una prueba de tolerancia a la glucosa.[3][54] Las guías de práctica clínica del US Preventive Services Task Force (USPSTF) señalan que las pruebas pueden realizarse más tarde si las mujeres ingresan a la atención prenatal después de las 28 semanas de gestación.[53]
Otras guías de práctica clínica utilizan el cribado basado en factores de riesgo para informar de la necesidad de la PTGO a las 24-28 semanas de gestación.[56] La Organización Mundial de la Salud (OMS) deja la decisión sobre el cribado universal o selectivo a las autoridades sanitarias locales en función de la carga local de DMG, la disponibilidad de recursos y las prioridades, aunque sugiere como posibles enfoques el cribado en el primer trimestre de las mujeres de alto riesgo y el cribado universal entre las 24 y 28 semanas de gestación.[2]
Estrategias de prueba
Las estrategias de prueba adoptan un método de un solo paso utilizando la PTGO de 75 g o un método de dos pasos utilizando una carga de glucosa de 50 g (sin ayuno) para la detección, seguido de una PTGO de 100 g para aquellos que dan positivo.[3] No hay consenso entre las organizaciones nacionales e internacionales sobre el enfoque óptimo, y la elección depende generalmente de las costumbres locales.
Estrategia de un solo paso:[1][3]
Realizar una PTGO de 75 gramos, con medición de glucosa plasmática en ayunas y luego de 1 y 2 horas, entre las semanas 24 y 28 de gestación en todas las mujeres que no fueron previamente diagnosticadas con diabetes manifiesta.
La PTGO debe ser realizada por la mañana, luego de una noche de ayuno de 8 horas como mínimo.
El diagnóstico de DMG se realiza cuando se supera cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática (criterios de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups [IADPSG], respaldados por la ADA):
En ayunas: ≥5.1 mmol/L (≥92 mg/dL)
1 hora ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL)
2 horas: ≥8.5 mmol/L (≥153 mg/dL).
Estos criterios difieren de los de NICE, con una glucosa en ayunas sustancialmente más baja (5.1 mmol/L [92 mg/dL] frente a 5.6 mmol/L [100 mg/dL] para NICE), una glucosa más alta a las 2 horas (8.5 mmol/L [153 mg/dL] frente a 7.8 mmol/L [140 mg/dL] para NICE) y un nivel de glucosa adicional a 1 hora.
Estrategia de dos pasos:[3][51][52][64]
Realizar una prueba de carga de glucosa (GLT) de 50 g de 1 hora que no tiene que ser en ayunas.
Los umbrales de glucosa de ≥7.2, 7.5 o 7.8 mmol/L (≥130, 135 o 140 mg/dL) en el GLT pueden considerarse anormales (ACOG recomienda que se pueda usar cualquiera de estos umbrales). Los umbrales más bajos son más sensibles, pero menos específicos y más propensos a falsos positivos. No existen EAC con umbrales diferentes; por lo tanto, es razonable que las instituciones consideren términos medios específicos del grupo de población atendida al determinar un límite.
Si los niveles de glucosa son superiores al valor de corte elegido en el GLT, se debe realizar una PTGO en ayunas de 100 g durante 3 horas.
Según los criterios de Carpenter y Coustan (respaldados por la ADA y el ACOG), dos o más niveles de glucosa plasmática en o por encima de los siguientes umbrales establecen el diagnóstico:[3][51]
En ayunas: ≥5.3 mmol/L (≥95 mg/dL)
1 hora ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL)
2 horas ≥8.6 mmol/L (≥155 mg/dL)
3 horas ≥7.8 mmol/L (≥140 mg/dL ).
Los criterios más antiguos del National Diabetes Data Group son más estrictos y se pueden usar como una alternativa a los criterios de Carpenter y Coustan. Dos o más niveles de glucosa plasmática en los siguientes límites o por encima de estos establecen el diagnóstico:[65]
En ayunas: ≥5.8 mmol/L (≥105 mg/dL)
1 hora: ≥10.6 mmol/L (≥190 mg/dL)
2 horas: ≥9.2 mmol/L (≥165 mg/dL)
3 horas: ≥8.0 mmol/L (≥145 mg/dL).
El IADPSG y FIGO recomiendan el enfoque de un solo paso.[1][63] Los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. y el ACOG recomiendan la prueba más antigua de dos pasos (aunque el ACOG señala que se puede usar un valor elevado, en lugar de dos, para el diagnóstico de DMG).[1][51][52][62] La ADA, el USPSTF y la AACE reconocen que hay datos que respaldan ambos enfoques, y la ADA señala que la estrategia de un solo paso se ha adoptado internacionalmente como el enfoque preferido.[3][53][54]
Diferentes criterios diagnósticos identificarán diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo materno/fetal, lo que llevará a algunos expertos a debatir y estar en desacuerdo sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de la DMG.[3] Un ensayo aleatorizado que comparó las dos estrategias de prueba identificó el doble de individuos con DMG utilizando el método de un solo paso en comparación con el método de dos pasos; sin embargo, a pesar de que más personas terminaron siendo tratadas por DMG utilizando el método de un solo paso, no hubo diferencias en el embarazo y las complicaciones perinatales (aunque se plantearon preocupaciones sobre las estimaciones del tamaño de la muestra y el compromiso subóptimo con el protocolo de detección y tratamiento).[66] Una revisión sistemática del USPST de 2021 concluyó que la detección de un solo paso frente a la de dos pasos se asocia con una mayor probabilidad de DMG (11.5% frente a 4.9%), pero sin mejores resultados de salud.[67] La ADA comenta que los datos que comparan los resultados de toda la población con los enfoques de un solo paso frente a los de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha, pero que actualmente se están realizando estudios de resultados a más largo plazo.[3]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una estrategia de un solo paso, pero utiliza sus propios umbrales de glucosa para distinguir entre la DMG y la diabetes manifiesta (denominada "diabetes en el embarazo" en la guía de práctica clínica).[2] La DMG se define como hiperglucemia en cualquier momento del embarazo que no cumple con los umbrales de diagnóstico de diabetes en adultos no embarazadas, mientras que la diabetes manifiesta se diagnostica cuando se cumplen estos umbrales.[2] Con base en esta definición, las guías de práctica clínica de la OMS aconsejan que el diagnóstico de DMG se realice en cualquier momento del embarazo si se cumplen uno o más de los siguientes criterios:[2]
Glucosa plasmática en ayunas 5.1-6.9 mmol/L (92-125 mg/dL)
Glucosa plasmática en 1 hora ≥10.0 mmol/L (≥180 mg/dL) tras una carga de glucosa oral de 75 g
Glucosa plasmática de 2 horas 8.5-11.0 mmol/L (153-199 mg/dL) después de una carga de glucosa oral de 75 g.
Los niveles de glucosa plasmática en ayunas y a las 2 horas por encima de estos valores indicarían una diabetes manifiesta (y no gestacional).[2] No existen criterios establecidos para el diagnóstico de diabetes manifiesta basados en el valor de 1 hora después de la carga.[2]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad