Prevención primaria
Existe alguna evidencia de que las medidas dietéticas tomadas antes del embarazo pueden reducir el riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG). Aunque no hay conclusiones firmes sobre la mejor intervención preconcepcional, algunas evidencias sugieren que una dieta mediterránea puede reducir el riesgo de desarrollar DMG.[33]
Una vez que la mujer está embarazada, es razonable recomendar una dieta saludable, un aumento de peso dentro de las guías de práctica clínica del Institute of Medicine y actividad física.[21][34]
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La evidencia sobre si esto reduce el riesgo de DMG sigue siendo poco clara, sin embargo, y se necesitan más evidencias de alta calidad. Un estudio aleatorizado realizado en Finlandia demostró una reducción significativa (39%) en la incidencia de la DMG en mujeres de alto riesgo que recibieron una intervención sobre el estilo de vida que combinó asesoramiento dietético, actividad física y límites en el aumento de peso en comparación con el grupo de control.[35] Una revisión sistemática encontró que las intervenciones combinadas de dieta y ejercicio durante el embarazo pueden ser efectivas para reducir el riesgo de DMG y reducir el aumento de peso gestacional en comparación con la atención estándar, pero los autores concluyeron que se necesita evidencia adicional de alta calidad.[36][37]
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Mientras tanto, un metanálisis de intervenciones destinadas a prevenir el desarrollo de la DMG en mujeres con sobrepeso u obesidad no mostró ningún beneficio de las intervenciones (dieta, ejercicio o combinación) en la prevención de la DMG cuando se aplicaban durante el embarazo.[38]
En las mujeres embarazadas con sobrepeso y obesidad, hay evidencias que sugieren que el aumento de peso de la madre durante el embarazo puede reducirse mediante una atención prenatal multidisciplinar (que incluya la continuidad del proveedor de servicios obstétricos; control periódico del peso; intervención breve de un dietista para preguntar sobre los hábitos alimentarios y proporcionar consejos sobre una alimentación saludable; y gestión de psicología clínica para evaluar los factores psicológicos implicados en los patrones alimentarios, los síntomas de depresión/ansiedad y la presencia de acontecimientos vitales estresantes) e intervenciones generales prenatales sobre la dieta y el estilo de vida.[39] Dos ensayo aleatorizado controlado han encontrado que empezar a tomar metformina en el segundo trimestre no reduce el riesgo de DMG en mujeres con sobrepeso u obesidad.[40][41]
Prevención secundaria
Prevención de la DMG recurrente
Dado que la DMG reaparece entre el 30% y el 84% de los embarazos posteriores, es conveniente informar a las mujeres con DMG previa de que puede reaparecer.[4][17] Aunque aconsejar a las pacientes con antecedentes de DMG que tomen medidas para minimizar el riesgo de recurrencia mediante cambios en la dieta y el ejercicio antes del embarazo parece racional, las evidencias que lo respaldan siguen siendo inciertas.[141]
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Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios observacionales que informaban la asociación entre el cambio de peso durante el embarazo y la DMG señalaron que, en las mujeres con un IMC >25 kg/m², el riesgo de DMG en embarazos posteriores disminuye con la pérdida de peso durante el embarazo.[142]
Prevención de la diabetes de tipo 2
Las mujeres diagnosticadas de DMG tienen 20 veces más probabilidades de desarrollar diabetes de tipo 2 que la población general.[138] Un informe de la Sociedad Europea de Cardiología destacó que se estima que un 10% de las mujeres con DMG serán diagnosticadas con diabetes mellitus poco después del parto, y al menos otro 20% tendrá un metabolismo de la glucosa alterado en la detección posnatal.[117] De las mujeres restantes, entre el 20% y el 60% desarrollarán diabetes mellitus de tipo 2 más adelante, a menudo entre 5 y 10 años después del embarazo índice. El riesgo es mayor en el primer año tras el parto, pero persiste durante 25 años.[118]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una prueba anual de hemoglobina A1c (HbA1c) para cualquier mujer con antecedentes de DMG que haya tenido una prueba posnatal negativa para la diabetes.[4]
En la práctica, estas citas pueden perderse fácilmente, ya que se encuentran entre los equipos de atención primaria y secundaria.[138] Para optimizar el compromiso, se recomienda a los médicos de medicina general que fomenten la asistencia, el seguimiento de los pacientes que faltan a las citas y deriven a las mujeres diagnosticadas con DMG al Programa de Prevención de la Diabetes del NHS.[4][137]
Apoye a las mujeres que tienen antecedentes de DMG para que realicen cambios en su estilo de vida para reducir el riesgo de diabetes de tipo 2.
En particular, las mujeres cuyas pruebas postnatales muestren un deterioro de la glucosa en ayunas (entre 6.0 mmol/L y 6,9 mmol/L [108-124 mg/dL]) o una alteración de la tolerancia a la glucosa deben iniciar un programa de ejercicio y cambiar su dieta para reducir el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2.[3][4]
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 aumenta en un 18% por cada unidad de aumento en el IMC desde el nivel previo al embarazo en el seguimiento, lo que subraya la importancia de un control efectivo del peso después de la DMG.[143] Otra revisión sistemática y metanálisis sugirió que las intervenciones en el estilo de vida posteriores al parto en pacientes con DMG previa pueden reducir eficazmente el riesgo de diabetes de tipo 2.[144] En un estudio de cohorte prospectivo grande de mujeres de alto riesgo con antecedentes de DMG que fueron seguidas durante 28 años, manteniendo niveles óptimos de cinco factores de riesgo modificables (IMC <25 kg/m², dieta de alta calidad, consumo moderado de alcohol [5.0-14.9 g/día], el ejercicio regular [≥150 minutos/semana de intensidad moderada o ≥75 min/semana de intensidad vigorosa] y sin tabaquismo actual) se asoció con una reducción relativa de más del 90% en el riesgo de diabetes de tipo 2 incidente después del ajuste por otros factores de riesgo importantes de diabetes.[145] Estos beneficios se observaron consistentemente incluso entre mujeres con sobrepeso u obesidad y aquellas con mayor susceptibilidad genética a la diabetes de tipo 2.
La lactancia materna puede ser beneficiosa para las mujeres que han tenido DMG y es recomendada por la American Diabetes Associations y la American Heart Association (AHA) para reducir el riesgo de diabetes de tipo 2 posterior.[3][115]
Hay datos limitados que sugieren que la lactancia está asociada con una mejoría de la hiperglucemia en ayunas y postprandial en mujeres con DMG reciente.[146] Los datos basados en la población sugieren que una mayor duración de la lactancia se asocia con un menor riesgo de diabetes de tipo 2.[147]
Prevención de enfermedad cardiovascular
La DMG se asocia a un riesgo dos veces mayor de padecer eventos cardiovasculares en el futuro, y el riesgo se manifiesta en los 10 años posteriores al embarazo.[117] Este mayor riesgo es independiente del desarrollo de diabetes de tipo 2.[130]
La AHA considera que los antecedentes de DMG son un factor de riesgo cardiovascular y ofrecen la oportunidad de modificar la vigilancia del riesgo cardiovascular de forma temprana.[130][139]
La AHA informa que los marcos de tiempo posparto e interembarazo son ventanas de tiempo críticas en las que la implementación de un plan multidisciplinario integral y la consideración cuidadosa de los factores de riesgo cardiovascular son importantes para reducir los resultados maternos adversos.[115]
En el Reino Unido, el Programa de Prevención de la Diabetes del NHS puede apoyar a los pacientes con intervenciones de cambio de estilo de vida. Los pacientes pueden ser remitidos por su médico de cabecera o acudir por iniciativa propia.[137]
Además de las intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, el tratamiento para bajar de peso puede incluir opciones farmacológicas, como agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o cirugía bariátrica para pacientes elegibles.
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