Deficiencia de vitamina D

Es difícil obtener una cantidad adecuada de vitamina D únicamente a partir de fuentes dietéticas (tanto de fuentes naturales como de alimentos fortificados con vitamina D); la ingesta dietética de vitamina D suele ser baja en las personas de edad avanzada en particular.[16]Cashman KD. Global differences in vitamin D status and dietary intake: a review of the data. Endocr Connect. 2022 Jan 11;11(1):e210282. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8789021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34860171?tool=bestpractice.com ​ Las fuentes dietéticas de vitamina D incluyen salmón silvestre, champiñones secados al sol, aceite de hígado de bacalao y alimentos fortificados con vitamina D (por ejemplo, leche, margarina y jugo de naranja en los EE. UU.).

Una combinación de exposición a la luz solar razonable junto con una suplementación adecuada de vitamina D para todos los niños y adultos prevendrá la deficiencia/insuficiencia de vitamina D en la población general. No obstante, por diversos motivos, incluso en los lugares más soleados del planeta, incluidos Oriente Medio, la India, Colombia, México, Brasil y Australia, es frecuente la deficiencia e insuficiencia de vitamina D, ya que la exposición a la luz solar es insuficiente.[3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com [15]Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):51-108. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3897598 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24494042?tool=bestpractice.com ​

La suplementación con vitamina D es el método más eficaz para prevenir la deficiencia, especialmente para las personas con alto riesgo. Las recomendaciones sobre la ingesta diaria para prevenir la deficiencia varían entre los proveedores de las guías de práctica clínica y dependen en parte de la exposición a la luz solar y de los estándares utilizados para definir un estado deficiente. A continuación se ofrece un resumen de las recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales.

Embarazo y lactancia

Debido a las incertidumbres sobre la seguridad tanto para la madre como para el feto, es aconsejable buscar el consejo de un especialista a la hora de iniciar la suplementación con vitamina D durante el embarazo.

• La Academia Nacional de Medicina recomienda que una ingesta adecuada (Ingesta Dietética Recomendada o IDR) de vitamina D durante el embarazo y la lactancia sea de 600 UI/día.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d

• Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda la administración de suplementos a todas las mujeres embarazadas, si se sospecha una carencia de vitamina D (como en el caso de las mujeres de poblaciones en las que la exposición al sol y la ingesta de vitamina D en la dieta son limitadas), pueden administrarse suplementos de vitamina D con la ingesta de nutrientes recomendada actualmente de 200 UI/día.[80]World Health Organization. Nutritional interventions update: vitamin D supplements during pregnancy. Jul 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240008120

• A diferencia de la orientación de la OMS, la Sociedad de Endocrinología recomienda la suplementación empírica con vitamina D durante el embarazo debido a su potencial para reducir el riesgo de preeclampsia, mortalidad intrauterina, parto prematuro y otros resultados fetales adversos. Las estrategias recomendadas incluyen alimentos fortificados, vitaminas prenatales que contengan vitamina D o suplementos (píldoras o gotas), aunque la Sociedad de Endocrinología no especifica la dosis para este grupo.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com

• En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que las mujeres embarazadas y lactantes, especialmente las adolescentes y las jóvenes, reciban 400 UI/día de suplementos de vitamina D.[81]​National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: supplement use in specific population groups. Aug 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph56

• Aunque las concentraciones de vitamina D pueden aumentarse en la leche de las mujeres lactantes mediante el uso de grandes dosis de suplementos de vitamina D, actualmente no hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia de este enfoque para la prevención de la deficiencia de vitamina D en los bebés.

Lactantes y niños

• ​La Academia Nacional de Medicina recomienda que los bebés de 0 a 12 meses reciban 400 UI/día de vitamina D y los niños de ≥1 año reciban 600 UI/día.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d Además, basándose en la bibliografía disponible, ellos recomendaron el límite superior de vitamina D para los lactantes de 0 a 6 meses y de 6 a 12 meses a 1000 y 1500 UI/día, respectivamente. El límite superior se incrementó a 2500 UI/día para los niños de 1 a 3 años de edad, y 3000 UI/día durante 4 a 8 años. Para los niños de >8 años, el límite superior se elevó a 4000 UI/día.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d

• La Sociedad de Endocrinología recomienda la administración empírica de suplementos de vitamina D en niños y adolescentes de 1 a 18 años, incluida la ingesta de alimentos fortificados, formulaciones vitamínicas prenatales que contengan vitamina D y/o un suplemento de vitamina D (píldoras o gotas); la Sociedad de Endocrinología en 2024 no proporciona una orientación clara sobre la dosificación para este grupo etario, y no ofrece orientación sobre la suplementación con vitamina D para lactantes <1 año, a pesar de ser un grupo clave que puede experimentar deficiencia de vitamina D.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, en su orientación de 2011 recomendó la suplementación con vitamina D para los bebés sobre la base de que hay poca o ninguna vitamina D en la leche materna humana.[82]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

• En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que todos los lactantes y niños pequeños de 6 meses a 3 años tomen un suplemento diario que contenga vitamina D en forma de gotas de vitaminas. Aconsejan que los bebés que son alimentados con fórmula infantil no la necesitarán hasta que tengan menos de 500 mL/día de fórmula infantil, porque estos productos están fortificados con vitamina D. Los bebés amamantados pueden necesitar gotas que contienen vitamina D desde 1 mes de edad si su madre no ha tomado suplementos de vitamina D durante todo el embarazo.[81]​National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: supplement use in specific population groups. Aug 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph56 ​ El NICE recomienda una "ingesta segura" de 340-400 UI/día para los lactantes de <1 año, y de 400 UI/día para los niños de 1 a 4 años. Para los niños a partir de los 4 años, el NICE recomienda una ingesta de nutrientes de referencia de 400 UI/día.[81]​National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: supplement use in specific population groups. Aug 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph56

Adultos

• En los Estados Unidos, la Ingesta Diaria Recomendada (RDA, por sus siglas en inglés) de vitamina D es de 600 UI/día para hombres y mujeres adultas no embarazadas de hasta 70 años, y de 800 UI/día para los >70 años, según la Academia Nacional de Medicina.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d Para los adultos, el límite superior seguro es de 4000 UI/día.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d

• La Sociedad de Endocrinología en 2024 no recomienda la suplementación empírica con vitamina D en la población adulta general menor de 75 años, más allá de la dosis diaria recomendada establecida por la Academia Nacional de Medicina.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com ​ Una excepción a esto son los adultos con prediabetes de alto riesgo; la Endocrine Society recomienda la suplementación empírica con vitamina D para este grupo de pacientes, además de la modificación del estilo de vida, para reducir el riesgo de progresión a diabetes. Sin embargo, la Endocrine Society no proporciona una orientación clara sobre la dosificación para este grupo de pacientes.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com

• Los adultos mayores, particularmente aquellos que están confinados en interiores o pertenecen a grupos de alto riesgo, pueden tener niveles séricos más bajos de 25-hidroxivitamina D a este nivel de ingesta y pueden necesitar cantidades más altas.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication]. https://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d

• La American Geriatrics Society (AGS) y la National Osteoporosis Foundation (NOF) recomiendan dosis ligeramente más altas de vitamina D para los adultos mayores para ayudar a reducir el riesgo de fracturas y caídas; la AGS aconseja al menos 1000 UI/día para los adultos de 65 años o más, mientras que la NOF recomienda 800-1000 UI/día para los adultos de 50 años o más.[83]American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):147-52. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.12631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24350602?tool=bestpractice.com [84]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com ​​​​​ Tanto la AGS como la NOF recomiendan mantener las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D ≥75 nanomoles/L (≥30 nanogramos/mL).[83]American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):147-52. https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jgs.12631 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24350602?tool=bestpractice.com [84]LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-102. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9546973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35478046?tool=bestpractice.com

• Para las personas de ≥75 años, la Endocrine Society recomienda en 2024 la suplementación empírica con vitamina D debido a su potencial para reducir la mortalidad; sin embargo, aunque la Endocrine Society no proporciona una orientación clara sobre la dosificación para este grupo etario, describen evidencia que sugiere que este grupo etario puede beneficiarse al tomar 900 UI/día.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com

• En el Reino Unido, se aconseja a los adultos que corren el riesgo de sufrir una deficiencia de vitamina D que tomen 400 UI/día.[21]​Public Health England. SACN vitamin D and health report. Dec 2023 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/sacn-vitamin-d-and-health-report  Las poblaciones específicas en riesgo de deficiencia de vitamina D son: aquellas con una exposición limitada al sol (por ejemplo, si se cubren la piel por razones culturales o están confinadas en casa); y mujeres y niños de origen asiático.[81]​National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin D: supplement use in specific population groups. Aug 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph56

Incertidumbres actuales: la suplementación para la prevención de la deficiencia de vitamina D supera las guías de práctica clínica de ingesta diaria recomendadas

• Existen incertidumbres con respecto a la suplementación por encima de la ingesta diaria recomendada para prevenir la deficiencia de vitamina D. Si bien la mayoría de las guías de práctica clínica sugieren 600-800 UI/día para los adultos y 400-600 UI/día para los niños, algunos estudios indican que dosis más altas (1500-2000 UI/día) pueden ser beneficiosas para la prevención, especialmente para las poblaciones de alto riesgo.[17]Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020 Nov;74(11):1498-513. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7091696 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31959942?tool=bestpractice.com [85]Heaney RP, Armas LA, French C. All-source basal vitamin D inputs are greater than previously thought and cutaneous inputs are smaller. J Nutr. 2013 May;143(5):571-5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622011683?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23514768?tool=bestpractice.com [86]Hamid Z, Riggs A, Spencer T, et al. Vitamin D deficiency in residents of academic long-term care facilities despite having been prescribed vitamin D. J Am Med Dir Assoc. 2007 Feb;8(2):71-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17289534?tool=bestpractice.com

• Las guías de práctica clínica de la Endocrine Society de 2024 se centran en el uso de la vitamina D para reducir el riesgo de enfermedad en aquellos sin indicaciones de tratamiento o pruebas de 25-hidroxivitamina D, mientras que las guías de práctica clínica de 2011 tenían un objetivo más amplio y hacían hincapié en la prevención y el tratamiento de la deficiencia de vitamina D en general, recomendando dosis diarias de 400-1000 UI/día para los lactantes, 600-1000 UI/día para los niños de ≥1 años, y 1500-2000 UI/día para adultos para mantener un nivel de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramos/mL).[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com [82]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com ​​ Las guías de práctica clínica de 2011 también señalaron que los adultos con un IMC de 30 kg/m² o superior necesitan de 2 a 3 veces más vitamina D que la dosis estándar.[82]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

• Existe evidencia mínima de efectos adversos significativos de dosis de hasta 2000 UI/día en la población general, por lo que puede ser razonable que los adultos sanos sin obesidad tomen esta cantidad diariamente, siguiendo la toma de decisiones compartida.[17]Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020 Nov;74(11):1498-513. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7091696 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31959942?tool=bestpractice.com Un aumento de 100 UI/día en la vitamina D eleva la 25-hidroxivitamina D sérica en aproximadamente 2.5 nanomoles/L (1 nanogramo/mL) en un adulto de peso normal, y se necesita una ingesta de 2000-3000 UI/día para lograr una concentración sérica >75 nanomoles/L (>30 nanogramos/mL). Los adultos con obesidad pueden necesitar dosis más altas para alcanzar los mismos niveles. Las dosis más altas pueden beneficiar a los adultos mayores o a aquellos con una exposición limitada al sol.[85]Heaney RP, Armas LA, French C. All-source basal vitamin D inputs are greater than previously thought and cutaneous inputs are smaller. J Nutr. 2013 May;143(5):571-5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622011683?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23514768?tool=bestpractice.com [86]Hamid Z, Riggs A, Spencer T, et al. Vitamin D deficiency in residents of academic long-term care facilities despite having been prescribed vitamin D. J Am Med Dir Assoc. 2007 Feb;8(2):71-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17289534?tool=bestpractice.com

• Los médicos deben considerar la derivación a un especialista si consideran una dosis más alta de vitamina D que la ingesta diaria recomendada, como se describe en su guía de práctica clínica relevante, especialmente en casos complejos. Se recomienda especial consideración y precaución durante el embarazo. Las guía de práctica clínica de la Endocrine Society de 2024 recomiendan la vitamina D durante el embarazo para reducir riesgos como la preeclampsia y el parto prematuro. Las guías de práctica clínica sugirieron que el promedio ponderado estimado de los diversos estudios fue de aproximadamente 2500 UI/día, citando una amplia gama de dosis de vitamina D dentro de los estudios, y no especificaron una dosis recomendada.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47. https://academic.oup.com/jcem/article/109/8/1907/7685305?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38828931?tool=bestpractice.com

• Los problemas de seguridad, incluido el aumento del riesgo de caídas y fracturas con dosis altas (por ejemplo, una dosis única de 500,000 UI/año), sugieren que una suplementación diaria o semanal puede ser más segura para los adultos mayores.[87]Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/185854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20460620?tool=bestpractice.com

• Es habitual repetir las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D (p. ej., después de 2-3 meses) para evaluar la eficacia y ajustar las dosis según sea necesario.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fuentes de vitamina DCreado por M.F. Holick, PhD, MD; usado con autorización [Citation ends].

Una vez que se obtiene la concentración sérica deseada de 25-hidroxivitamina D, se inicia la dosis diaria de mantenimiento oral de vitamina D y, por lo general, se continúa de por vida para prevenir la recurrencia.

Aunque las concentraciones de vitamina D pueden aumentarse en la leche de las mujeres lactantes mediante el uso de grandes dosis de suplementos de vitamina D, actualmente no hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia de este enfoque para la prevención de la deficiencia de vitamina D en los bebés.