La concentración sérica óptima de 25-hidroxivitamina D sigue siendo objeto de debate, pero existe un amplio acuerdo en que las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D <50 nanomoles/L (<20 nanogramos/mL) no son óptimas para la salud.[1]Giustina A, Adler RA, Binkley N, et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 1;104(2):234-40.
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Además, muchas guías de práctica clínica y expertos recomiendan una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D >75 nanomoles/L (>30 nanogramos/mL), especialmente en adultos mayores, para maximizar los efectos de la vitamina D en el esqueleto y en el metabolismo de calcio y fosfato.[117]Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32.
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[83]American Geriatrics Society Workgroup on Vitamin D Supplementation for Older Adults. Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society consensus statement on vitamin D for prevention of falls and their consequences. J Am Geriatr Soc. 2014 Jan;62(1):147-52.
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La evidencia más reciente sugiere que la vitamina D puede ofrecer importantes beneficios para la salud extraesquelética, incluida la reducción del riesgo de complicaciones durante el embarazo, la prevención del avance de la prediabetes a diabetes y la reducción del riesgo de enfermedades autoinmunitarias, junto con otras afecciones de salud crónicas.[4]Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024 Jul 12;109(8):1907-47.
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La cantidad de vitamina D necesaria para alcanzar concentraciones óptimas depende de una amplia variedad de factores, como la edad, la 25-hidroxivitamina D inicial, el índice de masa corporal, los antecedentes de exposición a la luz solar y el uso de fármacos que pueden afectar el metabolismo de la vitamina D y la absorción intestinal.
La corrección de la deficiencia e insuficiencia de vitamina D en niños promoverá el crecimiento y el depósito de calcio en el esqueleto. Los niños con manifestaciones óseas de raquitismo se deben tratar de forma agresiva. Cuanto antes tenga lugar la intervención, más probabilidades habrá de que el pronóstico sea favorable, con la resolución de muchas de las deformidades óseas asociadas. Este es un hecho especialmente cierto en cuanto a las deformidades que se producen en las piernas. Véase el apartado Raquitismo.
La corrección de la deficiencia de vitamina D en adultos mejora la densidad mineral ósea y estimula la mineralización de la matriz de colágeno, lo que conlleva la resolución del dolor óseo ligado a la osteomalacia.
Reposición de vitamina D
El pilar del tratamiento consiste en proporcionar vitamina D para corregir la deficiencia causal. Algunos expertos recomiendan alcanzar y mantener una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D en niños y adultos de >75 nanomoles/L (>30 nanogramos/mL), aunque el objetivo óptimo sigue siendo objeto de debate.[3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55.
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Se puede considerar que un niño o un adulto son insuficientes en vitamina D si la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D está entre 52 y 72 nanomoles/L (21 y 29 nanogramos/mL) o si los antecedentes sugieren una falta de vitamina D diaria adecuada de los suplementos (400 UI/día para los niños <1 año de edad; 600 UI/día para los niños de ≥ 1 año de edad; y 600-800 UI/día para los adultos, dependiendo de la edad, pero posiblemente hasta 1500-2000 UI/día), dieta y/o exposición adecuada a la luz solar.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication].
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Estos pacientes pueden ser considerados para el reemplazo de vitamina D después de la toma de decisiones compartida.
La deficiencia de vitamina D en adultos y niños se corrige mediante tratamiento con vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3 (colecalciferol) administrado por vía oral durante 6 a 8 semanas, seguido de una dosis de mantenimiento más baja continuada durante toda la niñez o la edad adulta.[7]Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):266-81.
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Es habitual repetir las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D (p. ej., después de 2-3 meses) para evaluar la eficacia y ajustar las dosis según sea necesario. Una vez que se toman dosis de mantenimiento de vitamina D, la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D generalmente se puede medir anualmente. Véase el apartado Monitorización.
Tratamiento con dosis altas de vitamina D
Algunos pacientes, por ejemplo, aquellos con síndromes de malabsorción intestinal o de grasas (incluida la insuficiencia hepática y obesidad), o que tienen antecedentes de cirugía de derivación gástrica, no responden a las dosis estándar de reemplazo de vitamina D. Por lo tanto, es posible que se requieran dosis orales diarias más altas bajo supervisión de un especialista. Los pacientes que toman anticonvulsivos, glucocorticoides o otros fármacos que activan los receptores de esteroides y xenobióticos (por ejemplo, tratamiento antirretroviral [TARV], rifampicina, hierba de San Juan) también pueden requerir dosis más altas de vitamina D.
El umbral a partir del cual la vitamina D se vuelve tóxica no está bien definido. La National Academy of Medicine establece el nivel máximo de ingesta tolerable (UL, por sus siglas en inglés) de vitamina D en 4000 UI/día para adultos sanos y niños de 9 a 18 años.[79]Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011 [internet publication].
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El UL es más bajo para bebés y niños de hasta 9 años, y varía según la edad.
La intoxicación por vitamina D es poco frecuente y, por lo general, se produce solo después de que se ingieren dosis muy altas de manera constante, a menudo inadvertidamente. La toxicidad generalmente se desarrolla con el uso prolongado de dosis >50,000 UI/día durante varios meses o años, aunque el umbral exacto puede variar de una persona a otra en función de factores como la función renal, el peso corporal y el metabolismo individual.[122]Taylor PN, Davies JS. A review of the growing risk of vitamin D toxicity from inappropriate practice. Br J Clin Pharmacol. 2018 Jun;84(6):1121-7.
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En opinión del autor, los pacientes pueden recibir dosis que excedan el UL de la National Academy of Medicine para corregir la deficiencia (por ejemplo, personas con síndromes de malabsorción). Sin embargo, dado el potencial de toxicidad, especialmente con el uso a largo plazo, esto requiere la supervisión de un especialista (endocrinología) y una monitorización estrecha (p. ej., concentraciones de calcio y síntomas de hipercalcemia como náuseas, vómitos, nubosidad mental y daño renal que pueden indicar toxicidad).
Adultos mayores
Muchas guías de práctica clínica recomiendan una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D >70 nanomoles/L (>30 nanogramos/mL) en adultos mayores.[117]Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006 Sep;92(1):26-32.
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Sin embargo, otros expertos recomiendan un objetivo de 50 nanomoles/L (>20 nanogramos/mL) en este grupo etario.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44.
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En la población mayor, se recomienda la vitamina D administrada junto con la suplementación con calcio para reducir las fracturas.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44.
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Ha habido preocupaciones con respecto a la seguridad, en particular el posible aumento del riesgo de caídas y fracturas en las personas de edad avanzada, a concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D >125 nanomoles/L (>50 nanogramos/mL), aunque los datos son inconsistentes.[87]Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22.
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Según una declaración de consenso internacional, los regímenes diarios de dosis bajas reducen el riesgo de caídas en las personas de edad avanzada, en comparación con las dosis grandes en bolo poco frecuentes que pueden aumentarlo.[67]Giustina A, Bouillon R, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D in the older population: a consensus statement. Endocrine. 2023 Jan;79(1):31-44.
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Embarazo
Varios estudios en los últimos años han destacado que las mujeres tienen un alto riesgo de deficiencia de vitamina D, y que esto se asocia con resultados adversos del embarazo, como la preeclampsia y la diabetes gestacional.[123]Fogacci S, Fogacci F, Banach M, et al. Vitamin D supplementation and incident preeclampsia: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Nutr. 2020 Jun;39(6):1742-52.
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[124]Rodrigues MRK, Lima SAM, Mazeto GMFDS, et al. Efficacy of vitamin D supplementation in gestational diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One. 2019;14(3):e0213006.
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Se ha demostrado que la suplementación con vitamina D reduce los resultados adversos del embarazo cuando se alcanzan concentraciones séricas más altas de 25-hidroxivitamina D, con una mayor eficacia a medida que el nivel objetivo aumenta de 50 nanomoles/L (20 nanogramos/mL) a 100 nanomoles/L (40 nanogramos/mL) o >125 nanomoles/L (>50 nanogramos/mL).[125]McDonnell SL, Baggerly KA, Baggerly CA, et al. Maternal 25(OH)D concentrations ≥40 ng/mL associated with 60% lower preterm birth risk among general obstetrical patients at an urban medical center. PLoS One. 2017;12(7):e0180483.
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En la actualidad, se carece de datos sobre la dosis óptima para la deficiencia de vitamina D en el embarazo.[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication].
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[127]Palacios C, Trak-Fellermeier MA, Martinez RX, et al. Regimens of vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 3;10(10):CD013446.
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Si se identifica una deficiencia de vitamina D durante el embarazo, la suplementación con 1000-2000 UI/día de vitamina D generalmente se considera segura, según el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[115]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication].
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A veces se requieren dosis superiores a 2000 UI/día de vitamina D, que pueden ser recomendadas por el obstetra de la paciente, pero normalmente solo se utilizan bajo supervisión médica especializada, con un seguimiento adecuado de riesgos potenciales como hipercalcemia y toxicidad.[128]Dawodu A, Saadi HF, Bekdache G, et al. Randomized controlled trial (RCT) of vitamin D supplementation in pregnancy in a population with endemic vitamin D deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2337-46.
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Busque el consejo de un especialista antes de comenzar el tratamiento si una mujer está embarazada.
Reposición de calcio y fosfato
La National Academy of Medicine recomienda una ingesta de 1000-1200 mg/día de calcio elemental en adultos, dependiendo del sexo y la edad.[129]Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN). Vitamin D and health. Jul 2016 [internet publication].
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Las pautas alimentarias para estadounidenses proporcionan más información sobre la ingesta recomendada por sexo y edad, incluidos los niños: Pautas alimentarias para estadounidenses, 2020-2025. Dado que una ingesta inadecuada de calcio puede contribuir a la deficiencia de vitamina D y que muchos pacientes no cubren las necesidades diarias de calcio solo con la dieta, todos los pacientes con riesgo de deficiencia de calcio deben recibir suplementos de calcio.[88]Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020 Oct;152(4):356-37.
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Esto debe continuar indefinidamente o hasta que se logre una ingesta adecuada a través de fuentes dietéticas. Si bien algunos estudios sugieren que no hay un riesgo cardiovascular significativo asociado con los suplementos de calcio, otras investigaciones indican posibles preocupaciones, particularmente en dosis más altas.[131]Kopecky SL, Bauer DC, Gulati M, et al. Lack of evidence linking calcium with or without vitamin D supplementation to cardiovascular disease in generally healthy adults: a clinical guideline from the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology. Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-8.
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Los suplementos de fosfato no suelen ser necesarios a menos que exista un trastorno hereditario o adquirido que provoque pérdida de fosfato en los riñones, como raquitismo hipofosfatémico u osteomalacia oncogénica.[8]Jan de Beur SM, Minisola S, Xia WB, et al. Global guidance for the recognition, diagnosis, and management of tumor-induced osteomalacia. J Intern Med. 2023 Mar;293(3):309-28.
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Estos pacientes necesitan suplementos de fosfato además de reposición de vitamina D y metabolito de la vitamina D. Hay que tener precaución a la hora de administrar suplementos de fosfato, ya que el fosfato en dosis altas varias veces al día provoca una reducción del calcio ionizado, lo que aumenta la producción de hormona paratiroidea e hiperparatiroidismo terciario. Por lo tanto, se deben tomar dosis de fosfato más pequeñas y con más frecuencia a lo largo del día para mantener un nivel de fosfato sérico normal sin provocar un hiperparatiroidismo significativo.
Trastornos del metabolismo de la vitamina D
Los pacientes con trastornos hereditarios y adquiridos de metabolismo de la 25-hidroxivitamina D a 1,25-hidroxivitamina D o con un reconocimiento defectuoso de la 1,25-hidroxivitamina D, deben recibir vitamina D junto con 1,25-hidroxivitamina D3 (calcitriol) o uno de sus análogos activos (p. ej., paricalcitol o doxercalciferol), según la causa de la alteración.[3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55.
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Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un nivel de fosfato sérico normal-alto o elevado y una menor capacidad para producir 1,25-hidroxivitamina D, lo que causa hiperparatiroidismo secundario. Por lo tanto, deben mantener un nivel de 25-hidroxivitamina D sérica de entre 75 y 250 nanomoles/L (30 y 100 nanogramos/mL) y controlarse el nivel de fosfato sérico mediante un quelante de fosfato (p. ej., carbonato de calcio). Además, si la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada es <50% de lo normal, tal vez también necesiten 1,25-hidroxivitamina D3 o uno de sus análogos activos (para tratar y prevenir el hiperparatiroidismo secundario).[3]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55.
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[14]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 July;7(1):1-59.
http://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf
Exposición a la radiación ultravioleta B (UV-B)
Dado que no hay límites de exposición seguros definidos para la exposición a los rayos UV-B, las personas con deficiencia de vitamina D no son tratadas rutinariamente con radiación UV-B.[135]Gilbert MS, Lowry PJ, Castro MG, et al. Expression and partial purification of human prolactin in Escherichia coli. Int J Biochem. 1991;23(1):107-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2022292?tool=bestpractice.com