Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

neumonitis por aspiración de contenido gástrico

Primera línea – drenaje posicional inmediato

más – succión orofaríngea

Considerar – intubación endotraqueal + sonda nasogástrica

Considerar – broncoscopia + succión endotraqueal

Considerar – antibióticos

Considerar – ventilación con presión positiva

neumonitis por aspiración de bario

Primera línea – drenaje posicional inmediato

más – broncoscopia + succión endotraqueal

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
Primera línea – 

drenaje posicional inmediato

Pacientes con aspiración reciente de contenido gástrico presenciada o sospechada se deben colocar, siempre que sea posible, en decúbito semiprono e inclinarlo a 30° con la cabeza en declive. De este modo, se posiciona la laringe a un nivel más alto que la orofaringe, lo cual permite que el contenido gástrico se drene hacia el exterior.

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
más – 

succión orofaríngea

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Debe succionarse suavemente la orofaringe, con cuidado de evitar la provocación de un reflejo nauseoso que pueda empeorar la aspiración.[2]

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
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intubación endotraqueal + sonda nasogástrica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Una vez que se haya succionado la orofaringe, si se considera que el paciente tiene riesgo de presentar más aspiración, si él mismo no puede protegerse las vías respiratorias (regurgitación, reflejo tusígeno débil) o si muestra signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, disnea, confusión, cianosis), se deben asegurar las vías respiratorias mediante la intubación endotraqueal mediante inducción de secuencia rápida con presión cricoidea.[62][63]​ Una vez que las vías respiratorias están aseguradas, debe introducirse una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y se debe colocar al paciente, siempre que sea posible, en posición inclinada a 45° con la cabeza hacia arriba, para prevenir que continúe la aspiración.

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
Considerar – 

broncoscopia + succión endotraqueal

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si es probable que se haya aspirado una cantidad sustancial de contenido gástrico (>20-25 ml en un adulto), realizar la succión y broncoscopia sin demora (dentro del término de unas pocas horas) puede eliminar el líquido gástrico y el material sólido aspirado de las vías respiratorias, lo cual ayuda a reducir la reacción inflamatoria, evita el colapso pulmonar y disminuye el riesgo de una posterior infección.[98]

Se cree que es necesario un volumen de aspirado gástrico >0.3 mL por kilogramo de peso corporal (es decir, 20-25 mL en adultos) con un pH <2.5 para el desarrollo de neumonitis por aspiración, si bien la aspiración de alimentos particulados puede provocar daño pulmonar grave, incluso si el pH del aspirado es mayor a 2.5.[2][99]​ Los estudios en animales han mostrado un patrón bifásico hacia la lesión, con un pico inicial de 1-2 horas después de la aspiración (efectos de quemaduras directas) y un segundo pico a las 4-6 horas (relacionado con la infiltración de neutrófilos).[1][2]​

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
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antibióticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El aspirado gástrico es estéril en condiciones normales debido al pH bajo, por lo que, en la mayoría de los casos, la infección bacteriana no tiene un papel importante en las primeras etapas de daño pulmonar agudo.[2] Por ello, no se recomienda una antibioticoterapia de rutina inmediata para la neumonitis por aspiración.[2] Aunque un paciente tenga fiebre, leucocitosis o infiltrados pulmonares, la administración inmediata de antibióticos puede ser innecesaria, ya que podrían seleccionarse microorganismos resistentes en un caso de neumonitis química sin complicaciones.

Sin embargo, se debe considerar el uso empírico de antibióticos en función de la situación clínica (p. ej., afectación respiratoria grave; patología pulmonar preexistente grave, como EPOC avanzada o enfermedad pulmonar intersticial; compromiso inmunológico, incluido el uso de corticosteroides o inmunomoduladores, inmunosupresión postrasplante, quimioterapia, neutropenia; dentición deficiente; o el desarrollo de absceso pulmonar, neumonía necrotizante o empiema).[100] En la práctica, los antibióticos deben iniciarse en función de la preocupación clínica y si el paciente no responde a los cuidados de soporte.

El cultivo y las sensibilidades de las muestras obtenidas mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar o muestras tomadas con cepillo protegido, toracocentesis o sangre tomada para cultivo deben guiar el tratamiento antimicrobiano.[101]​ Se recomienda antibioticoterapia empírica de amplio espectro si la neumonitis no se resuelve 48 horas después de la aspiración.[2][102]​ Los antibióticos deben suspenderse si la preocupación por la infección disminuye y reducirse rápidamente si se identifica un agente patógeno específico. Véase los apartados Neumonía por aspiración, Neumonía adquirida en la comunidad y Neumonía intrahospitalaria.

Las imágenes por tomografía computarizada (TC) pueden identificar patologías relacionadas que indican la necesidad de tratamiento con antibióticos (p. ej., empiema, absceso, necrosis). Véase los apartados Absceso pulmonar, Empiema, Derrame pleural y Sepsis en adultos.

En el contexto de la obstrucción del intestino delgado, donde existe un alto riesgo de translocación bacteriana, contaminación bacteriana del jugo gástrico y sepsis, el inicio de los antibióticos debe considerarse desde el principio.[2]​ Véase los apartados Obstrucción del intestino delgado y Sepsis en adultos.

La microbiología local, los patrones de resistencia y los riesgos de infección anaeróbica deben tenerse en cuenta al elegir el régimen de antibióticos.

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neumonitis por aspiración de contenido gástrico
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ventilación con presión positiva

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede utilizarse ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los pacientes intubados para proteger las vías respiratorias o por insuficiencia respiratoria. Sin embargo, la ventilación con presión positiva sin un tubo endotraqueal seguro generalmente debe considerarse contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria conocida o sospechada que causa aspiración. La presión positiva ayuda a prevenir la atelectasia y a mejorar la relación de ventilación y perfusión en pacientes con contenido gástrico aspirado.[37] Sin embargo, es esencial que se realice una aspiración endotraqueal y, si es necesario, una broncoscopia posterior a la intubación, antes de emplear la ventilación con presión positiva, para evitar forzar el material aspirado más profundamente en los pulmones.[35][37]​

El soporte ventilatorio mecánico debe seguir estrategias de protección pulmonar según las guías de práctica clínica del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Véase el apartado Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Se deben obtener cultivos respiratorios de pacientes con ventilación mecánica, y los antibióticos deben iniciarse inmediatamente debido al alto riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador.[1]​Véase el apartado Neumonía intrahospitalaria.

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neumonitis por aspiración de bario
Primera línea – 

drenaje posicional inmediato

Pacientes con aspiración reciente de bario presenciada o sospechada se deben colocar, siempre que sea posible, en decúbito semiprono e inclinarlo a 30° con la cabeza en declive. De este modo, se posiciona la laringe a un nivel más alto que la orofaringe, lo cual permite que el contenido gástrico se drene hacia el exterior.

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neumonitis por aspiración de bario
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broncoscopia + succión endotraqueal

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La broncoscopia con aspiración, si se considera, debe realizarse inmediatamente después de la aspiración para eliminar cualquier bario residual de la vía respiratoria y reducir la hipoxemia. Se debe tener cuidado para minimizar la posible propagación de bario a zonas no afectadas por las técnicas de lavado.

Deben ingresar al hospital los bebés, los pacientes adultos de edad avanzada y los pacientes de cualquier edad con síntomas significativos, a fin de ponerlos en observación, en caso de que aún no se encuentren hospitalizados.

No hay evidencia para la prescripción rutinaria de antibióticos después de la aspiración de bario, pero generalmente se consideran antibióticos para una posible neumonía si los infiltrados no se resuelven 48 horas después de la aspiración.[70]

Véase el apartado Neumonía por aspiración.

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