Abordaje
A menudo, los pacientes que presentan aspiración tienen una disminución del nivel de consciencia y requieren estrecha observación durante un mínimo de 48 horas, ya sea en el hospital o en otro centro de atención médica. Aunque algunos pacientes pueden presentar signos y síntomas dramáticos, muchos son asintomáticos, y las complicaciones infecciosas y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se pueden retrasar.[2] Se requieren un índice elevado de sospecha y la adopción de medidas sin demora si se desea obtener resultados óptimos.
Neumonitis por aspiración
Aspiración de contenido gástrico
Pacientes con aspiración reciente de contenido gástrico presenciada o sospechada se deben colocar, siempre que sea posible, en decúbito semiprono e inclinarlo a 30° con la cabeza en declive. De este modo, se posiciona la laringe a un nivel más alto que la orofaringe, lo cual permite que el contenido gástrico se drene hacia el exterior. Debe succionarse suavemente la orofaringe, con cuidado de evitar la provocación de un reflejo nauseoso que pueda empeorar la aspiración.[2]
Una vez que se haya succionado la orofaringe, se deben asegurar las vías respiratorias mediante la intubación endotraqueal tras la inducción de secuencia rápida con presión cricoidea si se considera que el paciente sigue presentando riesgo de aspiración, que no puede proteger sus vías respiratorias por sí mismo (regurgitación, reflejo tusígeno débil) o que muestra signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, disnea, confusión, cianosis).[62][63] Una vez que las vías respiratorias están aseguradas, debe introducirse una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y se debe colocar al paciente, siempre que sea posible, en posición inclinada a 45° con la cabeza hacia arriba, para prevenir que continúe la aspiración.
Si es probable que se haya aspirado una cantidad sustancial de contenido gástrico (>20-25 ml en un adulto), realizar la succión y broncoscopia sin demora (dentro del término de unas pocas horas) puede eliminar el líquido gástrico y el material sólido aspirado de las vías respiratorias, lo cual ayuda a reducir la reacción inflamatoria, evita el colapso pulmonar y disminuye el riesgo de una posterior infección.[98] Se cree que es necesario un volumen de aspirado gástrico >0.3 mL por kilogramo de peso corporal (es decir, 20-25 mL en adultos) con un pH <2.5 para el desarrollo de neumonitis por aspiración, si bien la aspiración de alimentos particulados puede provocar daño pulmonar grave, incluso si el pH del aspirado es superior a 2.5.[2][99] Los estudios en animales han mostrado un patrón bifásico hacia la lesión, con un pico inicial de 1-2 horas después de la aspiración (efectos de quemaduras directas) y un segundo pico a las 4-6 horas (relacionado con la infiltración de neutrófilos).[1][2]
El aspirado gástrico es estéril en condiciones normales debido al pH bajo, por lo que la infección bacteriana no tiene un papel importante en las primeras etapas de daño pulmonar agudo.[2] Por ello, no se recomienda una antibioticoterapia de rutina inmediata para la neumonitis por aspiración.[2] Aunque un paciente tenga fiebre, leucocitosis o infiltrados pulmonares, la administración inmediata de antibióticos puede ser innecesaria y podrían seleccionarse microorganismos resistentes en un caso de neumonitis química sin complicaciones.
Sin embargo, se debe considerar el uso empírico de antibióticos en función de la situación clínica (p. ej., afectación respiratoria grave; patología pulmonar preexistente grave, como EPOC avanzada o enfermedad pulmonar intersticial; compromiso inmunológico, incluido el uso de corticosteroides o inmunomoduladores, inmunosupresión postrasplante, quimioterapia, neutropenia; dentición deficiente; o el desarrollo de absceso pulmonar, neumonía necrotizante o empiema).[100] En el contexto de la obstrucción del intestino delgado, donde existe un alto riesgo de translocación bacteriana, contaminación bacteriana del jugo gástrico y sepsis, el inicio de los antibióticos debe considerarse desde el principio y debe ajustarse cuando se identifiquen patógenos.[2] Véase los apartados Obstrucción del intestino delgado y Sepsis en adultos.
En la práctica, los antibióticos deben iniciarse en función de la preocupación clínica y si el paciente no responde a los cuidados de apoyo. La microbiología local, los patrones de resistencia y los riesgos de infección anaeróbica deben tenerse en cuenta al elegir el régimen de antibióticos. El cultivo y las sensibilidades de las muestras obtenidas mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar o muestras tomadas con cepillo protegido, toracocentesis o sangre tomada para cultivo deben guiar el tratamiento antimicrobiano.[101] Se recomienda antibioticoterapia empírica de amplio espectro si la neumonitis no se resuelve 48 horas después de la aspiración.[2][102] Los antibióticos deben suspenderse si la preocupación por la infección disminuye y reducirse rápidamente si se identifica un agente patógeno específico. Véase los apartados Neumonía por aspiración, Neumonía adquirida en la comunidad y Neumonía intrahospitalaria.
Las imágenes por tomografía computarizada (TC) pueden identificar patologías relacionadas que indican la necesidad de tratamiento con antibióticos (p. ej., empiema, absceso, necrosis). Véase los apartados Absceso pulmonar, Empiema, Derrame pleural y Sepsis en adultos.
Puede utilizarse ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los pacientes intubados para proteger las vías respiratorias o por insuficiencia respiratoria. Sin embargo, la ventilación con presión positiva sin un tubo endotraqueal seguro generalmente está contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria conocida o sospechada que causa aspiración. La presión positiva ayuda a prevenir la atelectasia y a mejorar la relación de ventilación y perfusión en pacientes con contenido gástrico aspirado.[37] Sin embargo, es esencial que se realice una aspiración endotraqueal y, si es necesario, una broncoscopia posterior a la intubación, antes de emplear la ventilación con presión positiva, para evitar forzar el material aspirado más profundamente en los pulmones.[35][37] El soporte ventilatorio mecánico debe seguir estrategias de protección pulmonar según las guías de práctica clínica del SDRA. Véase el apartado Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Se deben obtener cultivos respiratorios de pacientes con ventilación mecánica, y los antibióticos deben iniciarse inmediatamente debido al alto riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador.[1] Véase el apartado Neumonía intrahospitalaria.
Aspiración de bario
Esto suele producirse en el contexto de los estudios radiológicos gastrointestinales superiores.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia que muestra la aspiración de bario en el bronquio principal derecho de un paciente sometido a un trasplante de pulmón, tras un estudio con ingesta de solución de barioDe la colección del Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
La broncoscopia con aspiración, si se considera, debe realizarse inmediatamente después de la aspiración con el objetivo de eliminar cualquier bario residual de la vía respiratoria proximal y reducir la hipoxemia. Se debe tener cuidado para minimizar la posible propagación de bario a zonas no afectadas por las técnicas de lavado. Debido a la naturaleza inerte del sulfato de bario, por lo general no se esperan daños graves a largo plazo; sin embargo, se han reportado casos de neumonitis grave y muerte en lactantes y en pacientes mayores o debilitados.[4][24] Deben ingresar al hospital los bebés, los pacientes adultos de edad avanzada y los pacientes de cualquier edad con síntomas significativos, a fin de ponerlos en observación, en caso de que aún no se encuentren hospitalizados.
No hay evidencia para la prescripción rutinaria de antibióticos después de la aspiración de bario, pero generalmente se consideran antibióticos para una posible neumonía si los infiltrados no se resuelven 48 horas después de la aspiración.[70] Véase el apartado Neumonía por aspiración.
Corticosteroides
Estudios en humanos no han demostrado una mejora en la mortalidad, y la tasa de neumonía por gramnegativos 5 días después de la aspiración fue mayor en los pacientes que recibían corticosteroides.[103] Aunque los infiltrados mejoran más rápidamente en los pacientes que reciben corticoides que en los que reciben placebo, los pacientes que reciben corticoides pueden tener una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[104][105]
En general, debido al mayor riesgo de neumonía bacteriana gramnegativa y una estancia prolongada en la UCI, sumado a la falta de beneficios con respecto a la mortalidad, los corticosteroides no están indicados en el tratamiento inicial o empírico de la neumonitis por aspiración. Tampoco están indicados para la neumonitis por aspiración que se complica con el síndrome de dificultad respiratoria aguda.[2] Sin embargo, se puede considerar el uso de corticosteroides si se presentan otras indicaciones, como en pacientes seleccionados con SDRA grave.[106][107] Véase el apartado Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
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