Prevención primaria
Pacientes con comorbilidades o trastornos neurológicos, o en cuidados intensivos
Las medidas para identificar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la disfagia orofaríngea, la motilidad gastrointestinal y los trastornos metabólicos (incluida la diabetes mellitus) y para reducir la carga orofaríngea de organismos patógenos, particularmente en pacientes con enfermedad neurológica, pacientes con comorbilidades y aquellos intubados, pueden ayudar potencialmente a reducir la aspiración y las complicaciones asociadas, como la neumonía por aspiración.[54][55]
Los pacientes con accidente cerebrovascular u otros trastornos que presentan deterioro de la deglución deben tratarse utilizando un enfoque multidisciplinario.[56] Los pacientes que se considera que tienen algún factor de riesgo de aspiración deben ser evaluados con atención antes de intentar alimentarlos. Esto incluye evaluación neurológica con evaluación de la función cortical, el músculo bulbar, y el reflejo nauseoso y tusígeno. Un patólogo del habla debe evaluar la deglución en los casos indeterminados.[48] Las dietas modificadas (espesas como compota de albaricoques en lugar de líquidos poco espesos) pueden ser más fáciles de deglutir. Estos pacientes pueden beneficiarse de la rehabilitación de la deglución que incluya el entrenamiento como la posición erguida, meter el mentón y la deglución lenta.
Mantener la cabecera de la cama del paciente a más de 30°a 45° reduce el riesgo de aspiración, especialmente en pacientes en estado crítico o que reciben ventilación mecánica.[57][58] Otras medidas potencialmente útiles para prevenir la aspiración en pacientes críticamente enfermos incluyen la descontaminación oral con soluciones antisépticas; una posición de barbilla hacia abajo mientras se alimenta para pacientes con disfagia; sonda de gastrostomía endoscópica percutánea o sonda de yeyunostomía endoscópica percutánea para la alimentación de pacientes crónicamente debilitados; alimentación manual en lugar de insertar sondas de alimentación para pacientes geriátricos; alimentación con una dieta mecánica blanda y líquidos espesos; el uso de capsaicina para sensibilizar el reflejo nauseoso; succión de secreciones subglóticas en pacientes con tubos endotraqueales; supresión del ácido gástrico con fármacos; minimizar el uso de fármacos sedantes; monitorización de los volúmenes residuales gástricos como marcador de riesgos de aspiración; y la colocación de una sonda de alimentación post-pilórica.[37][59]
Anestesia
La aspiración de contenido gástrico relacionada con la anestesia puede prevenirse con una serie de medidas: identificar a los pacientes propensos a tener vómitos, reducir al mínimo el contenido gástrico antes de una cirugía y los estímulos eméticos, y evitar la pérdida completa de los reflejos de protección por sobresedación.[37] Se pueden considerar los antieméticos para los pacientes con mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios.[54]
La aspiración de contenidos gástricos durante la anestesia puede prevenirse respetando las pautas de las sociedades estadounidenses de anestesiología. Se permite beber agua y otros líquidos transparentes (p. ej., té, café, soda, jugo de manzana, jugo de naranja sin pulpa) hasta 2 horas antes de recibir anestesia en adultos sin otras afecciones médicas (incluidas las mujeres embarazadas que no estén en trabajo de parto) y los niños programados para cirugía.[54][60] El período de ayuno tras la ingesta de sólidos no debe ser inferior a 6 horas. Sin embargo, en el contexto de los procedimientos de emergencia, donde es posible que no se presente la oportunidad de usar estrategias de prevención, no hay datos que sugieran que el riesgo de aspiración aumenta debido a la falta de ayuno.[61] La presión cricoidea (maniobra de Sellick) se emplea habitualmente para minimizar el riesgo de aspiración durante la intubación endotraqueal en pacientes con alto riesgo de aspiración; sin embargo, su uso rutinario es de beneficio incierto.[62][63]
Por lo general se introduce una sonda nasogástrica de forma profiláctica en los pacientes con alto riesgo de aspiración durante la anestesia general.[8]
Los estimulantes gastrointestinales o los inhibidores de la bomba de protones (o antiácidos no particulados) se pueden administrar a los pacientes antes de la operación solo si tienen un mayor riesgo de aspiración.[54] El uso de antagonistas H2 perioperatorios puede mantener el pH gástrico >2.5 en pacientes sin gas, proporcionando un beneficio teórico en la prevención de lesiones pulmonares por aspiración.[64][65][66] Sin embargo, no existen datos que demuestren una mejoría en el desenlace con este enfoque. Un metanálisis que comparaba la eficacia de los antagonistas H2 con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) concluyó que una única dosis oral de un antagonista H2 antes de la cirugía es más eficaz que los IBP. Sin embargo, cuando se administra como dos dosis orales antes de la cirugía o por vía intravenosa, las dos clases son igual de eficaces.[67] Las pacientes embarazadas que requieran anestesia deben recibir antes de la operación un antagonista de los receptores H2 para aumentar el pH gástrico y someterse a una intubación temprana con presión cricoidea.[38] El uso rutinario preoperatorio de antagonistas de los receptores H2, IBP, antiácidos, antieméticos o anticolinérgicos no se recomienda para pacientes sin un aumento aparente del riesgo de aspiración pulmonar.[54]
Las opciones de tratamiento farmacológico para prevenir la aspiración son limitadas y dependen del mecanismo del riesgo de aspiración. Se ha demostrado que los IECA aumentan el reflejo de la tos en pacientes chinos y japoneses con riesgo de aspiración después de un accidente cerebrovascular.[68]
Estudios de bario
Las técnicas posturales durante los estudios de bario pueden reducir o eliminar el riesgo de aspiración cuando se utilizan volúmenes pequeños de sulfato de bario.[69] Los radiólogos deben tratar de evitar que el bario ingrese en el árbol traqueobronquial mediante la evaluación de la probabilidad de aspiración en los pacientes en riesgo antes de iniciar el examen.[4] Los pacientes en riesgo alto deben deglutir un medio de contraste tal como iopamidol, que presenta menos probabilidades de dañar los pulmones. El medio de contraste Gastrografin puede provocar edema pulmonar y debe evitarse si se sospecha riesgo de aspiración.[24]
Prevención secundaria
Los pacientes con ≥2 factores de riesgo o con aspiración documentada, intolerancia persistente a la alimentación o ambos pueden recibir tratamiento con un fármaco procinético o recibir alimentación con sondas cuyas puntas se encuentren en el ligamento de Treitz (ligamento suspensor del duodeno) o debajo de este.[44][116][117] Ensayos unicéntricos, relativamente pequeños, han sugerido una reducción en la neumonía tanto con la metoclopramida como con la alimentación postpilórica.[116][117] Será necesario confirmar estos hallazgos mediante ensayos aleatorizados controlados más amplios. Una mejora de la higiene bucal también puede disminuir el riesgo de neumonía por aspiración.[16][118]
Los pacientes con accidente cerebrovascular u otros trastornos que presentan deterioro de la deglución deben tratarse utilizando un enfoque multidisciplinario.[56] Si bien la función de deglución puede regresar en la mayoría de los pacientes dentro de los 6 meses de un accidente cerebrovascular, es posible que esté indicada la alimentación por sonda en la fase aguda. El estudio Feed or Ordinary Diet (FOOD), un ensayo aleatorizado controlado de 3 partes, no encontró ningún beneficio significativo de los suplementos nutricionales en pacientes con accidente cerebrovascular.[119][120] La nutrición temprana dentro de la primera semana disminuyó la mortalidad. En este estudio, las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea se asociaron con una mayor mortalidad o mayor tasa de resultados adversos a los 6 meses, en comparación con las sondas nasogástricas. Los datos disponibles sobre el tipo óptimo de sonda de alimentación son contradictorios. La colocación pospilórica de sondas de alimentación ha demostrado reducir el riesgo de neumonía en estudios pequeños de un solo centro, aunque no se han observado diferencias en otros resultados como la duración de la ventilación mecánica, los vómitos o la mortalidad.[116][121][122][123][124]
La traqueotomía o la laringectomía pueden ser opciones a considerar en casos muy selectos, como los pacientes con trastornos neurodegenerativos (por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica) o aquellos con disfagia irreversible y aspiración recurrente (por ejemplo, radiación previa y cirugía para el cáncer de garganta).
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