Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo importantes incluyen anestesia general, enfermedad crítica, uso de tubos endotraqueales o de traqueostomía, enfermedad cerebrovascular, traumatismo craneal, disminución del nivel de conciencia, disfagia, edad >70 años y sexo masculino.
tos aguda o crónica
Se observa en el 36% de los pacientes con aspiración de contenido gástrico.[77] Sin embargo, esto supone que el reflejo de la tos del paciente está intacto. Aquellos con reflejo de tos ausente o disminuido (p. ej., debido a una intoxicación por opioides o debilidad muscular respiratoria relacionada con la esclerosis lateral amiotrófica o la miopatía por enfermedad crítica) pueden tener una aspiración más consecuente.[18][42]
fiebre
Es sumamente común tras la aspiración de contenido gástrico y se presenta en el 94% de los casos.[77]
disnea
Es sumamente común tras la aspiración de contenido gástrico y se observa en el 78% de los casos.[77] En casos graves, puede presentarse insuficiencia respiratoria a causa de edema pulmonar no cardiogénico.
sibilancia
Se produce en el 32% de los pacientes tras la aspiración de contenido gástrico.[77]
crepitaciones
Su presencia en la auscultación pulmonar es sumamente común tras la aspiración de contenido gástrico y se presenta en el 72% de los casos.[77]
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
Laringoespasmo
Puede ser inducido por el reflujo laringofaríngeo y sirve como un mecanismo de protección contra la aspiración, aunque puede tener otras consecuencias nefastas. En una serie, alrededor del 8% de los pacientes con aspiración confirmada también tenían laringoespasmo.[78]
Factores de riesgo
Fuerte
disminución del nivel de consciencia (puntuación <9 en la Escala de Coma de Glasgow)
Puede estar relacionado con traumatismo, administración de sedantes, consumo de alcohol, anestesia general o trastornos neurológicos (p. ej., tumor cerebral, convulsiones, enfermedad de Parkinson, retraso mental, accidente cerebrovascular). Deteriora los mecanismos de protección de las vías respiratorias y eleva el riesgo de aspiración de objetos extraños.[20][35]
mayor gravedad de la enfermedad
La clasificación de enfermedad crítica y riesgo de anestesia más alta (definido como de clase III, IV o V en el sistema de clasificación de riesgos de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología [American Society for Anesthesiology], que se basa en el estado físico) indica mayor riesgo de aspiración.[5][41][42]
anestesia general
Una disminución del nivel de consciencia que produce la pérdida de los reflejos de protección. Los fármacos anestésicos pueden disminuir los tonos del esfínter esofágico inferior y superior y promover el íleo y la gastroparesia, aumentando el riesgo de reflujo gastrolaríngeo. La posición supina y las vías respiratorias no aseguradas pueden aumentar el riesgo de reflujo y aspiración posterior.[8]
edad >70 años
El riesgo de aspiración es mayor en los pacientes de edad avanzada, en particular durante y después de la séptima década de la vida. Esto probablemente se deba a la mayor prevalencia de trastornos neurodegenerativos y cerebrovasculares relacionados con la vejez, que pueden provocar disfagia y/o deterioro del reflejo tusígeno.[27][35][41] Más del 50% de los pacientes con asfixia alimentaria aguda tienen entre 71 y 90 años.[43]
traumatismo de cráneo
Puede provocar un estado mental alterado y un deterioro de los reflejos de las vías respiratorias. También eleva el riesgo de aspiración de contenido gástrico, ya que la presión intracraneal elevada que se puede producir por el traumatismo de cráneo retrasa el vaciamiento gástrico.[44]
enfermedad cerebrovascular
Más de un tercio de los pacientes con apoplejía aguda presenta aspiración documentada en estudios radiológicos.[27] La deglución anormal aumenta el riesgo de aspiración.[27] Los pacientes con disfagia tienen una activación retrasada de la respuesta motora faríngea y una disminución de la elevación laríngea, lo que provoca dificultades para coordinar los eventos orales, faríngeos y laríngeos durante la deglución, que se producen a destiempo.[45]
tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía
El tubo endotraqueal o la cánula de traqueotomía permanentes elevan el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito no son completamente protectores e interrumpen mecánicamente el cierre glótico o el esfínter esofágico inferior.[41][46][47][48] La intubación endotraqueal que dura >8 horas puede provocar complicaciones laringotraqueales, que elevan el riesgo de aspiración tras la extubación.[49]
Se ha documentado aspiración en el 45% de los pacientes con traumatismo en estado crítico tras la extubación. Los mecanismos son diversos e incluyen cambios en la anatomía de la hendidura glótica provocados por ulceración de las cuerdas vocales y edema laríngeo, y la alteración del reflejo de deglución causada por atrofia muscular, dificultades para la coordinación y disminución de las capacidades sensoriales de la laringe.[50] Las intubaciones traumáticas (sangre en el tubo endotraqueal, intubación esofágica y varios intentos de intubación) aumentan el riesgo de aspiración tras la extubación. Los pacientes a menudo están sedados y las enfermedades críticas afectan aún más los reflejos de la deglución y la tos. La debilidad muscular asociada con una enfermedad crítica puede disminuir aún más la tos efectiva que, de otro modo, podría compensar los eventos de aspiración.[42]
disfagia
La deglución anormal aumenta el riesgo de aspiración.[27] Los pacientes con disfagia tienen una activación retrasada de la respuesta motora faríngea y una disminución de la elevación laríngea, lo que provoca dificultades para coordinar los eventos orales, faríngeos y laríngeos durante la deglución, que se producen a destiempo.[45]
Las afecciones de alto riesgo que llevan a disfagia orofaríngea incluyen trastornos neurológicos (enfermedad cerebrovascular, traumatismo craneal, lesión craneal cerrada, lesión de la columna cervical, anoxia, trastorno convulsivo, parálisis de las cuerdas vocales, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Alzheimer), determinadas cirugías (por cáncer de cabeza y cuello, cirugía de la columna cervical anterior y posterior, cirugía cerebral, injertos de derivación [bypass] de arterias coronarias, esofagogastrectomía), anomalías estructurales (tumores orofaríngeos, fístula traqueoesofágica), trastornos gastrointestinales (reflujo laringofaríngeo), traqueostomía y efectos adversos de medicamentos sedantes o antipsicóticos.
complicaciones en las vías respiratorias
papilla de bario
Puede aspirarse durante una exploración radiográfica con bario.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia que muestra la aspiración de bario en el bronquio principal derecho de un paciente sometido a un trasplante de pulmón, tras un estudio con ingesta de solución de barioDe la colección del Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspiración de bario. Se produjo una ingesta de bario en una mujer de 53 años. Las imágenes revelaron material hiperdenso centrado en la vía respiratoria en el lóbulo inferior izquierdo compatible con bronquiolitis por aspiración de bario. Se confirmó una fístula traqueoesofágicaDe la colección del Dr. Augustine Lee; utilizado con el permiso de la Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica, todos los derechos reservados [Citation ends].
Débil
sexo masculino
El riesgo de aspiración en los hombres prácticamente duplica el de las mujeres. Esto podría deberse a que los varones tienen una tasa de trastornos neurológicos y cardiovasculares más elevada.
enfermedad por reflujo gastroesofágico
Factor de riesgo de aspiración independiente en pacientes en estado crítico y durante el período perioperatorio en pacientes que se someten a anestesia general.[8][20] Las afecciones que aumentan el riesgo de reflujo gastroesofágico incluyen enfermedad esofágica (enfermedad vascular del colágeno, cáncer, acalasia, dismotilidad), hernia del hiato, úlcera péptica, gastritis, obstrucción intestinal, íleo y presión intracraneal elevada.[41]
sondas de alimentación
Las sondas de alimentación nasoentéricas pueden estimular la faringe y aumentar el riesgo de aspiración al disminuir el tono del esfínter esofágico inferior.[51] La colocación gástrica de sondas de alimentación aumenta el riesgo de aspiración, y la colocación postpilórica de la sonda puede tener un efecto de protección.[20] Las sondas de alimentación grandes aumentan el riesgo, especialmente en bebés y niños pequeños. No queda claro si las sondas de alimentación de gastrostomía implican un riesgo menor de aspiración que la alimentación nasogástrica.[44]
posición en decúbito supino
Estar en decúbito supino durante procedimientos dentales, médicos o radiológicos, durante el transporte y la anestesia general alinea la tráquea y la orofaringe, y facilita el flujo gravitacional del contenido gástrico hacia la orofaringe. También está relacionado con dificultad para la deglución. La sedación y la anestesia aumentan el riesgo de aspiración mediante la atenuación de los reflejos de protección.[37]
vaciamiento gástrico retrasado
El alto volumen residual gástrico es común en los pacientes en estado crítico que reciben nutrición enteral. Esto aumenta el riesgo de vómitos o regurgitación de los alimentos, y hace que los pacientes sean propensos a la aspiración.[44] Los factores asociados incluyen cirugía abdominal, sepsis, alteraciones metabólicas (hiperglucemia, diabetes mellitus, hipopotasemia), insuficiencia renal, aumento de la presión intracraneal y algunos fármacos (por ejemplo, opioides).
Se sabe que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y los agonistas del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP)/GLP-1 dependientes de glucosa dual retrasan el vaciamiento gástrico y, debido al contenido gástrico retenido, su uso es un factor de riesgo para la aspiración durante procedimientos que requieren anestesia general o sedación profunda.[32][33][34]
obesidad
fármacos que reducen el tono del esfínter esofágico
Los fármacos utilizados en la anestesia y en la unidad de cuidados intensivos pueden reducir el tono del esfínter esofágico inferior y superior y aumentar el riesgo de aspiración. Los fármacos incluyen atropina, glicopirronio, dopamina, nitroprusiato, bloqueadores ganglionares, tiopental, estimulantes beta-adrenérgicos, halotano y propofol. Los antidepresivo tricíclicos también pueden tener este efecto.[8]
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