Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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médicamente estable y apto para el tratamiento ambulatorio

Primera línea – plan de alimentación estructurado con nutrición oral

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Primera línea – 

plan de alimentación estructurado con nutrición oral

Al determinar el nivel inicial de atención del paciente, o si se debe cambiar a un nivel diferente de atención, se deben tener en cuenta una serie de factores, como su condición física general, comportamientos y cogniciones, estado afectivo y circunstancias sociales.[68] Los programas ambulatorios estructurados son adecuados para pacientes ambulatorios que necesitan cierta supervisión con la comida y otros apoyos, cuyo peso y estado de salud no es lo suficientemente grave como para requerir atención residencial u hospitalaria.

La rehabilitación nutricional de las personas con AN requiere un plan de alimentación nutricionalmente equilibrado con las calorías adecuadas para la recuperación del peso, con el objetivo de restaurar el peso, normalizar los patrones de alimentación y lograr percepciones normales de hambre y saciedad. Una vez que se ha logrado la recuperación del peso, el mantenimiento de un rango de peso saludable es clave.[68]

Comenzar la rehabilitación nutricional puede ser muy aterrador para los pacientes; la empatía y la compasión son claves.[69]

La rehabilitación nutricional para las personas con anorexia nerviosa (AN) requiere un plan de comidas nutricionalmente equilibradas con las calorías adecuadas para la restauración del peso.

La evaluación dietética y la orientación por parte de un dietista/nutricionista registrado con experiencia específica en AN son útiles para identificar deficiencias específicas y desarrollar un plan óptimo.[68]

Las guías de práctica clínica sobre el inicio de la prescripción calórica varían significativamente y las prácticas internacionales varían; tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación pueden requerir tasas más lentas de aumento calórico (ver más abajo). En la actualidad, muchas clínicas utilizan prescripciones calóricas iniciales más altas que las que se han utilizado históricamente (por ejemplo, 1500-2000 kcal/día) y tasas más rápidas de renutrición porque la literatura no ha demostrado una asociación entre una mayor ingesta calórica durante la rehabilitación nutricional y el desarrollo del síndrome de realimentación cuando los pacientes están bajo estrecha supervisión médica con corrección de electrolitos (por ejemplo, para hipofosfatemia) según sea necesario.[68]

Las prescripciones calóricas pueden aumentar en 400 kcal/día cada 48-72 horas si los pacientes toleran el nivel calórico previo. Las necesidades calóricas máximas en los programas de tratamiento que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a lograr la recuperación del peso completo suelen alcanzar entre 3000 y 4000 kcal/día. Los planes de alimentación pueden incluir suplementos líquidos como refrigerios, además de alimentos sólidos.[91][92]

Se deben administrar vitaminas y minerales (p. ej., multivitaminas, fósforo, magnesio y calcio) hasta que la dieta del paciente contenga lo suficiente para satisfacer sus valores dietéticos de referencia.[67] Se debe considerar la suplementación de tiamina.

Se debe monitorizar la ingesta de líquidos. Durante el tratamiento, los pacientes pueden consumir grandes cantidades de agua para elevar falsamente el peso. La supervisión adicional y/o análisis de orina para determinación de gravedad específica pueden ser necesarios para la realimentación con éxito con niveles adecuados de consumo de líquido.

Se recomienda que se establezca un objetivo de peso determinado individualmente como parte del plan de tratamiento inicial.[68] Los factores para guiar este objetivo incluyen las guías de práctica clínica del índice de masa corporal (IMC) (p. ej., IMC >20 kg/m²), las tablas de peso para la estatura comúnmente disponibles (p. ej., las tablas actuariales de Metropolitan Life), los pesos del individuo antes de la enfermedad o, para los pacientes más jóvenes, sus tablas de crecimiento.[82]​ En los adolescentes, el peso objetivo deberá ajustarse hacia arriba para corresponder a los aumentos en la estatura del paciente, y puede ser útil discutir esto con ellos desde el inicio del tratamiento. Durante un período de crecimiento, se recomienda reevaluar el peso objetivo cada 3-6 meses.[68]

Por lo general, el peso objetivo se analizará explícitamente con el paciente, pero esto puede requerir una sensibilidad considerable; puede ser sensato retrasar esta conversación en algunas circunstancias, hasta que la persona con AN tenga menos miedo de su peso final.[68] El consenso clínico sugiere que los objetivos realistas son de 2 a 4 libras/semana para los pacientes en programas residenciales o hospitalarios, al menos 1-3 libras/semana para los pacientes en programas hospitalarios parciales y al menos 1-2 libras/semana para los individuos en programas ambulatorios.[68] Los pacientes ambulatorios deben pesarse semanalmente. Los pacientes se deben pesar utilizando procedimientos uniformes. Por ejemplo, los pacientes pueden ser pesados a una hora del día constante (p. ej., por la mañana temprano después de la micción, antes del desayuno), de tal manera que se minimice la manipulación de los datos de peso (p. ej., vistiendo una bata de hospital o ropa ligera). Las personas con AN pueden necesitar soporte y delicadeza durante los procedimientos de pesaje, ya que van asociados frecuentemente con ansiedad y malestar. Tenga en cuenta que los pacientes difieren en el grado en que desean estar informados de su peso, ya que algunos desean conocer valores específicos y otros solo quieren saber si han cumplido con sus objetivos de peso semanales.[68]

más – psicoterapia

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más – 

psicoterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda que todos los adultos con AN sean tratados con una psicoterapia centrada en los trastornos alimentarios. El momento de esto debe ser individualizado en función del nivel de estabilidad médica y la voluntad de la persona para participar en el tratamiento psicológico; por ejemplo, para las personas que están gravemente desnutridas, los intentos de llevar a cabo una psicoterapia formal pueden ser ineficaces.​[68]​

Si bien se examinaron varios tratamientos psicológicos en pacientes adultos, ningún acercamiento individual ha demostrado una superioridad clara.[97]

El manejo conductual es comúnmente recomendado y eficaz en entornos de tratamiento estructurados.[98]

Las estrategias de atención ambulatoria que tienen una base de evidencia modesta para mejorar el resultado (asociado a aumentos de peso moderados, aunque no a rangos de peso totalmente normalizado) incluyen la terapia cognitivo conductual (TCC) y el manejo clínico de apoyo especializado (SSCM).[99][100] Comúnmente se ofrecen como parte de los enfoques de tratamiento estructurado para anorexia nerviosa, o como tratamientos ambulatorios.

En un ensayo controlado aleatorizado se ha comprobado que el tratamiento de la anorexia nerviosa para adultos de Maudsley (MANTRA) es igual de eficaz que el SSCM, y más aceptable para los pacientes, a los 12 meses.[102]

Basándose en las evidencias disponibles, las orientaciones basadas en el Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que las opciones de tratamiento de primera línea para los adultos sean: terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos alimentarios (TCC-ED), MANTRA, SSCM.[67]

Restauración de peso, las personas con anorexia nerviosa se benefician del tratamiento continuo encaminados a prevenir las recaídas. De nuevo, no hay ningún tratamiento específico con una base de fuerte evidencia para esta fase del tratamiento, pero el tratamiento enfocado en las conductas continuadas para mantener un peso normal y en comportamientos de alimentación está generalmente aceptado como útil durante el año siguiente de la normalización aguda del peso.[109][110]

En el caso de los niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (TBF) suele ser una intervención eficaz y se recomienda como opción de primera línea para todos aquellos con AN que tienen un cuidador involucrado.[67][68][72] Múltiples estudios han demostrado que un enfoque ambulatorio basado en la familia para la realimentación de los adolescentes con anorexia nerviosa se asocia con altas tasas de remisión completa de los síntomas al final del tratamiento y al año siguiente a la presentación, y presenta un modesto mejor resultado que la psicoterapia individual ambulatoria centrada en los problemas generales de los adolescentes.[103][104][105][106]

En el Reino Unido, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa para niños y jóvenes con anorexia nerviosa, administrada como terapia aislada o una combinación de terapia individual y multifamiliar (con los niños y jóvenes teniendo la opción de tener algunas sesiones por separado de su familia o cuidadores).[67]

Si la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa es inaceptable, contraindicada, o ineficaz, las recomendaciones de la segunda línea son terapia cognitiva conductual enfocada en trastornos de la alimentación o psicoterapia enfocada a adolescentes para la anorexia nerviosa.[67]

Considerar – suplementos de potasio por vía oral

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suplementos de potasio por vía oral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La hipopotasemia suele ser el resultado de la purga por vómitos y/o el abuso de laxantes. Reposición para aquellos con niveles de potasio >3.2 mmol/L (>3.2 mEq/L) puede lograrse por lo general solo con alimentos si se interrumpen las conductas de purga. Para los niveles más bajos, o para los pacientes que todavía están purgando, la suplementación oral es generalmente útil, y puede ser necesaria durante varios días. Se puede administrar cloruro potásico intravenoso junto con líquidos para la hipopotasemia significativa (p. ej., <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) cuando los pacientes acudan a entornos médicos intensivos. La reposición simple puede ofrecer una corrección adecuada, pero si es refractaria, se puede deber a una hipomagnesemia o hipocalcemia concomitante. Estos déficits deben corregirse en primer lugar, y se recomienda consultar con medicina interna.[94][96]

clínicamente inestable o fracaso del manejo ambulatorio

Primera línea – hospitalización ± nutrición oral, enteral o parenteral

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hospitalización ± nutrición oral, enteral o parenteral

Cualquier paciente con un trastorno de alimentación grave puede deteriorarse rápidamente y debe ser derivado inmediatamente a atención especializada.[69] Muchos pacientes necesitarán estabilización médica hospitalaria aguda y tratamiento de las complicaciones médicas asociadas a la enfermedad que presentan.

Por lo general, se recomienda la atención hospitalaria para pacientes con: pérdida de peso potencialmente mortal (p. ej., IMC <15 en adultos o <75% de la mediana del IMC para la edad y el sexo en niños y adolescentes); pérdida precipitada de peso (p. ej., pérdida reciente de >1 kg durante dos semanas consecutivas); evidencia de complicaciones médicas de la enfermedad, incluyendo bradicardia significativa (p. ej., pulso <50 lpm), hipotensión o caída postural (p. ej., >20 mmHg) con mareos, hipotermia (p. ej., temperatura central <36 °C [<96.8 °F], resultados anormales del ECG (p. ej., QTc prolongado >450 u otras alteraciones significativas del ECG) o con evidencia de insuficiencia cardíaca; alteraciones de laboratorio (por ejemplo, niveles bajos de sodio, potasio, fosfato, magnesio o glucosa); evidencia de síndrome de realimentación, o con alto riesgo de síndrome de realimentación; una indicación de tratamiento obligatorio en virtud de la legislación sobre salud mental debido a la negativa a un tratamiento potencialmente mortal; inestabilidad psiquiátrica, incluyendo tendencias suicidas o psicosis.[68][69]​​[86][95]

Existen guías de práctica clínica que proporcionan una lista completa de parámetros que respaldan la necesidad de hospitalización médica o psiquiátrica, según si la persona con anorexia es un niño o un adulto. Los médicos deben estar familiarizados con la orientación local aplicable en función de la ubicación de su consulta.[68][69]​ La atención hospitalaria puede ser dentro de las instalaciones médicas o psiquiátricas, dependiendo del grado y la gravedad de los síntomas físicos y de la experiencia de la unidad en el manejo de la desnutrición.[87] Los pacientes tratados en un centro médico idealmente deben tener apoyo de un psiquiatra consultor con experiencia y capacitación en el manejo de trastornos de la alimentación graves, para trabajar en colaboración con el médico responsable de su atención médica. Aunque siempre se recomienda el ingreso voluntario en el hospital, el tratamiento involuntario puede ser necesario para el paciente que rechace tratamiento y que sea médicamente o psiquiátricamente inestable.[67][86]

Comenzar la rehabilitación nutricional puede ser muy aterrador para los pacientes; la empatía y la compasión son claves.[69]

La rehabilitación nutricional de las personas con AN requiere un plan de alimentación nutricionalmente equilibrado con las calorías adecuadas para la recuperación del peso, con el objetivo de restaurar el peso, normalizar los patrones de alimentación y lograr percepciones normales de hambre y saciedad. Además, en las personas con un peso muy bajo, desnutridas o médicamente inestables, los objetivos del tratamiento nutricional son restaurar la estabilidad médica (por ejemplo, normalizar las constantes vitales, los electrolitos y el equilibrio de líquidos) y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición. Una vez que se ha logrado la recuperación del peso, el mantenimiento de un rango de peso saludable es clave.[68]

La prescripción calórica puede comenzar normalmente en niveles significativamente más altos que los que el paciente había estado consumiendo antes del tratamiento.[90] Las guías de práctica clínica sobre el inicio de la prescripción calórica varían significativamente y las prácticas internacionales varían; tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación pueden requerir tasas más lentas de aumento calórico (ver más abajo). En la actualidad, muchas clínicas utilizan prescripciones calóricas iniciales más altas que las que se han utilizado históricamente (por ejemplo, 1500-2000 kcal/día) y tasas más rápidas de renutrición porque la literatura no ha demostrado una asociación entre una mayor ingesta calórica durante la rehabilitación nutricional y el desarrollo del síndrome de realimentación cuando los pacientes están bajo estrecha supervisión médica con corrección de electrolitos (por ejemplo, para hipofosfatemia) según sea necesario.[68] Las prescripciones calóricas pueden aumentar en 400 kcal/día cada 48-72 horas si los pacientes toleran el nivel calórico previo. Las necesidades calóricas máximas en los programas de tratamiento que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a lograr la recuperación del peso completo suelen alcanzar entre 3000 y 4000 kcal/día. Los planes de alimentación pueden incluir suplementos líquidos como refrigerios, además de alimentos sólidos.[91][92]

Los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación (p. ej., aquellos con muy poco peso < 70% del peso corporal promedio, alteraciones electrolíticas o renales preexistentes, infecciones u otras complicaciones médicas), requieren menor ingesta calórica inicial, con aumento de calorías durante un período de tiempo más largo, con el fin de mitigar este riesgo.[69][90]

Se deben administrar vitaminas y minerales (p. ej., multivitaminas, fósforo, magnesio y calcio) hasta que la dieta del paciente contenga lo suficiente para satisfacer sus valores dietéticos de referencia.[67] Se debe considerar la suplementación de tiamina.

La evaluación dietética y la orientación por parte de un dietista/nutricionista registrado con experiencia específica en AN son útiles para identificar deficiencias específicas y desarrollar un plan óptimo.[68]

Se prefiere la alimentación por vía oral, pero algunos pacientes pueden no engordar cuando se alimentan por vía oral, o pueden preferir la alimentación nasogástrica.[69] El uso de la alimentación nasogástrica puede asociarse con complicaciones como irritación nasal, epistaxis, alteración electrolítica, sufrimiento del paciente y extracción de la sonda nasogástrica iniciada por el paciente.

En consecuencia, se recomienda que la alimentación por sonda nasogástrica se considere una intervención a corto plazo con el objetivo de pasar a la ingesta oral.[68] Es posible que algunos pacientes presenten menos síntomas gastrointestinales con alimentación por sonda a través del intestino delgado y el uso de un tubo de Dobhoff o 'dúo'. Esto puede ser más eficaz que la realimentación oral, pero menos aceptable, y se asocia con un mayor riesgo de síndrome de realimentación en comparación con la alimentación oral.[126] Si el paciente intenta retirarse el tubo, se puede considerar la colocación quirúrgica de un tubo, como un tubo de gastrostomía o yeyunostomía; sin embargo, no se prefiere el uso de este enfoque.[68] La nutrición parenteral total se recomienda solo como tratamiento de último recurso cuando se han intentado todas las demás opciones de suplementación nutricional; requiere un seguimiento médico intensivo y se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos graves, como lesión hepática, sepsis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de realimentación.[68] El grado de voluntariedad con respecto al tratamiento, competencia para toma de decisiones clínica y construcción legal para el tratamiento involuntario son consideraciones frecuentes para las personas que requieren alimentación por sondas colocadas quirúrgicamente. Si un paciente con anorexia nerviosa se niega a recibir tratamiento, puede que sea necesario un tratamiento involuntario como último recurso cuando su salud física está gravemente comprometida por su enfermedad.[67][86] Esto se justifica ética y clínicamente solo cuando la capacidad de toma de decisiones de un paciente con respecto al tratamiento adecuado para su trastorno de la alimentación se ve afectada, el riesgo de muerte o morbilidad grave es alto y la probabilidad de beneficiarse de un tratamiento involuntario supera el riesgo de daño.[68]

En este escenario, los médicos deben utilizar los marcos legales para el tratamiento obligatorio adecuado para su país de práctica. Si un niño o una persona joven con anorexia nerviosa se niega a recibir tratamiento, en el contexto de compromiso médico grave, los padres o cuidadores suelen hacer de tutores de estos menores, consintiendo en nombre de sus hijos y si es necesario, utilizando un marco jurídico adecuado para el tratamiento obligatorio. Alimentar a las personas sin su consentimiento solo debe realizarse dentro de los marcos legales adecuados, y solo debe ser realizado por equipos multidisciplinarios que sean competentes para hacerlo y que estén capacitados en técnicas seguras de control y sujeción.[67][69]

Durante el proceso de realimentación, los valores de laboratorio, incluidos el fosfato y la glucosa, las constantes vitales, incluido el peso, y otros indicios de acumulación excesiva de líquidos, deben monitorizarse estrechamente y suele ser necesario consultar con medicina interna. Para pacientes hospitalizados, los valores del laboratorio normalmente deben ser monitorizados a diario inicialmente (o hasta dos veces al día inicialmente si existen factores de riesgo para el síndrome de realimentación).[69]

Los pacientes sometidos a métodos nasogástricos o intravenosos presentan mayor riesgo de sufrir síndrome de realimentación y se deben monitorizar cuidadosamente. Se requiere atención inmediata si se observan cambios en el estado mental, se presenta taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, dolor abdominal, intervalo QT prolongado, niveles de potasio sérico de <3 mmol/L (<3 mEq/L) y niveles de fosfato sérico <0.8 mol/L (<2.5 mg/dL).[95] Por lo general, un paciente con síndrome de realimentación debe ser atendido por un médico experimentado en el tratamiento de esta complicación potencialmente mortal y es posible que el paciente deba ingresar en la unidad de cuidados intensivos.

más – psicoterapia

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psicoterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda que todos los adultos con AN sean tratados con una psicoterapia centrada en los trastornos alimentarios. El momento de esto debe ser individualizado en función del nivel de estabilidad médica y la voluntad de la persona para participar en el tratamiento psicológico; por ejemplo, para las personas que están gravemente desnutridas, los intentos de llevar a cabo una psicoterapia formal pueden ser ineficaces.​[68]​

Si bien se examinaron varios tratamientos psicológicos en pacientes adultos, ningún acercamiento individual ha demostrado una superioridad clara.[97]

El manejo conductual es comúnmente recomendado y eficaz en entornos de tratamiento estructurados.[98]

Basándose en las evidencias disponibles, las orientaciones basadas en el Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que las opciones de tratamiento de primera línea para los adultos sean: terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos alimentarios (TCC-ED), Tratamiento de la Anorexia Nerviosa para Adultos de Maudsley (MANTRA), Manejo clínico especializado de soporte (SSCM).[67]

Restauración de peso, las personas con anorexia nerviosa se benefician del tratamiento continuo encaminados a prevenir las recaídas. De nuevo, no hay ningún tratamiento específico con una base de fuerte evidencia para esta fase del tratamiento, pero el tratamiento enfocado en las conductas continuadas para mantener un peso normal y en comportamientos de alimentación está generalmente aceptado como útil durante el año siguiente de la normalización aguda del peso.[109][110]

En el caso de los niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (TBF) suele ser una intervención eficaz y se recomienda como opción de primera línea para todos aquellos con AN que tienen un cuidador involucrado.[67][68][72] Múltiples estudios han demostrado que un enfoque ambulatorio basado en la familia para la realimentación de los adolescentes con anorexia nerviosa se asocia con altas tasas de remisión completa de los síntomas al final del tratamiento y al año siguiente a la presentación, y presenta un modesto mejor resultado que la psicoterapia individual ambulatoria centrada en los problemas generales de los adolescentes.[103][104][105][106]

Las guía de orientación del NICE en el Reino Unido recomiendan la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa para niños y jóvenes con anorexia nerviosa, que se administra como terapia monofamiliar o una combinación de terapia monofamiliar y multifamiliar (ofreciendo a los niños y jóvenes la opción de mantener varias sesiones separadas de su familia o cuidadores).[67]

Si la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa es inaceptable, contraindicada, o ineficaz, las recomendaciones de la segunda línea son terapia cognitiva conductual enfocada en trastornos de la alimentación o psicoterapia enfocada a adolescentes para la anorexia nerviosa.[67]

Considerar – corrección de líquidos y electrolitos

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corrección de líquidos y electrolitos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe monitorizar la ingesta de líquidos. Inicialmente el paciente puede que no tenga suficiente ingesta de líquidos, especialmente si los síntomas incluyen pérdida de líquido debido a purgas. Durante el tratamiento, los pacientes pueden consumir grandes cantidades de agua para elevar falsamente los pesos monitorizados como parte de un plan de conducta. La supervisión adicional y/o análisis de orina para determinación de gravedad específica pueden ser necesarios para la realimentación con éxito con niveles adecuados de consumo de líquido.

La hipopotasemia suele ser el resultado de la purga por vómitos y/o el abuso de laxantes. La reposición al inicio de la realimentación debe producirse, con una ingesta mínima de 65 mmol al día. La reposición simple puede ofrecer una corrección adecuada, pero si es refractaria, se puede deber a una hipomagnesemia o hipocalcemia concomitante. Estos déficits deben corregirse en primer lugar, y se recomienda consultar con medicina interna.[94][96]

La suplementación oral de potasio, si es posible, es la mejor opción. La suplementación intravenosa con cloruro de potasio más líquidos puede ser necesaria cuando los niveles de cloruro de potasio son muy bajos (p. ej., <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) cuando los pacientes acudan a entornos médicos intensivos.

La hipopotasemia refractaria a la sustitución con potasio puede deberse a una hipomagnesemia concomitante. Este déficit debe corregirse en primer lugar con suplementos de magnesio; los suplementos orales pueden utilizarse con precaución, ya que puede producirse diarrea, lo que compensaría aún más el equilibrio de líquidos. Se recomienda consultar con el médico internista.[94][96]

La hipopotasemia refractaria a la sustitución con potasio puede deberse a una hipocalcemia concomitante. Este déficit debe corregirse primero con un suplemento de calcio; se recomienda consultar con el médico internista.[94][96]

Considerar – olanzapina

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olanzapina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Varios estudios en los últimos años han encontrado que la dosis baja de olanzapina puede ayudar a los pacientes gravemente enfermos a aumentar de peso modestamente, en comparación con el placebo.[111][112][113][114]​ La tasa de aumento es modesta, del orden de 0.5 a 0.9 kg (1 a 2 libras) por mes. En general, la olanzapina se tolera muy bien, con poca o ninguna evidencia de las complicaciones metabólicas asociadas al uso de la olanzapina en otras poblaciones. Lamentablemente, la olanzapina no presenta un impacto significativo en las alteraciones psicológicas características de la anorexia nerviosa.

Existen muy pocos relatos sobre el uso de olanzapina en adolescentes.[111] Debe tener cuidado al disminuir e interrumpir el tratamiento cuando el paciente se encuentra cerca de su peso corporal ideal. Los medicamentos antipsicóticos atípicos pueden asociarse con un intervalo QTc prolongado.[116] Por lo tanto, antes de usar olanzapina, se debe realizar un electrocardiograma (ECG), que debe repetirse periódicamente durante el tratamiento. Los pacientes suelen necesitar mucho soporte y tranquilidad antes de estar dispuestos a aceptar el tratamiento con olanzapina por temor a un aumento de peso excesivo.[113]

Opciones primarias

olanzapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – derivación a un especialista para el tratamiento de las comorbilidades

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derivación a un especialista para el tratamiento de las comorbilidades

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La ideación suicida es común; el 20% de las muertes entre adultos con AN son atribuibles al suicidio.[71] Las tendencias suicidas o la evidencia de autolesión indican la necesidad de una evaluación psicosocial urgente.[69] Trastorno del ánimo, de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo son las comorbilidades más comunes en pacientes con anorexia nerviosa. Los trastornos del consumo de sustancias también pueden ser concurrentes con la anorexia nerviosa. El consumo de sustancias es más frecuente en individuos con el subtipo compulsivo/purgativo que en aquellos con el subtipo restrictivo.

Las comorbilidades pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la superposición de síntomas entre la anorexia nerviosa y estas afecciones. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos pueden no ser tan eficaces cuando hay bajo peso.[123] El aumento de peso suele asociarse a una mejoría significativa de los síntomas comórbidos, como la depresión y la obsesividad. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente la normalización del peso antes de confirmar los diagnósticos de trastornos del estado de ánimo y/o de ansiedad.

En particular, los pacientes con anorexia nerviosa suelen presentar alteraciones cardiovasculares cuando tienen poco peso, como hipotensión ortostática, bradicardia e intervalo QT prolongado. Evite los medicamentos con efectos cardíacos adversos conocidos hasta que se hayan resuelto las alteraciones cardiovasculares. Los medicamentos con efectos potencialmente adversos incluyen los ISRS (p. ej., citalopram, escitalopram), los antipsicóticos atípicos (p. ej., olanzapina) y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., clomipramina).[124][125]

Si los síntomas comórbidos significativos persisten tras el restablecimiento total del peso y sugieren la existencia de una comorbilidad, el tratamiento psicológico y farmacológico debe basarse en intervenciones basadas en la evidencia para la afección. Se recomienda la consulta de un especialista..

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