Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen sexo femenino, adolescencia/pubertad y rasgos obsesivos/perfeccionistas.
peso corporal significativamente bajo
Aunque no hay una única definición de peso corporal bajo, los adultos con anorexia nerviosa suelen presentar un índice de masa corporal (IMC) <18.5 kg/m².
Para niños y adolescentes, un IMC por debajo del percentil 5 para su edad suele indicar un bajo peso corporal, aunque la determinación del peso bajo se debe hacer teniendo en cuenta el contexto de la constitución y la trayectoria de crecimiento del individuo. Un IMC de <13 kg/m² en un adulto y un IMC inferior al 70% del IMC previsto para la edad en un niño indica un riesgo inminente para la vida. Tenga en cuenta que la tasa de pérdida de peso también es importante; la pérdida de >1 kg por semana durante 2 semanas consecutivas indica un motivo particular de preocupación.[69]
temor a ganar peso o a ponerse gordo, o comportamientos que interfieren con el aumento de peso a pesar de haber evidencias de que el peso corporal es significativamente bajo
Los pacientes pueden decir que creen que están gordos o que tienen miedo a estarlo. Alternativamente, pueden creer que su peso bajo actual "está bien", y que no precisan un aumento de peso, ya que eso supondría llegar a un peso excesivamente alto.
En otros casos los pacientes pueden decir que saben que su peso es bajo pero que no precisan un aumento de peso. En el caso de estos individuos, es importante determinar si sus comportamientos pueden indicar una reticencia, o interferir, con la recuperación del peso. Este tipo de comportamientos pueden incluir evitar los alimentos, ejercicios excesivo y realizar purgas.
Con frecuencia, los pacientes expresan su reticencia a las intervenciones para subir de peso.
imagen corporal distorsionada
Los pacientes están extremadamente influidos por pensamientos sobre la forma y el peso del cuerpo.[1]Puede que experimenten distorsión cognitiva respecto a la forma y el tamaño real de su cuerpo. Pueden sentir que ciertas partes del cuerpo son excesivamente grandes, pueden presentar comportamientos en los que examinan repetidamente el tamaño de ciertas partes del cuerpo y con frecuencia son incapaces de reconocer la delgadez en general.
restricción calórica
Los individuos con anorexia nerviosa (AN) limitan la ingesta calórica en relación con los requisitos.[1] La ingesta calórica diaria total de las personas con anorexia nerviosa puede ser excesivamente baja (p. ej., de 300 a 700 kcal) y se suele lograr evitando las grasas de la dieta. El rechazo agudo o la ingesta calórica estimada <500 kcal/día durante 2 o más días puede considerarse una característica de alerta en la evaluación de riesgos de anorexia nerviosa.[69]
atracones y/o purgas
Se debe preguntar sobre la ingesta compulsiva y las purgas a todas las personas que presentan anorexia nerviosa (AN). Puede que las personas afectadas decidan no revelar estos síntomas de la enfermedad.
Los pacientes con anorexia nerviosa pueden haber definido subjetivamente lo que es un episodio de ingesta compulsiva, es decir, que una sufren pérdida de control cuando comen cantidades de comida que, objetivamente, no son de gran tamaño.
Cualquier patrón de atracones o purgas en los 3 meses previos se considera indicativo del subtipo compulsivo/purgativo.[1]
Los signos físicos de erosión dental debido a la exposición al ácido pueden estar presentes en individuos con un comportamiento regular de vómito.
Si el vómito suele estar asociado con la inducción manual del reflejo faríngeo, puede que se observen callos o abrasiones en el dorso de la mano.
abuso de laxantes, diuréticos o píldoras adelgazantes
Puede estar asociado con el subtipo compulsivo/purgativo.[1]
amenorrea
La amenorrea se observa con frecuencia en niñas de bajo peso y en mujeres con anorexia nerviosa (AN).[72] Las pacientes más jóvenes pueden presentar amenorrea primaria y pueden no ser conscientes de que su estado de bajo peso corporal ha contribuido a una actividad hipogonadal. Además, puede que las pacientes que toman anticonceptivos orales consideren no estar afectadas tan gravemente por la anorexia nerviosa porque no han sufrido una amenorrea franca. Se debe ofrecer psicoeducación sobre los riesgos del bajo peso, incluido el riesgo de pérdida ósea con la anorexia nerviosa, incluso entre las personas que toman hormonas administradas oralmente (es decir, anticonceptivos orales).
disminución de grasa subcutánea
Durante la exploración física, muchos pacientes con anorexia nerviosa parecen caquécticos debido a la falta de grasa corporal. Las estructuras óseas, como las clavículas, vértebras, coxis y cresta ilíaca pueden sobresalir notablemente.[68]
Otros factores de diagnóstico
común
fatiga general, debilidad muscular y mala concentración
Específicamente relacionado con la restricción nutricional y/o purga.[68]
Los pacientes pueden comunicar que ya no les interesa leer o ver películas y, con un interrogatorio más profundo, reconocer una mayor dificultad para prestar atención y centrarse en las cosas.
La reducción de la función muscular puede demostrarse mediante una puntuación <3 en cualquiera de los componentes de la prueba Sit Up-Stand-Squat (SUSS); una puntuación de 1 o menos en cualquiera de los componentes de la prueba SUSS se considera una característica de alerta roja en la anorexia nerviosa, y una puntuación de 2 se considera una característica de alerta ámbar.[69]
preocupación significativa con pensamientos sobre la comida
Puede aparecer a pesar del comportamiento de evitación de la comida que se observa en muchos individuos con anorexia nerviosa.
Puede que los pacientes pasen tiempo leyendo cartas de restaurantes, recetas o información nutricional.
hipotensión ortostática
El estado de bajo nivel de líquido puede causar que la recuperación del equilibrio al ponerse de pie sea lenta.[68]
Puede conducir a mareos o síncope franco.[68]
Puede resultar en hipovolemia y/o bradicardia y/o gasto cardíaco bajo.
La hipotensión ortostática con síncope recurrente es otra causa particular de preocupación y generalmente se observa junto con anomalías en el ecocardiograma mientras persiste la desnutrición.[69]
síntomas gastrointestinales inespecíficos
Los pacientes a menudo reportan saciedad, distensión, cólicos y estreñimiento.[68]
Estos síntomas son probablemente la consecuencia del vaciado gástrico enlentecido asociado con la anorexia nerviosa y mejoran con la realimentación y la recuperación del peso.
síntomas y signos cardíacos
La presentación cardíaca más frecuente es la bradicardia.
Otras anormalidades incluyen prolongación del intervalo QTc, bloqueo cardíaco auriculoventricular de primer grado y, especialmente entre individuos con alteraciones electrolíticas, cambios inespecíficos en la onda T.
Las características de alto riesgo en el ECG incluyen QTc prolongado (<18 años: hombres >450 ms, mujeres >460 ms; ≥18 años: hombres >430 ms, mujeres >450 ms), frecuencia cardíaca <40 lpm y arritmia asociada con desnutrición y/o alteraciones electrolíticas.[69]
También se ha descrito prolapso de la válvula mitral, probablemente asociado con los cambios anatómicos que se dan en la anorexia nerviosa, incluida la reducción del músculo cardíaco y de la grasa visceral.
Con muy poca frecuencia se observan derrames pericárdicos.
cambios en el pelo, la piel y las uñas
Aparecen en el contexto de la desnutrición.[68]
Puede aparecer lanugo en la cara, el tronco y los brazos. También puede aparecer piel seca y uñas quebradizas.
Puede que el pelo pierda volumen, lo que puede motivar al paciente a mejorar su estado nutricional.
infrecuente
edema postural
Esto puede ocurrir sobre todo durante el proceso de realimentación.
Suele ser transitorio y se resuelve rápidamente durante la realimentación.
Un edema significativo indica la necesidad de monitorizar cuidadosamente los signos y síntomas del síndrome de realimentación.
osteopenia u osteoporosis
Es más probable que se presente en individuos que han estado enfermos durante varios años.
Se deben evaluar cuidadosamente la alimentación y el estado nutricional de las personas jóvenes que presentan fracturas por sobrecarga y/o baja densidad ósea en la radioabsorciometría de doble energía.
Factores de riesgo
Fuerte
sexo femenino
Se estima que aproximadamente el 70% de los pacientes con anorexia nerviosa son mujeres, pero dado que los hombres acuden a tratamiento con menos frecuencia o en una etapa tardía de la evolución de la enfermedad, el 90% de los pacientes evaluados probablemente sean mujeres.[15][18] El inicio de la AN suele ser más temprano en las mujeres.[4]
adolescencia y pubertad
El riesgo de aparición de la AN es más alto en la adolescencia tardía, produciéndose el 40% de los casos nuevos en pacientes de entre 15 y 19 años de edad.[13][17][18] El riesgo de desarrollar AN disminuye significativamente después de los 21 años, aunque el período menopáusico se ha sugerido como un período adicional de alto riesgo en las mujeres para el inicio o la recurrencia de un trastorno de la alimentación.[25][26]
El inicio antes de los 15 años se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad y tasas más altas de comorbilidad psiquiátrica a lo largo de la vida.[20]
rasgos obsesivos y perfeccionistas
Fuertemente vinculado a la anorexia nerviosa en la investigación de casos.
Riesgo no específico de desarrollar anorexia y bulimia nerviosa.[43]
exposición a los medios occidentales
Los estudios transculturales han relacionado el aumento de los trastornos alimentarios con la exposición a los medios de comunicación y los ideales occidentales, y hay evidencias de que las actitudes que pueden aumentar el riesgo de trastornos alimentarios están aumentando en los países no occidentales.[9] Cabe destacar que las tasas de anorexia en los países asiáticos han aumentado sustancialmente desde el año 2000; las tasas de la última década son ahora comparables a las observadas en los países occidentales.[9][10][11][12] Aunque son muy pocas las personas que hacen dieta para intentar perder peso que desarrollan la anorexia nerviosa, la enfermedad es más frecuente en las culturas en las que se valora la búsqueda de la delgadez.
influencia genética
Una revisión de los trastornos de la alimentación identificados en una gran muestra nacional sueca de gemelos describió una estimación de la heredabilidad del 57% para la anorexia nerviosa, lo que indica una contribución sustancial de los factores genéticos a la afección.[40]
Débil
clases socioeconómicas media y alta
atleta
burlas relacionadas con la apariencia
maltrato infantil
Se asocia con comportamientos de control de peso poco saludables, dietas crónicas y preocupaciones sobre el peso y la forma.[50]
enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca diagnosticada en la infancia se asocia con un riesgo 1.34 veces mayor de desarrollar un trastorno de la alimentación.[51]
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