Abordaje
El diagnóstico requiere la recopilación minuciosa de la historia con el paciente y, si es posible, con los miembros de la familia y los amigos. El tratamiento es más exitoso si la anorexia nerviosa (AN) se detecta de forma temprana; sin embargo, esto a menudo puede resultar difícil de lograr.[66][67] La detección de trastornos de la alimentación en las primeras etapas, cuando los síntomas psicológicos y físicos son sutiles, puede ser difícil para los médicos de atención primaria.
Según la orientación de los EE. UU., la evaluación inicial de una persona con un posible trastorno de la alimentación debe incluir la evaluación de múltiples factores, que incluyen, entre otros:[68]
Los antecedentes de estatura y peso de la persona
Sus antecedentes de conductas relacionadas con la alimentación; por ejemplo, la alimentación restrictiva, la evitación de alimentos, los patrones y los cambios en el repertorio de alimentos
Sus antecedentes de conductas compensatorias; por ejemplo, ejercicio, conductas de purga (incluido el uso de laxantes, vómitos autoinducidos)
El porcentaje de tiempo que se preocupa por la comida, el peso y la forma del cuerpo
Cualquier tratamiento previo y respuesta al tratamiento para un trastorno de la alimentación
Cualquier antecedente familiar de trastornos de la alimentación, otras enfermedades psiquiátricas y afecciones médicas
En cualquier grupo, la anorexia nerviosa puede pasar desapercibida si los médicos omiten las preguntas específicas sobre la alimentación, el historial de peso y las creencias asociadas. Además, es posible que los pacientes no manifiesten síntomas de la enfermedad. Si los médicos sospechan anorexia nerviosa, la evaluación del riesgo para evaluar el riesgo inminente para la vida es clave; tenga en cuenta que las personas pueden tener una apariencia engañosamente buena incluso en presencia de anorexia nerviosa grave. Unos resultados normales en los análisis de sangre y niveles de energía relativamente conservados no deben tomarse como motivo de tranquilidad.[69]
Antecedentes clínicos
Las personas con AN pueden sentirse profundamente avergonzadas de sus trastornos alimenticios.[69] Con frecuencia, minimizarán o negarán descaradamente la presencia de un comportamiento de restricción de la dieta y de los demás comportamientos asociados con la enfermedad. Es poco probable que los pacientes busquen atención médica para la anorexia nerviosa en sí, pero pueden comunicar síntomas asociados, como amenorrea, fatiga y mareos. Por lo tanto, es esencial la historia colateral de familiares, amigos y registros de atención primaria. Puede que los miembros de la familia hayan notado la pérdida de peso del paciente y otros síntomas asociados, y que les preocupen. En cualquier caso, durante la entrevista, la resistencia a aumentar de peso y la distorsión de la imagen corporal pueden resultar evidentes. El paciente se puede obsesionar con zonas de sobrepeso específicas del cuerpo pero reconocer una delgadez general, o puede negar por completo que tiene un peso por debajo del normal.
La evaluación psiquiátrica inicial debe tener como objetivo cuantificar las conductas de control de peso y alimentación (p. ej., frecuencia, intensidad o tiempo dedicado a la restricción dietética, atracones, purgas, ejercicio y otras conductas compensatorias). Esto es útil como parte de la evaluación inicial para determinar la gravedad de las conductas de los trastornos de la alimentación y los síntomas asociados, y puede incluir el uso de escalas de calificación formales.[68] Los hábitos alimenticios deben evaluarse con cierto detalle. El rechazo agudo o la ingesta calórica estimada <500 kcal/día durante 2 o más días puede considerarse una característica de alerta en la evaluación de riesgos de anorexia nerviosa.[69] Algunas personas con anorexia nerviosa siguen una dieta vegetariana o una dieta vegana más restrictiva. Resulta útil determinar si el inicio de la anorexia nerviosa coincide con una dieta vegetariana o vegana. Si así fuera, esta opción puede ser parte del trastorno y podría ser razonable recomendar al paciente que no siga esta dieta. Si la dieta vegetariana o vegana comenzó claramente antes del inicio de la anorexia nerviosa, puede que sea posible ayudar al paciente a seguir esta dieta, pero prestando una atención crítica a la necesidad de asegurar una ingesta calórica adecuada.
En la entrevista, debe identificarse el subtipo diagnóstico, restricción o atracón/purga. Los individuos con el subtipo restrictivo seguirán una dieta rigurosa y también se pueden centrar en quemar calorías con ejercicio. Los individuos con el subtipo compulsivo/purgativo limitan las calorías, pero también presentan un comportamiento de atracones y/o purgas. Los individuos con el subtipo compulsivo/purgativo también presentan mayor probabilidad de abuso de laxantes, diuréticos y enemas.
El entrevistador también debe evaluar las afecciones psiquiátricas frecuentemente concurrentes, lo cual es importante para la planificación del tratamiento, dado que las afecciones psiquiátricas comórbidas requieren tratamiento y se asocian con peores resultados y mayor mortalidad.[68] El trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente entre las personas con anorexia nerviosa y el riesgo a lo largo de la vida de padecer trastornos por consumo de sustancias puede ser tan elevado como el 50%.[70] La depresión y la distimia también son trastornos psiquiátricos comórbidos comunes. Es importante una evaluación cuidadosa del riesgo de suicidio.[68] La ideación suicida es común; el 20% de las muertes entre adultos con AN son atribuibles al suicidio.[71] En niños y adolescentes, se recomienda una evaluación de la suicidalidad como parte de una evaluación psicosocial más completa; se recomienda una evaluación del hogar, la educación, las actividades, las drogas/dieta, la sexualidad, el suicidio/depresión (HEADSS) según la orientación de los EE. UU.[72]
Es importante evaluar la comorbilidad médica, incluidas las afecciones que pueden aumentar la mortalidad y afectar el tratamiento (p. ej., diabetes mellitus) y aquellas que pueden poner a una persona en mayor riesgo de trastornos alimentarios y/o sugerir la presencia de un diagnóstico alternativo (p. ej., enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal).[68]
En pacientes prepuberales con anorexia nerviosa de inicio repentino que surge poco después de una infección estreptocócica evidente, se deben considerar los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a la infección estreptocócica (PANDAS).[73]
Debe evaluarse el funcionamiento menstrual porque la amenorrea es frecuente en las niñas y mujeres con AN.[68] Observe si la paciente está tomando anticonceptivos orales, ya que un sangrado uterino regular debido a los efectos inducidos por los anticonceptivos puede enmascarar el hipogonadismo y hacer creer a la paciente que su sistema reproductivo funciona normalmente.
Exploración física
En las primeras etapas de la enfermedad, la exploración física y los análisis clínicos a menudo son normales; sin embargo, más adelante, los signos y los resultados de laboratorio pueden ser útiles para determinar la gravedad y cualquier riesgo inminente para la vida.[74] Se debe registrar el peso y medir la altura.[68] Si el paciente tiene un peso significativamente inferior al normal para su edad y altura, o existe una alta sospecha de enfermedad, se deben programar citas semanales para registrar síntomas y pesos. Además, debe generar una gran preocupación un índice de masa corporal (IMC) de <17.5 kg/m² en un adulto o por debajo del percentil 5 en la calculadora de IMC para niños y adolescentes del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU.[75] Hay que decir que, además de utilizar la calculadora de IMC para la edad del CDC, el médico debe determinar si el paciente aún se encuentra en su propia curva de crecimiento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Altura y peso de una niña entre 10 y 14.5 años de edad, basándose en los percentiles por edad. Enfermó a los 12 años de edad y comenzó a perder peso. No se la diagnosticó hasta 2 años más tarde, a la edad de 14 años. Al médico le costó reconocer la pérdida de peso, ya que la estatura de la paciente no aumentó durante ese período de 2 años.De la colección personal de Pauline S. Powers [Citation ends].
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Percentiles de índice de masa corporal (IMC) para niños (entre 2 y 20 años)
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Percentiles de índice de masa corporal (IMC) para niñas (entre 2 y 20 años)
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Un IMC de <13 kg/m² en un adulto y un IMC inferior al 70% del IMC previsto para la edad en un niño indica un riesgo inminente para la vida. Tenga en cuenta que la tasa de pérdida de peso también es importante; la pérdida de >1 kg por semana durante 2 semanas consecutivas indica un motivo particular de preocupación.[69]
La exploración física debe prestar especial atención a las constantes vitales, dado que las anomalías pueden indicar inestabilidad médica que justifique un nivel de atención superior.[68]
Se recomienda el siguiente conjunto de observaciones según la orientación de los Estados Unidos:[68]
Temperatura
Frecuencia cardíaca en reposo
Presión arterial
Pulso ortostático
presión arterial ortostática
Las constantes vitales pueden destacar por presentar baja temperatura y reducción de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Temperatura central de <35.5℃ y una frecuencia cardíaca de menos de 40 son marcadores de alto riesgo médico.[69] Puede notarse hipotensión ortostática, especialmente entre los adolescentes afectados; la hipotensión postural con síncope recurrente es otra causa particular de preocupación y generalmente se observa junto con anomalías en el ecocardiograma mientras persiste la desnutrición.[69]
Se recomienda una evaluación de la fuerza y la función muscular, como la prueba Sit Up-Stand-Squat (SUSS); una puntuación de 1 o menos en cualquiera de los componentes de la prueba SUSS se considera una característica de bandera roja en la anorexia nerviosa, una puntuación de 2 se considera una característica de bandera ámbar.[69]
Observe al paciente para detectar signos de desnutrición y busque evidencia de comportamientos de purga.[68] Al examen visual, la distribución de la grasa puede ser baja y estar acompañada de estructuras óseas sobresalientes, como la escápula. Algunos pacientes desarrollan un fino vello corporal denominado lanugo en el tronco, las extremidades o la cara. En la exploración oral, los pacientes que presentan una conducta de vómitos reiterados pueden presentar erosión del esmalte dental y las glándulas salivales hinchadas.
Análisis clínicos
Los análisis clínicos recomendados incluyen lo siguiente:[68][72]
Hemograma completo (HC)
Panel de química sérica (electrolitos)
Pruebas de función tiroidea
Pruebas de función hepática
Glucemia
Análisis de orina
Los análisis clínicos no son necesarios para la evaluación diagnóstica, pero son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad y para recomendar un entorno adecuado para el tratamiento (p. ej., en hospital u otro programa de tratamiento estructurado frente al tratamiento ambulatorio).
Un hemograma completo (HC) puede indicar leucopenia y posiblemente otros recuentos celulares bajos; los análisis bioquímicos séricos pueden mostrar hipopotasemia, hipocloremia, niveles de bicarbonato sérico anormales, o niveles de urea elevados, especialmente en aquellos pacientes que se purgan constantemente con vómitos o que abusan de los laxantes. Las personas que beben grandes cantidades de agua como parte de los síntomas de su enfermedad pueden presentar hiponatremia.
Si se presenta, la hipofosfatemia es especialmente preocupante y puede indicar presencia o vulnerabilidad al "síndrome de realimentación". Se trata de un estado peligroso de deficiencia nutricional, cambios en la función cognitiva e insuficiencia cardíaca congestiva. Los niveles elevados de urea pueden indicar deshidratación o pueden ser un indicio de alteraciones en la función renal. Un aumento de la amilasa sérica puede estar presente en individuos que se inducen el vómito para purgarse.
El análisis de orina puede ser útil para evaluar el estado de hidratación. Además, puede que haya cetonuria, que es indicativa de semi-inanición, presente de forma aguda.
La hipoglucemia (glucosa <3 mmol/L) también indica inanición, a menudo junto con cetonas elevadas, e indica un motivo significativo de preocupación; si está presente, verifique si hay diagnósticos adicionales (por ejemplo, sepsis) o diagnósticos alternativos (por ejemplo, enfermedad de Addison, uso indebido de insulina).[69]
La mayoría de las alteraciones de laboratorio mejoran con la realimentación supervisada y la recuperación del peso. Las anomalías más significativas, como la hipofosfatemia o la hipopotasemia grave, pueden poner en peligro la vida y requerir la administración de suplementos nutricionales específicos.[69]
Se deben repetir las evaluaciones de laboratorio en aquellos pacientes que están hospitalizados para la monitorización de la evolución y de la gravedad de la enfermedad. Los pacientes ambulatorios también pueden necesitar una evaluación periódica de laboratorio. En individuos con irregularidades menstruales o amenorrea, hay que considerar la posibilidad de medir los niveles hormonales (p.ej., estrógeno, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, prolactina y hormona estimulante de la tiroides, así como una prueba de embarazo en orina o suero) para descartar otras causas de amenorrea.[68] En hombres, hay que considerar medir los niveles de testosterona. La orientación del Reino Unido recomienda considerar la posibilidad de una densitometría ósea después de 1 año de peso por debajo del normal en niños y personas jóvenes (o antes si presentan dolor óseo o fracturas recurrentes) y después de 2 años en adultos con peso por debajo del normal (o antes si presentan dolor óseo o fracturas recurrentes).[67] Según la orientación de los Estados Unidos, los médicos deben considerar la densitometría ósea para niños y adolescentes con amenorrea durante más de 6 a 12 meses.[68][72]
Las pruebas posteriores a considerar incluyen un ECG; esto se recomienda en todos los pacientes con un trastorno de la alimentación restrictivo, pacientes con comportamiento de purga grave y pacientes que están tomando medicamentos que se sabe que prolongan los intervalos QTc.[67][68]
Se puede pedir un ECG inicialmente si el paciente está gravemente enfermo y requiere hospitalización (p.ej., sospecha de desequilibrio electrolítico, malnutrición grave, deshidratación grave o signos de disfunción orgánica incipiente).[67] Las características de alto riesgo en el ECG incluyen QTc prolongado (<18 años: hombres >450 ms, mujeres >460 ms; ≥18 años: hombres >430 ms, mujeres >450 ms), frecuencia cardíaca <40 lpm y arritmia asociada con desnutrición y/o alteraciones electrolíticas.[69]
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