Abordaje
Los objetivos del tratamiento de la anorexia nerviosa (AN) incluyen ayudar al individuo a volver a un rango de peso saludable, normalizar los patrones y comportamientos alimentarios y establecer una relación saludable con la comida y con su peso corporal, forma y tamaño corporal.[72]
El tratamiento incluye ayudar a la persona con anorexia nerviosa a identificar estrategias para prevenir recidivas después de la restauración del peso. Opciones de tratamiento pueden variar dependiendo de la gravedad de la presentación de la enfermedad y cuestiones tales como la disponibilidad de servicios clínicos especializados al paciente. El tratamiento puede variar también en base a la disposición de la persona a participar en el tratamiento recomendado, y según los apoyos sociales disponibles para ella.
Los tratamientos eficaces para la anorexia nerviosa, en una amplia gama de entornos disponibles, incluyen el manejo conductual y las comidas supervisadas. Las terapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia psicodinámica focal o, en el caso de los adolescentes, la terapia basada en la familia, pueden incluirse en los planes de tratamiento.[67][68][85] El tratamiento para la AN puede incluir la prestación de servicios de telesalud, si corresponde. Se han adaptado varios enfoques psicoterapéuticos para el parto a distancia.
Es importante tener en cuenta que iniciar la rehabilitación nutricional puede ser muy aterrador para los pacientes; la empatía y la compasión son claves.[69]
Consideraciones urgentes y agudas
Cualquier paciente con un trastorno de la alimentación grave puede deteriorarse rápidamente. Se recomienda que todas las personas con un trastorno de la alimentación sean remitidas urgentemente a atención secundaria (por ejemplo, a un servicio especializado en trastornos alimentarios o a un equipo psiquiátrico general).[69] Además, muchos pacientes necesitarán estabilización médica hospitalaria aguda y tratamiento de las complicaciones médicas asociadas a la enfermedad que presentan.
Utilice el juicio clínico, pero tenga en cuenta que la atención hospitalaria generalmente se recomienda para pacientes con:[68][69][86]
Pérdida de peso potencialmente mortal (p. ej., IMC <15 en adultos o <75% de la mediana del IMC para la edad y el sexo en niños y adolescentes)
Pérdida precipitada de peso (p. ej., pérdida reciente de >1 kg durante dos semanas consecutivas)
Evidencia de complicaciones médicas de la enfermedad, incluyendo bradicardia significativa (p. ej., pulso <50 lpm), hipotensión o caída postural (p. ej., >20 mmHg) con mareos, hipotermia (p. ej., temperatura central <36°C [<96.8°F] resultados anormales del ECG (p. ej., QTc prolongado >450 u otras alteraciones en el ECG significativas) o con evidencia de insuficiencia cardíaca
Alteraciones en análisis clínicos (por ejemplo, niveles bajos de sodio, potasio, fosfato, magnesio o glucosa)
Evidencia de síndrome de realimentación, o con alto riesgo de síndrome de realimentación
Una indicación para el tratamiento obligatorio en virtud de la legislación de salud mental debido a la negativa a un tratamiento potencialmente mortal
Inestabilidad psiquiátrica, incluidas tendencias suicidas o psicosis
Existen guías de práctica clínica que proporcionan una lista completa de parámetros que respaldan la necesidad de hospitalización médica o psiquiátrica, según si la persona con anorexia es un niño o un adulto. Los médicos deben estar familiarizados con la orientación local aplicable en función de la ubicación de su consulta.[68][69]
La atención hospitalaria puede ser dentro de las instalaciones médicas o psiquiátricas, dependiendo del grado y la gravedad de los síntomas físicos y de la experiencia de la unidad en el manejo de la desnutrición.[87]
Contexto de cuidados
Se puede realizar el tratamiento para anorexia nerviosa en entornos de diversas intensidades (p. ej., niveles de atención).[88] Los pacientes pueden recibir atención a través de un proceso continuo de tratamiento, ya sea avanzando desde entornos menos restrictivos (p. ej., ambulatorio), a los que están más estructurados si es necesario, o reducir de un hospital o tratamiento residencial a entornos que sean menos intensivos.
Los médicos deben determinar si el tratamiento ambulatorio, diurno, residencial u hospitalario es adecuado para las necesidades clínicas de un paciente con anorexia nerviosa. Al determinar el nivel inicial de atención del paciente, o si se debe cambiar a un nivel de atención diferente, se deben tener en cuenta una serie de factores, entre ellos:[68]
Estado físico general
Comportamientos y cogniciones
Estado afectivo
Circunstancias sociales
Cuando se realizan cambios en el entorno de atención y el lugar de atención, la continuidad de la atención es esencial.[68] La consulta con un psiquiatra y/o un especialista en trastornos de la alimentación es importante para la orientación clínica general, y para establecer el liderazgo del equipo y la responsabilidad clínica primaria para el cuidado del paciente.
Las personas con anorexia nerviosa pueden requerir entornos de tratamiento estructurado para ayudarles a lograr un mejor peso y conducta alimenticia. La atención hospitalaria es la más intensiva, ya sea si se ofrece en una unidad psiquiátrica para el manejo de la salud mental, o en una unidad médica para estabilización médica. Los pacientes tratados en un centro médico idealmente deben tener apoyo de un psiquiatra consultor con experiencia y capacitación en el manejo de trastornos de la alimentación graves, para trabajar en colaboración con el médico responsable de su atención médica. Aunque siempre se recomienda el ingreso voluntario en el hospital, el tratamiento involuntario puede ser necesario para el paciente que rechace tratamiento y que sea médicamente o psiquiátricamente inestable.[67][86]
Si están disponibles, los programas residenciales de tratamiento (p. ej., unidades especializadas de trastornos de la alimentación) pueden servir como una alternativa a la hospitalización. Al igual que los hospitales, los programas residenciales ofrecen atención 24 x 7, pero con supervisión médica menos intensiva. Algunos tratamientos médicos (p. ej., las infusiones intravenosas) pueden no estar disponibles en los programas residenciales. El tratamiento residencial se recomienda generalmente para los pacientes con peso bajo sin inestabilidad médica marcada.
Cabe señalar que, en el caso de los adolescentes, la hospitalización y el tratamiento residencial pueden plantear desafíos para la autonomía emergente; los profesionales de salud que trabajan en estos entornos deben ser conscientes de la posible necesidad de ayudar al joven a hacer frente a la pérdida de independencia adaptando las instalaciones y los servicios hospitalarios existentes para satisfacer mejor las necesidades de desarrollo de los adolescentes, por ejemplo, garantizando la confidencialidad, ofreciendo espacios privados y proporcionando al joven apoyo psicológico y tranquilidad adecuados para su desarrollo.[89]
Cuando un paciente no necesita atención hospitalaria, y existe una buena relación paciente-médico con apoyo familiar, se puede monitorizar al paciente como paciente ambulatorio.[86] Los programas ambulatorios estructurados pueden incluir tratamiento de día completo o parcial la mayoría o varios días de la semana. Los programas ambulatorios estructurados son adecuados para pacientes ambulatorios que necesitan cierta supervisión con la comida y otros apoyos, cuyo peso y estado de salud no es lo suficientemente grave como para requerir atención residencial u hospitalaria.
Recuperación de peso y nutrición
La rehabilitación nutricional de las personas con AN requiere un plan de alimentación nutricionalmente equilibrado con las calorías adecuadas para la recuperación del peso, con el objetivo de restaurar el peso, normalizar los patrones de alimentación y lograr percepciones normales de hambre y saciedad. Además, en las personas con un peso muy bajo, desnutridas o médicamente inestables, los objetivos del tratamiento nutricional son restaurar la estabilidad médica (por ejemplo, normalizar las constantes vitales, los electrolitos y el equilibrio de líquidos) y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición. Una vez que se ha logrado la recuperación del peso, el mantenimiento de un rango de peso saludable es clave.[68]
Se prefiere la alimentación por vía oral, pero algunos pacientes pueden no engordar cuando se alimentan por vía oral, o pueden preferir la alimentación nasogástrica.[69] El uso de la alimentación nasogástrica puede asociarse con complicaciones como irritación nasal, epistaxis, alteración electrolítica, sufrimiento del paciente y extracción de la sonda nasogástrica iniciada por el paciente. En consecuencia, se recomienda que la alimentación por sonda nasogástrica se considere una intervención a corto plazo con el objetivo de pasar a la ingesta oral.[68]
La prescripción calórica puede comenzar normalmente en niveles significativamente más altos que los que el paciente había estado consumiendo antes del tratamiento.[90] Las guías de práctica clínica sobre el inicio de la prescripción calórica varían significativamente y las prácticas internacionales varían; tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación pueden requerir tasas más lentas de aumento calórico (ver más abajo). En la actualidad, muchas clínicas utilizan prescripciones calóricas iniciales más altas que las que se han utilizado históricamente (por ejemplo, 1500-2000 kcal/día) y tasas más rápidas de renutrición porque la literatura no ha demostrado una asociación entre una mayor ingesta calórica durante la rehabilitación nutricional y el desarrollo del síndrome de realimentación cuando los pacientes están bajo estrecha supervisión médica con corrección de electrolitos (por ejemplo, para hipofosfatemia) según sea necesario.[68]
Las prescripciones calóricas pueden aumentar en 400 kcal/día cada 48-72 horas si los pacientes toleran el nivel calórico previo. Las necesidades calóricas máximas en los programas de tratamiento que tienen como objetivo ayudar a los pacientes a lograr la recuperación del peso completo suelen alcanzar entre 3000 y 4000 kcal/día. Los planes de alimentación pueden incluir suplementos líquidos como refrigerios, además de alimentos sólidos.[91][92]
Los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación (p. ej., aquellos con muy poco peso < 70% del peso corporal promedio, alteraciones electrolíticas o renales preexistentes, infecciones u otras complicaciones médicas), requieren menor ingesta calórica inicial, con aumento de calorías durante un período de tiempo más largo, en combinación con una monitorización cuidadosa de los electrolitos y del estado clínico, con el fin de mitigar este riesgo.[69][90]
La evaluación dietética y la orientación por parte de un dietista o nutricionista registrado con experiencia específica en AN es beneficiosa para identificar deficiencias específicas y desarrollar un plan óptimo.[68]
Se deben administrar vitaminas y minerales (p. ej., multivitaminas, fósforo, magnesio y calcio) hasta que la dieta del paciente contenga lo suficiente para satisfacer sus valores dietéticos de referencia.[67] No hay ningún régimen nutricional específico que se considere óptimo, ya que la ingesta calórica por día es el objetivo más importante.[93] Se debe considerar específicamente la suplementación de tiamina. Además, dada la tendencia en la anorexia nerviosa de consumir líquidos en exceso para apaciguar el hambre o exagerar el peso medido, los pacientes deben normalizar su ingesta de líquidos. Puede resultar necesaria monitorización y restricción. También se debe considerar la limitación de la ingesta de cafeína, ya que la cafeína puede ser utilizada por personas con AN para suprimir el apetito.[94]
Establecimiento de objetivos de peso
Se recomienda que se establezca un objetivo de peso determinado individualmente como parte del plan de tratamiento inicial.[68] Los factores para guiar este objetivo incluyen las guías de práctica clínica del índice de masa corporal (IMC) (p. ej., IMC >20 kg/m²), las tablas de peso para la estatura comúnmente disponibles (p. ej., las tablas actuariales de Metropolitan Life), los pesos del individuo antes de la enfermedad o, para los pacientes más jóvenes, sus tablas de crecimiento.[82] En los adolescentes, el peso objetivo deberá ajustarse hacia arriba para corresponder a los aumentos en la estatura del paciente, y puede ser útil discutir esto con ellos desde el inicio del tratamiento. Durante un período de crecimiento, se recomienda reevaluar el peso objetivo cada 3-6 meses.[68]
Por lo general, el peso objetivo se analizará explícitamente con el paciente, pero esto puede requerir una sensibilidad considerable; puede ser sensato retrasar esta conversación en algunas circunstancias, hasta que la persona con AN tenga menos miedo de su peso final.[68]
El consenso clínico sugiere que los objetivos realistas son de 2 a 4 libras/semana para los pacientes en programas residenciales o hospitalarios, al menos 1-3 libras/semana para los pacientes en programas hospitalarios parciales y al menos 1-2 libras/semana para los individuos en programas ambulatorios.[68] Los pacientes ambulatorios se deben pesar semanalmente y los pacientes hospitalizados deben hacerlo por lo menos varias veces por semana. Los pacientes se deben pesar utilizando procedimientos uniformes. Por ejemplo, los pacientes pueden ser pesados a una hora del día constante (p. ej., por la mañana temprano después de la micción, antes del desayuno), de tal manera que se minimice la manipulación de los datos de peso (p. ej., vistiendo una bata de hospital o ropa ligera). Las personas con AN pueden necesitar soporte y delicadeza durante los procedimientos de pesaje, ya que van asociados frecuentemente con ansiedad y malestar. Tenga en cuenta que los pacientes difieren en el grado en que desean estar informados de su peso, ya que algunos desean conocer valores específicos y otros solo quieren saber si han cumplido con sus objetivos de peso semanales.[68]
Dificultades con el cumplimiento
Si una persona con anorexia nerviosa se resiste fuertemente a la renutrición, los pasos iniciales recomendados incluyen ofrecer opciones sobre el tipo de alimentos/suplementos. Apoyo adicional: por ejemplo de un dietista o enfermero con experiencia en el manejo de trastornos de la alimentación, puede ser beneficioso y puede ayudar a proporcionar explicaciones sobre la necesidad de volver a alimentarse y aliviar las preocupaciones relacionadas con el miedo a recuperar el peso.[69] Se recomienda que el personal sanitario trate de transmitir a la persona su intención de cuidarla y no dejarla morir, incluso cuando la enfermedad impida que la persona con AN se cuide a sí misma.[68]
Si un paciente con anorexia nerviosa se niega a recibir tratamiento, puede que sea necesario un tratamiento involuntario cuando su salud física está gravemente comprometida por su enfermedad.[67][86] Esto se justifica ética y clínicamente solo cuando la capacidad de toma de decisiones de un paciente con respecto al tratamiento adecuado para su trastorno de la alimentación se ve afectada, el riesgo de muerte o morbilidad grave es alto y la probabilidad de beneficiarse de un tratamiento involuntario supera el riesgo de daño.[68]
En este escenario, los médicos deben utilizar los marcos legales para el tratamiento obligatorio adecuado para su país de práctica. Si un niño o una persona joven con anorexia nerviosa se niega a recibir tratamiento, en el contexto de compromiso médico grave, los padres o cuidadores suelen hacer de tutores de estos menores, consintiendo en nombre de sus hijos y si es necesario, utilizando un marco jurídico adecuado para el tratamiento obligatorio. Alimentar a las personas sin su consentimiento solo debe realizarse dentro de los marcos legales adecuados, y solo debe ser realizado por equipos multidisciplinarios que sean competentes para hacerlo y que estén capacitados en técnicas seguras de control y sujeción.[67][69]
La alimentación involuntaria normalmente se basa en el uso de una sonda nasogástrica, generalmente como una medida a corto plazo. Es posible que algunos pacientes presenten menos síntomas gastrointestinales con alimentación por sonda a través del intestino delgado y el uso de un tubo de Dobhoff o 'dúo'. En raras situaciones, por ejemplo, en las que se requiere alimentación parenteral a largo plazo y el paciente intenta retirar el tubo, se puede considerar la colocación quirúrgica de un tubo, como un tubo de gastrostomía o yeyunostomía, aunque no se prefiere el uso de dicho abordaje.[68] La nutrición parenteral total se recomienda solo como tratamiento de último recurso cuando se han intentado todas las demás opciones de suplementación nutricional; requiere un seguimiento médico intensivo y se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos graves, como lesión hepática, sepsis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de realimentación.[68] El grado de voluntariedad con respecto al tratamiento, competencia para toma de decisiones clínica y construcción legal para el tratamiento involuntario son consideraciones frecuentes para las personas que requieren alimentación por sondas colocadas quirúrgicamente.
Consideraciones de salud física durante la realimentación
El riesgo de efectos médicos adversos de la rehabilitación nutricional en personas desnutridas con AN es mayor durante la primera semana de renutrición. El síndrome de realimentación es la complicación más grave.[68]
Se recomienda que, durante el proceso de realimentación, se controlen estrechamente los valores de laboratorio (incluidos el fosfato y la glucosa) y los signos vitales (incluido el peso y otras pruebas de acumulación excesiva de líquidos); por lo general, es necesaria la consulta con medicina interna.
Para pacientes hospitalizados, los valores del laboratorio normalmente deben ser monitorizados a diario inicialmente (o hasta dos veces al día inicialmente si existen factores de riesgo para el síndrome de realimentación).[69] Los pacientes sometidos a métodos nasogástricos o intravenosos presentan mayor riesgo de sufrir síndrome de realimentación y se deben monitorizar cuidadosamente.
El síndrome de realimentación es infrecuente, pero puede ser peligroso. Se caracteriza por la rápida reducción de fosfato, potasio y magnesio, desregulación de agua y el metabolismo alterado de la glucosa y puede conducir a complicaciones cardíacas fatales. Los factores de riesgo para el síndrome de realimentación incluye un peso muy bajo (< 70% peso corporal promedio), alteraciones de electrolitos o renales preexistentes, infección u otras complicaciones médicas.[69][90] Se puede necesitar una menor tasa de incremento calórico para los pacientes con factores de riesgo para el síndrome de realimentación, y es aconsejable restringir las calorías de carbohidratos y aumentar el fosfato dietético.[69][87][90]
Se recomienda la administración de suplementos orales de fosfato y magnesio cuando los niveles séricos de electrolitos de estos minerales son bajos, y también en presencia de otros factores de riesgo para el síndrome de realimentación, junto con la evaluación regular de la función cardíaca (auscultación de los pulmones, análisis de sangre para el péptido natriurético tipo B).
Los signos del síndrome de realimentación incluyen hipofosfatemia (que es el biomarcador característico), insuficiencia cardíaca congestiva y cambios en el estado mental.[95] Los pacientes también pueden desarrollar edema; aunque se puede desarrollar edema leve y transitorio durante la realimentación en ausencia del síndrome de realimentación, un edema significativo indica una necesidad de supervisión cuidadosa para ver si hay señales y síntomas de síndrome de realimentación. Se requiere atención inmediata si se observan cambios en el estado mental, se presenta taquicardia, insuficiencia cardíaca congestiva, dolor abdominal, intervalo QT prolongado, niveles de potasio sérico <3 mmol/L (<3 mEq/L) y niveles de fosfato sérico <0.8 mol/L (<2.5 mg/dL).[95] Si se produce síndrome de realimentación, es necesario realizar una derivación a atención médica de urgencias, con monitorización cardíaca continua. Por lo general, un paciente con síndrome de realimentación debe ser atendido por un médico experimentado en el tratamiento de esta complicación potencialmente mortal y es posible que el paciente deba ingresar en la unidad de cuidados intensivos.
Es importante monitorizar los electrolitos con atención específica al potasio en aquellos pacientes que se inducen el vómito o que utilizan indebidamente medicamentos laxantes. Reposición para aquellos con niveles de potasio >3.2 mmol/L (>3.2 mEq/L) puede lograrse normalmente solo con alimentos si se interrumpen las conductas de purga. Si el comportamiento de purga se interrumpe a medida que se establece una alimentación adecuada, los niveles de potasio se corrigen generalmente en varios días. Para los niveles más bajos, o para los pacientes que todavía están purgando, la suplementación oral es generalmente útil, y puede ser necesaria durante varios días. Se puede administrar cloruro potásico intravenoso junto con líquidos para la hipopotasemia significativa (p. ej., <2.8 mmol/L [<2.8 mEq/L]) cuando los pacientes acudan a entornos médicos intensivos. La reposición simple puede ofrecer una corrección adecuada, pero si es refractaria, se puede deber a una hipomagnesemia o hipocalcemia concomitante. Estos déficits deben corregirse en primer lugar, y se recomienda consultar con medicina interna.[94][96]
Durante el proceso de realimentación, el estreñimiento es una queja frecuente, y los pacientes necesitarán una gran cantidad de estímulo y a menudo algunos medicamentos laxantes no estimulantes (como agentes que contienen fibra y agentes osmóticamente activos).[68]
Corrección de la ingesta de líquidos
Monitorice la ingesta de líquidos durante el proceso de renutrición. Inicialmente el paciente puede que no tenga suficiente ingesta de líquidos, especialmente si los síntomas incluyen pérdida de líquido debido a purgas. Durante el tratamiento, los pacientes pueden consumir grandes cantidades de agua para elevar falsamente los pesos monitorizados como parte de un plan de conducta. La supervisión adicional y/o análisis de orina para determinación de gravedad específica pueden ser necesarios para la realimentación con éxito con niveles adecuados de consumo de líquido.
Alteraciones electrolíticas durante la realimentación
Niveles anormales de electrolitos séricos y glucosa pueden resultar de la ingesta deficiente de nutrientes, la pérdida de nutrientes secundaria al comportamiento de purga, o la necesidad de aumento catabólico a medida que comienza la realimentación. El inicio de la rehabilitación nutricional debería ayudar a normalizar los niveles de electrolitos en días o semanas si se interrumpe el comportamiento de purga, y si no se desarrolla el síndrome de realimentación franco.[94][96] Las alteraciones del hemograma completo, incluida la leucopenia y los niveles bajos de glóbulos rojos y plaquetas, pueden estar presentes en el momento de la presentación y deberían mejorar a lo largo de varias semanas durante la realimentación. Si existe un aumento de transaminasas hepáticas, también se espera que se resuelva dentro de varias semanas de realimentación. Durante la primera o las dos primeras semanas, se recomiendan evaluaciones de laboratorio frecuentes de electrolitos y otras anormalidades analíticas. En entornos altamente estructurados (p. ej., hospital), las evaluaciones se realizan por lo general diariamente al comienzo del tratamiento (o hasta dos veces al día inicialmente en la presencia de factores de riesgo para el síndrome de realimentación).[69] Después de eso, la frecuencia de evaluación puede ser reducida a una semanal o con menor con frecuencia.
Tratamientos psicológicos para adultos con AN
Se recomienda que todos los adultos con AN sean tratados con una psicoterapia centrada en los trastornos alimentarios. El momento de esto debe ser individualizado en función del nivel de estabilidad médica y la voluntad de la persona para participar en el tratamiento psicológico; por ejemplo, para las personas que están gravemente desnutridas, los intentos de llevar a cabo una psicoterapia formal pueden ser ineficaces.[68]
Si bien se examinaron varios tratamientos psicológicos en pacientes adultos, ningún acercamiento individual ha demostrado una superioridad clara.[97] El manejo conductual es comúnmente recomendado y eficaz en entornos de tratamiento estructurados.[98] Las estrategias ambulatorias que cuentan con una modesta base de evidencias para mejorar los resultados (asociadas con aumentos de peso moderados, aunque no hasta rangos de peso totalmente normalizados) incluyen la terapia cognitiva conductual (TCC) y el manejo clínico de soporte especializado (SSCM), y se ofrecen por lo general, como parte de los enfoques de tratamiento estructurado para la anorexia nerviosa, o como tratamientos ambulatorios, con o sin intervenciones adicionales ofrecidas por un equipo de tratamiento multidisciplinario.[99][100][101] El tratamiento de la anorexia para adultos de Maudsley (MANTRA, en inglés) está diseñado para abordar los factores psicológicos (p. ej., los rasgos de personalidad y los estilos de pensamiento) que se sabe que mantienen la anorexia, y adopta un enfoque de colaboración con el paciente. En un ensayo controlado aleatorizado en tratamiento ambulatorio demostró ser igualmente eficaz que SSCM, y más aceptable para los pacientes, a los 12 meses.[102]
Basándose en las evidencias disponibles, las orientaciones basadas en el Reino Unido del Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE) recomiendan que las opciones de tratamiento psicológico de primera línea sean:[67]
Terapia individual cognitivo-conductual (TCC) centrada en trastornos de la alimentación
Maudsley Anorexia Treatment for Adults (MANTRA)
SSCM
La American Psychiatric Association recomienda la psicoterapia como intervención inicial en todos los grupos de edad.[68] Las características de las psicoterapias específicas son a menudo compartidas, pero las que presentan eficacia en el tratamiento de la AN incluyen:
TCC (centrada en la alimentación y con un enfoque amplio)
Psicoterapia psicodinámica focal (PPF)
Terapia interpersonal (TPI)
Maudsley Anorexia Treatment for Adults (MANTRA)
SSCM
Tratamientos psicológicos para niños y adolescentes con AN
En el caso de los niños y adolescentes, el tratamiento basado en la familia (TBF) suele ser una intervención eficaz y se recomienda como opción de primera línea para todos aquellos con AN que tienen un cuidador involucrado.[67][68][72] Múltiples estudios han demostrado que un enfoque ambulatorio basado en la familia para la realimentación de los adolescentes con anorexia nerviosa se asocia con altas tasas de remisión completa de los síntomas al final del tratamiento y al año siguiente a la presentación, y presenta un modesto mejor resultado que la psicoterapia individual ambulatoria centrada en los problemas generales de los adolescentes.[103][104][105][106] La característica destacada de la terapia basada en la familia es el empoderamiento de los padres para alimentar a su hijo hambriento. Además, el enfoque incluye establecer que los padres no tienen la culpa del desarrollo de la enfermedad, y que los padres están en una posición única para crear un plan de realimentación adaptado a las necesidades especiales de su niño. El tratamiento ofrece alguna educación sobre la mortalidad y la morbilidad graves asociadas con la anorexia nerviosa, creando una sensación de urgencia de la necesidad de tratamiento. Una vez que los padres han tenido éxito con la realimentación inicial, la terapia basada en la familia incluye la transición a que el adolescente tenga la responsabilidad de reanudar su propia realimentación, cuidados personales y atención. La difusión y la formación en TBF se están produciendo a un ritmo relativamente rápido, y también hay interés por parte de la comunidad de pacientes.[107][108] Maudsley Parents: a site for parents of eating disordered children Opens in new window
En el Reino Unido, la guía de NICE recomienda la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa, (FT-AN), para niños y jóvenes con anorexia administrada como una terapia única o en combinación de terapia individual y multifamiliar (con los niños y jóvenes teniendo la opción de tener algunas sesiones por separado de su familia o cuidadores).[67]
Si la terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa es inaceptable, contraindicada, o ineficaz, las recomendaciones de la segunda línea son TCC centrada en trastorno de la alimentación o psicoterapia enfocada a adolescentes para la anorexia nerviosa.[67]
Prevención de recidiva
El manejo de la anorexia nerviosa aguda debe ir seguido de un período de tratamiento extenso con el fin de prevenir la recidiva. Tras la restauración del peso, el tratamiento de la prevención de recidiva debe incluir normalmente reuniones regulares para pacientes ambulatorios con 1 o más médicos durante 1 año o más. El tratamiento debe incluir el control de peso y seguimiento general del plan nutricional. La conversación se puede enfocar en estrategias para mantener una dieta sana y un peso saludable, y evitar situaciones que renueven la vulnerabilidad a la pérdida de peso.
En general, se acepta como útil el tratamiento continuo centrado en el comportamiento dirigido a mantener el peso normal y las conductas alimentarias durante el año siguiente a la normalización aguda del peso.[109][110] Existe una pequeña cantidad de evidencia que sugiere que la TCC puede ser útil para la prevención de recidivas.[100] Un tratamiento exitoso generalmente incluye una transición de la discusión sobre la comida, el comer y el peso a otros temas de la vida que se convierten en posibles y pertinentes para el paciente a medida que el trastorno de alimentación se estabilice. Para algunos pacientes, este tratamiento ambulatorio continúa durante varios años.
Farmacoterapia
Actualmente no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de la AN. En los últimos años, varios ensayos controlados han encontrado que la farmacoterapia complementaria con dosis bajas de olanzapina puede ayudar a los pacientes gravemente enfermos a aumentar de peso modestamente.[111][112][113][114][115] Sin embargo, el tratamiento con olanzapina no tiene un impacto significativo en la ansiedad o la obsesión por la forma y el peso. Es importante disminuir y suspender cuidadosamente el tratamiento cuando el paciente esté cerca del peso corporal ideal. Los medicamentos antipsicóticos atípicos pueden asociarse con un intervalo QTc prolongado.[116] Por lo tanto, antes de usar olanzapina, se debe realizar un electrocardiograma (ECG), que debe repetirse periódicamente durante el tratamiento. Los pacientes suelen necesitar mucho soporte y tranquilidad antes de estar dispuestos a aceptar el tratamiento con olanzapina por temor a un aumento de peso excesivo.[113]
Aunque las personas con AN suelen presentar síntomas de ansiedad y depresión, no hay evidencia de que los antidepresivos mejoren los síntomas. Se han examinado varios antidepresivos en comparación con placebo y ninguno ha demostrado mejorar los síntomas de la comida, el peso, el estado de ánimo o la ansiedad.[115][117][118][119] A pesar de estos datos, los médicos a menudo recetan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) a pacientes con anorexia nerviosa, probablemente debido a la falta de conciencia de la base de evidencia, la frustración con las opciones de tratamiento limitadas para esta población clínica, y el perfil de riesgo relativamente bajo de estos medicamentos.[120]
Otras clases de medicamentos, incluidos aquellos que estimulan el apetito en otras poblaciones clínicas, se han examinado en ensayos pequeños de anorexia nerviosa sin ningún beneficio significativo.
El estado de desnutrición presente en individuos con anorexia nerviosa supone que contribuyen a la respuesta constantemente pobre a los medicamentos que logran el alivio de los síntomas en otros grupos clínicos. Además de que los medicamentos psiquiátricos son ineficaces, los medicamentos administrados por vía oral de hormona exógena son notablemente ineficaces para mejorar la salud ósea en individuos con bajo peso con anorexia nerviosa.[121]
Comorbilidades
La ideación suicida es frecuente en la AN; el 20% de las muertes entre adultos con AN son atribuibles al suicidio.[71] Las tendencias suicidas o la evidencia de autolesión indican la necesidad de una evaluación psicosocial urgente.[69] Trastorno del estado de ánimo, de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo son comorbilidades frecuentes en pacientes con anorexia nerviosa.[69][122] Estas enfermedades pueden ser difíciles de diagnosticar debido a la superposición de síntomas entre la anorexia nerviosa y estas afecciones. En consecuencia, cuando la anorexia nerviosa está presente, es preferible ayudar a las personas a normalizar el peso antes de confirmar diagnósticos de trastornos del estado de ánimo y/o de ansiedad. Mientras que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos son eficaces para el tratamiento de trastornos del estado de ánimo y la ansiedad en personas de peso saludable, estos medicamentos pueden no ser eficaces cuando existe un bajo peso.[123] Siempre que sea posible, debe evitarse el uso de medicamentos para tratar las afecciones comórbidas en los pacientes con anorexia nerviosa hasta que se vuelvan a alimentar, ya que el aumento de peso suele asociarse a una mejoría significativa de los síntomas comórbidos, como la depresión y la obsesividad. Si los síntomas comórbidos significativos persisten tras el restablecimiento total del peso y sugieren la existencia de una comorbilidad, el tratamiento psicológico y farmacológico debe basarse en intervenciones basadas en la evidencia para la afección.
Dado que los pacientes con anorexia nerviosa suelen presentar molestias cardiovasculares cuando tienen poco peso, como hipotensión ortostática, bradicardia e intervalo QT prolongado, deben evitarse los medicamentos con efectos cardíacos adversos conocidos hasta que se hayan resuelto las alteraciones cardiovasculares. Los medicamentos con efectos potencialmente adversos incluyen los ISRS (p. ej., citalopram, escitalopram), los antipsicóticos atípicos (p. ej., olanzapina) y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., clomipramina).[124][125]
Los trastornos del consumo de sustancias también pueden ser concurrentes con la anorexia nerviosa. El consumo de sustancias es más frecuente en individuos con el subtipo compulsivo/purgativo que en aquellos con el subtipo restrictivo.
Actividad física
El aumento de la actividad física se observa habitualmente en los individuos con anorexia nerviosa y puede alcanzar niveles excesivos. La actividad puede incluir comportamientos formales de ejercicio como correr, abdominales, u otras actividades de calistenia, o pasar tiempo en un gimnasio. La actividad entre individuos con anorexia nerviosa también puede incluir caminar largas distancias en lugar de tomar otros medios de transporte, o subir escaleras en vez de tomar el ascensor. Es posible que los pacientes no informen a los médicos sobre estas actividades cuando se les pregunta acerca del 'ejercicio' y es posible que se necesite preguntarles específicamente sobre los diferentes tipos de actividad física. Además, se pueden observar a los pacientes agitando las piernas o moviendo los músculos cuando están sentados, comiendo o durante conversaciones. Las limitaciones a la actividad física se recomiendan con frecuencia durante el tratamiento de restauración del peso, y es necesario considerar cuidadosamente la reintroducción de la actividad. Para las personas con AN que tienen un peso excesivamente bajo, el ejercicio siempre debe ser supervisado y monitoreado cuidadosamente. Incluso con un peso restaurado, es aconsejable reorientar los objetivos hacia la forma física y no solamente hacia la pérdida de peso.[68]
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