Enfermedad de Alzheimer

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Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Guide de pratique clinique pluridisciplinaire relatif à la collaboration dans la dispense de soins aux personnes âgées démentes résidant à domicile et leurs aidants prochesPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2017Multidisciplinaire richtlijn voor thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgersPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2017

El tratamiento y la atención de los pacientes con demencia tipo Alzheimer (DTA) deben individualizarse en función de los síntomas y la situación social, e incluir a un equipo multidisciplinario.[150] La pandemia de COVID-19 ha demostrado que la telemedicina se puede emplear para la evaluación y el apoyo de la demencia y esta puede ser una forma de reducir la carga del paciente y del cuidador.[151]

Información y apoyo

El primer paso tras el diagnóstico es proporcionar educación, apoyo y recursos al paciente y a la familia.[152] A menudo, esta noticia es devastadora y puede suscitar numerosas preguntas sobre el proceso patológico, la evolución temporal y las posibles opciones de tratamiento. Debe disponerse de un trabajador social, un psicólogo u otro profesional de salud mental para que proporcionen apoyo emocional y asesoramiento psicosocial.

Debe realizarse una derivación a una organización de servicios comunitarios, como por ejemplo la Alzheimer's Association. Alzheimer's Association Opens in new window Alzheimer's and related Dementias Education and Referral (ADEAR) Center Opens in new window National Institute on Aging: Alzheimer's caregiving Opens in new window MedlinePlus: Alzheimer's caregivers Opens in new window Family Caregiver Alliance resource center Opens in new window Los grupos de apoyo para cuidadores han demostrado ser beneficiosos para los cuidadores y se deben considerar cuando estén disponibles.[153]

La familia debe ser consciente de que se desarrollarán déficits inevitables relacionados con la enfermedad en la memoria, el comportamiento, el estado de ánimo y la función (que van desde riesgos funcionales como riesgos financieros y riesgos de conducción, hasta riesgos físicos en etapa tardía como incontinencia, inmovilidad y confusión). Estos deben considerarse en el contexto del estado actual de los síntomas de la enfermedad.

Los beneficios y los riesgos de los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos para las características cognitivas y conductuales de la DTA deben ser discutidos con el paciente y la familia, para que se puedan tomar decisiones informadas sobre el uso de estas intervenciones. El tratamiento estará determinado por la constelación de síntomas de cada paciente y por las necesidades y la capacidad de respuesta de los cuidadores.

La discusión de las directivas avanzadas y de los cuidados al final de la vida que puedan anticiparse debe tener lugar en una fase temprana, y debe tratarse con sensibilidad, basándose en una buena relación entre el paciente y la familia.[152][154][155]

Revisión medioambiental

Se debe realizar una evaluación de la seguridad en el hogar, así como una evaluación de las necesidades de transporte, conducción y cuidados personales por parte de un terapeuta ocupacional.[156][157]

La DTA es un factor de riesgo por caídas y, por lo tanto, de fracturas, especialmente en el contexto de determinados fármacos para el comportamiento y los cambios en la marcha.[158][159] Por lo tanto, en la evaluación de la seguridad en el hogar debe incorporarse una evaluación del riesgo de caídas y de las intervenciones para mitigarlo.[160] National Institute on Aging: Alzheimer's caregiving - home safety tips Opens in new window

Objetivos de la farmacoterapia

Los principales objetivos farmacológicos son:

Ralentizar los síntomas del avance de la enfermedad mediante la preservación de la memoria y las habilidades funcionales
Reducir las alteraciones conductuales
Retrasar el ingreso en entornos de atención institucional

Aunque una minoría de personas se beneficiará de una notable mejora de la memoria, la mayoría de los que responden a la farmacoterapia solo conseguirán una relativa meseta en los síntomas relacionados con la enfermedad durante 1 o 2 años. Se utilizan dos clases principales de tratamiento farmacológico para abordar los síntomas cognitivos de la demencia:[161][162][163]

Inhibidores de la colinesterasa
Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Ambas clases de fármacos actúan alterando el equilibrio de los neurotransmisores, que se ve alterado en la DTA debido al daño neuronal. Un inhibidor de la colinesterasa se puede combinar con el antagonista del receptor NMDA memantina para obtener beneficios potencialmente mayores.[163][164][165]

Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina no deben suspenderse abruptamente, ya que los pacientes pueden experimentar un empeoramiento de la cognición por rebote. Hay poco consenso sobre cuándo considerar la interrupción de estos tratamientos y qué criterios utilizar.[166] Una revisión de la Cochrane concluyó que la suspensión de los inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a un peor estado cognitivo, neuropsiquiátrico y funcional que si se continúa el tratamiento, pero la evidencia fue limitada y no está claro si hay diferencias según la gravedad de la demencia. No se encontró evidencia para orientar las decisiones sobre la suspensión de la memantina.[167] Se recomienda un enfoque individualizado, teniendo en cuenta los deseos de los pacientes y cuidadores.[166][167]

Los nuevos anticuerpos monoclonales pretenden modificar la enfermedad. Sin embargo, aún se está explorando el potencial y la magnitud de este efecto.

Farmacoterapia: inhibidores de la colinesterasa

Los inhibidores de la colinesterasa deben iniciarse con la dosis más baja posible y ajustarse gradualmente. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, que son más sensibles a los efectos adversos colinérgicos, y en aquellos cuya comorbilidad puede exacerbarse debido a una alteración en el metabolismo de la acetilcolina. La insuficiencia renal y la disfunción hepática también pueden afectar la dosificación.

La rivastigmina y la galantamina orales están aprobadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) para la DTA de leve a moderada. Se dispone de una formulación de liberación prolongada de galantamina una vez al día que puede mejorar el cumplimiento.[168]

Hay algunos datos que sugieren que el cambio entre inhibidores de la colinesterasa puede aumentar la eficacia o mejorar la tolerabilidad.[169]

El donepezilo oral y transdérmico y la rivastigmina transdérmica están aprobados por la FDA para la DTA leve a grave.[170] El parche transdérmico de rivastigmina puede aumentar el cumplimiento y reducir los efectos adversos colinérgicos y es preferido por los cuidadores a las formulaciones orales.[171][172] [ ] Los pacientes que experimentan efectos adversos con inhibidores orales de colinesterasa pueden pasar al tratamiento transdérmico con rivastigmina sin complicaciones significativas.[173]

El beneficio clínico de los inhibidores de colinesterasa es modesto.[161][162] El tratamiento farmacológico con inhibidores de la colinesterasa se asoció a una reducción del riesgo de muerte en un amplio estudio observacional comunitario.[174] Los datos retrospectivos del Reino Unido indican que los inhibidores de la colinesterasa se asocian a un periodo de estabilización cognitiva (2-5 meses) antes de que se produzca un descenso continuado de la función cognitiva al ritmo anterior al tratamiento.[175]

Se ha demostrado que el donepezilo es beneficioso en todas las etapas de la enfermedad.[176] Los efectos adversos, en particular los gastrointestinales, son significativamente más frecuentes con la formulación de dosis más alta aprobada para la enfermedad de moderada a grave.[177] Aumentar la dosis al extremo superior del rango de dosis puede conferir solo pequeños beneficios.

Farmacoterapia: antagonistas de los receptores NMDA

La memantina está indicada en la DTA moderada a grave y se utiliza ampliamente se utiliza de forma no autorizada para la DTA leve.[163]

La memantina debe administrarse como tratamiento único si los inhibidores de la colinesterasa están contraindicados, no se toleran o han demostrado ser ineficaces.[163]

La administración conjunta de memantina con un inhibidor de la colinesterasa puede considerarse a medida que aumenta el rango de los síntomas de la DTA y empeora la gravedad de los síntomas conductuales y psicológicos.[163]

La memantina se tolera bien y mejora modestamente los resultados en comparación con el placebo en la DTA moderada a grave, pero la evidencia sugiere que no hay beneficio en la DTA leve.[163] [ ] [Evidencia A] Los metanálisis sugieren agregar memantina a un inhibidor de la colinesterasa puede mejorar modestamente la cognición en personas con moderada a severa DTA.[163][178]

Tratamientos no farmacológicos

Ejercicio y actividad física: los metanálisis sugieren que el ejercicio puede mejorar la cognición, siendo el ejercicio aeróbico el más beneficioso.[179][180] Una revisión de la Cochrane anterior descubrió que el ejercicio no beneficia a la cognición, pero puede mejorar las actividades de la vida diaria en pacientes con demencia.[181]

Intervenciones centradas en la cognición: el tratamiento de estimulación cognitiva, el entrenamiento cognitivo y la rehabilitación cognitiva pueden mejorar la función cognitiva en pacientes con demencia leve a moderada, pero la evidencia es de baja calidad.[73][179][182][183][184][185][186][187][Evidencia C]¿Cuáles son los efectos del entrenamiento cognitivo en comparación con la atención habitual o la ausencia de intervención para reducir el riesgo de deterioro cognitivo y/o demencia en adultos de edad avanzada con deterioro cognitivo leve?[73]

Terapia ocupacional: las intervenciones basadas en la ocupación, el ejercicio físico y las técnicas de reducción de errores pueden retrasar el deterioro funcional en las personas con DTA.[188]

Ayudas a la memoria: pueden mejorar la comunicación verbal entre las personas con DTA y sus cuidadores.[189]

Musicoterapia: una revisión sistemática encontró evidencia de alta calidad de que la musicoterapia mejora la cognición en pacientes con DTA, con un mayor efecto cuando los pacientes participan en la creación de música por sí mismos.[190] Se ha informado que mejora moderadamente los síntomas de la depresión, y posiblemente el comportamiento, el bienestar emocional y la ansiedad, en pacientes con demencia, pero con poco o ningún efecto sobre la cognición, la agitación o la agresión.[191] Se trata de una intervención segura que puede beneficiar a algunas personas pero no a otras, por lo que merece la pena probarla clínicamente.

Intervenciones de reminiscencia: puede haber algún beneficio, pero se requiere más investigación.[192][193]

Terapia de validación: refuerza la realidad y la verdad personal de la persona afectada. Aunque hay poca evidencia objetiva, algunos estudios recientes han demostrado que los componentes de la terapia de validación provocan mejores respuestas de los pacientes en un análisis secundario.[194][195] Una residencia de ancianos en el que se implementaron estos principios demostró una mejor satisfacción del personal y una menor necesidad de tratamiento farmacológico para la agitación.[196]

tratamientos farmacológicos con evidencia limitada o sin eficacia

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): no hay diferencias estadísticamente significativas en la cognición entre los AINE (tradicionales o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 [COX-2]) y el placebo en personas que viven en la comunidad con DTA leve a moderada.[197] [ ] El sangrado gastrointestinal y los efectos adversos cardiovasculares se produjeron con mayor frecuencia en personas que tomaban AINE en comparación con el placebo.

Ácido acetilsalicílico: no hay datos suficientes para determinar si existe un papel de la ácido acetilsalicílico en el tratamiento del deterioro cognitivo en pacientes con DTA. [ ]

Vitamina E: no hay evidencias de que la vitamina E administrada a personas con deterioro cognitivo leve (DCL) prevenga el avance hacia la demencia, o que mejore la función cognitiva en personas con DCL o demencia debida a la DTA.[198][199] [ ] [Evidencia B]

Ginkgo biloba: la evidencia es inconsistente en el mejor de los casos.[165][200][201][202] El ginkgo biloba no se recomienda rutinariamente debido a que las preparaciones (que están disponibles sin receta médica) pueden diferir con respecto a la pureza y concentración del ingrediente activo.

Síntomas conductuales y psicológicos de la DTA

Los síntomas conductuales son intrínsecos a la DTA, se vuelven cada vez más difíciles de manejar a medida que avanza la enfermedad y son predictivos de ingresos no psiquiátricos en esta población.[203][204] Los síntomas conductuales y psicológicos de la DTA incluyen: apatía (45% a 60% de los pacientes); agitación (50% a 70%); ansiedad (30% a 50%); depresión (25% a 50%); delirios (15% a 50%); trastornos del sueño (39%); alucinaciones (≤25%); y psicosis.[205][206][207]

Los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes:

Reducir la gravedad de los síntomas
Mejorar la calidad de vida del paciente
Reducir el estrés del cuidador

El manejo debe incluir la coordinación entre el cuidador, la familia, el médico y la institución que proporciona la atención al paciente. Se deben agotar las estrategias conductuales antes de considerar el uso de estrategias farmacológicas.

Manejo de síntomas conductuales y psicológicos: estrategias no farmacológicas

Debe alentarse a las familias y a los cuidadores para que promuevan el funcionamiento independiente durante el mayor tiempo posible. Medidas simples, como proporcionar un ambiente cómodo y alentar las reuniones sociales, ayudan a los pacientes a adaptarse a su entorno y disminuyen la ansiedad y la agitación. Actividades como la jardinería, pasar la aspiradora y poner la mesa sirven de rutina y fomentan el sentido de utilidad.

Medidas como usar pulseras de identificación o instalar detectores de sonido y movimiento hacen que el entorno sea seguro para los pacientes que deambulan y reduce la carga sobre los cuidadores. También se ha propuesto el marcado con dispositivos de tecnología de posicionamiento global, que puede ofrecer cierta seguridad para los cuidadores respecto a la seguridad del paciente.[208] Alzheimer's Society: how technology can help Opens in new window

Con frecuencia, los pacientes que padecen demencia tipo Alzheimer (DTA) sufren de insomnio. Las medidas para mantener al paciente activo y ocupado durante el día pueden reducir la vigilia durante la noche. Otras medidas como la higiene del sueño, la caminata diaria y la terapia con luz brillante pueden mejorar la calidad del sueño y mejorar los síntomas conductuales.[209][210][211][212]

Proporcionar una rutina diaria calma y bien estructurada ayuda a modular conductas como la agitación, los delirios y las alucinaciones. Entre las acciones que pueden ser útiles, se incluyen las siguientes:

Siempre explicar las acciones de cuidado por anticipado, como vestirse o ayudar a ducharse
Dar instrucciones por escrito cuando sea posible
Asegurarse de que las enfermedades comórbidas sean abordadas de manera adecuada por el médico y el personal de enfermería
Asegurarse de que el dolor sea tratado adecuadamente
Usar calendarios, relojes y cuadros para ayudar a los pacientes a permanecer orientados en el tiempo y el espacio
Utilizar la luz para reducir la confusión y la inquietud durante la noche
Garantizar que el entorno sea seguro y eliminar los muebles y objetos innecesarios que puedan dañar a los pacientes si deambulan

El cuidador debe recibir apoyo y asesoramiento oral, dado que esto puede ayudar a retrasar el ingreso a entornos de atención institucional y reducir la depresión del cuidador.[213][214]

Técnicas como la afirmación, la redirección, un entorno tranquilizador, la música, la atención personalizada y la evitación de la restricción física pueden mitigar el comportamiento resistente en las personas de edad avanzada con demencia.[215]

Las intervenciones psicológicas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual, las terapias interpersonales) y la musicoterapia pueden reducir los síntomas de ansiedad y depresión en las personas con demencia.[191][216][217] [ ] [Evidencia B] Una revisión sistemática concluyó que las intervenciones no farmacológicas (p.ej., estimulación cognitiva, terapia de masaje y tacto, ejercicio, terapia de reminiscencia) fueron más efectivas que las intervenciones farmacológicas para reducir los síntomas de depresión en personas con demencia sin un trastorno depresivo mayor.[218]

La evidencia de la eficacia de las intervenciones no farmacológicas para la agitación y la agresión en la demencia es relativamente débil, pero los metanálisis en red han indicado que la terapia de masaje, la intervención asistida por animales, la atención multidisciplinaria y la intervención personalizada se asocian con reducciones en la agitación en comparación con otras intervenciones y controles. Estos enfoques también tienden a mejorar la confianza del cuidador y reducir la angustia del cuidador.[219][220][221][222]

Manejo de síntomas conductuales y psicológicos: tratamiento farmacológico

El manejo de los síntomas conductuales y psicológicos puede ser complejo y el tratamiento debe ser individualizado.[223][224]

Los inhibidores de la colinesterasa pueden ser de beneficio moderado en el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia, incluidos los síntomas psicóticos, pero la base de evidencia es limitada.[225][226][227]

Depresión

La depresión es muy frecuente en pacientes que viven con DTA y tiene un impacto significativo en la función cognitiva, así como en el aumento del estrés del cuidador. La práctica clínica incluye un ensayo de un antidepresivo, en particular un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (junto con la consideración de intervenciones no farmacológicas; véase arriba), y un seguimiento estrecho de la eficacia, ya que no está claro quién se beneficiará.[228] Se recomiendan ensayos por un tiempo limitado (es decir, 3-6 meses) y la monitorización minuciosa de los efectos adversos y la eficacia (p. ej., a través de la escala de depresión geriátrica o la escala de Cornell para la depresión en la demencia [Cornell Scale for Depression in Dementia]).

Los ISRS se consideran el tratamiento preferido para la depresión en personas con DTA, aunque la evidencia sugiere que su eficacia clínica puede ser muy limitada en estos pacientes.[229][230][231][232][233] [ ] [Evidencia A]

Se prefieren la sertralina, el citalopram y el escitalopram; los ISRS con una vida media más larga (es decir, la fluoxetina), los que tienen mayor potencial para interacciones medicamentosas mediadas por el citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) o los que se sabe que son más activadores (p. ej., la paroxetina) deben usarse con precaución.

Mirtazapina, un antidepresivo atípico, es adecuado cuando hay falta de apetito e insomnio.

Puede considerarse el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) en función de las preferencias del paciente, la comorbilidad y la experiencia del médico.

Los antidepresivos tricíclicos, por lo general, deben evitarse, ya que requieren un control minucioso por parte de un cuidador debido al riesgo de sobredosis letal, y pueden tener efectos secundarios anticolinérgicos o cardiovasculares significativos.

Insomnio

La trazodona en dosis bajas, los antagonistas de los receptores de orexina o la melatonina pueden mejorar el sueño en los pacientes con DTA, pero la evidencia es escasa.[211][234][235]

Agitación y agresividad

Los ISRS reducen los síntomas de agitación en comparación con el placebo en personas con demencia.[236] Los datos de un ensayo controlado aleatorizado sugieren que el citalopram reduce la agitación, la irritabilidad, la ansiedad, los delirios y también la angustia del cuidador.[237][238] Las personas con un deterioro cognitivo más leve y agitación moderada tuvieron una mayor probabilidad de respuesta al citalopram.[239] Es importante controlar los efectos secundarios cardíacos, tales como el intervalo QT prolongado.

Hay algunas evidencias de que la carbamazepina es eficaz para el tratamiento de la agitación y la agresividad en la demencia.[240]

La trazodona puede considerarse cuando prevalecen los comportamientos agitados asociados a la demencia; se asoció con una tasa de mortalidad menor que la de los antipsicóticos atípicos, pero con un riesgo similar de caídas y fracturas, en adultos de edad avanzada con demencia.[241][242]

Psicosis asociada a demencia

El uso de antipsicóticos en personas con DTA es polémico.[206][243] [ ] La FDA ha emitido advertencias para todos los antipsicóticos atípicos y típicos en relación con la psicosis relacionada con la demencia, ya que se ha demostrado que aumentan la mortalidad. Sin embargo, en casos de agitación grave o de peligro para uno mismo o para otros, los antipsicóticos han mostrado algún beneficio en el tratamiento.[206][243]

El brexpiprazol es eficaz para el tratamiento de la agitación en pacientes con DTA y es mejor tolerado y más seguro en comparación con los antipsicóticos de segunda generación disponibles actualmente.[244][245][246]

Todos los antipsicóticos tienen el potencial de causar síntomas extrapiramidales, pero estos efectos adversos son menos frecuentes con los antipsicóticos atípicos que con los convencionales (típicos).[206][247]

Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que los antipsicóticos atípicos (y los inhibidores de colinesterasa) pueden mejorar los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con DTA, pero deben utilizarse con precaución.[248][Evidencia A]¿Cuáles son los efectos del tratamiento farmacológico sobre los síntomas neuropsiquiátricos en personas con demencia tipo Alzheimer?[248] Los antipsicóticos atípicos que pueden reducir los síntomas conductuales de la demencia incluyen risperidona, olanzapina, aripiprazol y quetiapina, pero una revisión de la Cochrane concluyó que los efectos de los antipsicóticos atípicos sobre la psicosis en la demencia son insignificantes.[206][249]

Si hay evidencia de demencia vascular, los antipsicóticos deben usarse con mayor precaución y control de los efectos adversos cardiovasculares, debido a la asociación informada con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares.[250]

La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda reservar los antipsicóticos para los síntomas que se consideran graves, peligrosos y/o que causan angustia significativa, y evaluar la eficacia y los efectos secundarios para equilibrar continuamente la relación riesgo/beneficio en cada paciente individual.[251] Los factores modificables, como el dolor, deben abordarse antes de instituir la terapia.

Se pueden prescribir dosis bajas de antipsicóticos con precaución en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos. Sin embargo:

Deben agotarse las estrategias conductuales y psicosociales en primer lugar.[252]
Deben vigilarse arduamente las funciones intelectuales y la orientación.
Deben analizarse los riesgos con los cuidadores y debe tomarse una decisión conjunta.
Debe impartirse atención particular en entornos institucionales: los aumentos de la dosis pueden ocurrir de forma inadvertida, sin un conocimiento adecuado de los riesgos, debido a las dificultades en el manejo de conductas difíciles.
Debe interrumpirse el tratamiento si existe evidencia de síntomas neurológicos, una mayor confusión o una disminución en la movilidad. Además, la monitorización de los efectos secundarios cardíacos y metabólicos debe realizarse de manera adecuada.
Los pacientes deben ser monitorizados para detectar efectos secundarios metabólicos y cardiovasculares (p. ej., ECG, hemoglobina A1c).
Los pacientes deben evaluarse con frecuencia para comprobar la eficacia de la intervención, y periódicamente para determinar la necesidad de un tratamiento continuo.[251]

Atención en la fase final

Los cuidados terminales/en las últimas etapas de la enfermedad incluyen medidas paliativas, decisiones del final de la vida y el análisis de objetivos de atención con la familia.[152][154] Estas cuestiones se resumen en la información sobre la planificación del final de la vida de la Alzheimer's Association. Alzheimer's Association: end-of-life planning Opens in new window Es importante revisar estos temas en la demencia tardía, ya que los cuidados demasiado agresivos, como las sondas de alimentación de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), pueden empeorar la morbilidad y no mejorar la calidad de vida o la longevidad.[253] Muchos pacientes no quieren medidas extremas si no existe posibilidad de una función independiente. Explorar las preferencias de la familia y del paciente en el contexto de la literatura y la información médica es de gran ayuda.[254]

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