Etiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Guide de pratique clinique pluridisciplinaire relatif à la collaboration dans la dispense de soins aux personnes âgées démentes résidant à domicile et leurs aidants prochesPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2017Multidisciplinaire richtlijn voor thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgersPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2017Los cerebros de las personas con demencia tipo Alzheimer (DTA) presentan un exceso de péptidos amiloides interneuronales (ABeta), debido a la sobreproducción o disminución de la eliminación de beta-amiloide. Esto conduce a la formación de oligómeros de amiloide densos, que se depositan como placas difusas. Estos oligómeros y placas provocan un proceso inflamatorio a través de la activación microglial, la formación de citocinas y la activación de la cascada del complemento. A raíz de la inflamación, se forman placas neuríticas, lo que causa lesiones sinápticas y neuríticas y muerte celular. Sin embargo, las intervenciones dirigidas a prevenir la acumulación de ABeta no han demostrado eficacia clínica en la prevención o ralentización del avance de la DTA.[14] Algunos investigadores postulan que la acumulación de amiloide puede conducir a la formación de proteína tau, que luego anuncia el deterioro cognitivo.[15]
La proteína precursora del amiloide y las proteínas de los genes presenilina 1 y presenilina 2 están implicadas en la formación de Abeta; las mutaciones de sentido erróneo de estos genes son responsables de la mayoría de los casos de DTA de inicio temprano.[16]
El agregado de la proteína tau anormalmente fosforilada, una proteína asociada a los microtúbulos que los estabiliza en la célula, también se observa en el cerebro de las personas con DTA. Tau se acumula en masas intraneuronales conocidas como ovillos neurofibrilares y como neuritas distróficas.
Hay una larga fase de DTA preclínica en la que los biomarcadores son medibles (p. ej., la placa amiloide en os estudios por imágenes, la ABeta en el líquido cefalorraquídeo y la tau fosforilada, o la degeneración neuronal), a la que sigue un periodo de síntomas leves, y posteriormente la enfermedad totalmente sintomática.[17][18][19] En este modelo, las personas con biomarcadores positivos y cognición normal presentan DTA incluso en ausencia de síntomas. Esto resulta clínicamente problemático, ya que un subgrupo de personas permanece en la fase prodrómica durante largos periodos de tiempo sin deterioro cognitivo. Por lo tanto, este concepto se aplica solo en un entorno de investigación como una forma de identificar a las personas con mayor riesgo de deterioro cognitivo y de ayudar a evaluar y dirigir los tratamientos a este grupo en riesgo.
Los factores modificables del estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad en la mediana edad, el estilo de vida sedentario, una dieta alta en grasas saturadas, la abstinencia del alcohol en la mediana edad y el consumo de >14 unidades de alcohol por semana, se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar DTA.[20][21][22][23][24] El consumo moderado de alcohol (1-14 unidades/semana) puede proteger contra la demencia.[21][22] Un estudio que analizó los factores de riesgo socioeconómicos y de salud, junto con la edad, el sexo y los antecedentes familiares, pudo predecir el riesgo de demencia con buena capacidad discriminativa en una población de mediana edad del Reino Unido.[25] Esto sugiere que si estos factores se pueden modificar, el riesgo general puede verse alterado.
Se han informado varios otros factores de riesgo potenciales para el desarrollo de la DTA, que incluyen traumatismo craneoencefálico, pérdida de la audición, enfermedad periodontal, discapacidad visual, aumento del colesterol sérico, homocisteína sérica elevada y uso de ciertos medicamentos.[21][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38]
Fisiopatología
La exploración macroscópica de los cerebros de las personas con DTA revela una reducción del peso del cerebro: normalmente 100-200 g menos que la media, o más según la gravedad de la enfermedad. La atrofia cortical es evidente en las áreas temporal, frontal y parietal, mientras que el tálamo, el tallo cerebral, los hemisferios cerebelosos y los núcleos basales generalmente tienen un tamaño y un peso normales.
En el examen microscópico, las características histopatológicas postmortem típicas observadas incluyen placas seniles y ovillos neurofibrilares. Las placas están constituidas por beta-amiloide y son extracelulares, mientras que los ovillos neurofibrilares son intracelulares y se componen de filamentos citoesqueléticos de tau hiperfosforilado. Estos cambios generalmente están presentes en el hipocampo, la amígdala, la corteza y los núcleos basales. La abundancia de los ovillos es, en líneas generales, proporcional a la gravedad de la enfermedad clínica y el deterioro cognitivo.
Los posibles mecanismos por los que el beta-amiloide induce lesiones en las células cerebrales incluyen la deposición de calcio intracelular, la producción de radicales de oxígeno y óxido nítrico, y los procesos inflamatorios.[39][40][41] Las neuronas colinérgicas son dañadas en el prosencéfalo basal, lo que provoca la disminución de los niveles de neurotransmisión colinérgica. Otros hallazgos incluyen la degeneración del locus cerúleo y los núcleos del rafé, con deficiencias subsiguientes en los neurotransmisores en la serotonina, el factor liberador de corticotropina, el glutamato y la noradrenalina (norepinefrina). Estos cambios se producen durante una larga fase prodrómica/preclínica. Finalmente, la agregación de ABeta a través de un mecanismo desconocido conduce a la producción de proteína tau hiperfosforilada, que luego se asocia con marcadores de muerte celular y degeneración neuronal. Algunas de las variantes genéticas asociadas con la DTA (por ejemplo, APOE e4) están asociadas con vías de respuesta microglial y, por lo tanto, implican a la microglía en la fisiopatología.[42]
Clasificación
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª ed., revisión de texto (DSM-5-TR) clasificación de los trastornos neurocognitivos mayores y leves[3][4][5]
El DSM-5-TR define los trastornos neurocognitivos mayores y leves como debidos a:
Enfermedad de Alzheimer
Degeneración frontotemporal
Enfermedad de cuerpos de Lewy
Enfermedad vascular
Traumatismo craneoencefálico
Uso de sustancias/drogas
Infección por VIH
Enfermedad priónica
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Otra afección clínica
Etiologías múltiples
Etiología desconocida
La gravedad se define para los trastornos neurocognitivos mayores como leve, moderada o grave, y también se especifica la presencia o ausencia de síntomas conductuales y psicológicos.
Los criterios específicos relacionados con el trastorno neurocognitivo grave o leve debido a la enfermedad de Alzheimer se incluyen en el apartado Criterios.
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