Подход
Диагноз устанавливается на основе истории болезни, анализа крови и диагностической биопсии височной артерии. Тем не менее, при подозрении на заболевание лечение должно производиться незамедлительно, невзирая на ожидания результатов биопсии.
Анамнез
целом диагноз ГКА следует рассматривать у пациента старше 50 лет, у которого появляются приступы новой головной боли, нарушение зрения или перемежающаяся хромота нижней челюсти. Примерно у одной трети пациентов будут наблюдаться симптомы ревматической полимиалгии, характеризующиеся болью и мышечным напряжением в области шеи, верхних и нижних конечностей. Присутствуют системные симптомы, включая усталость, потерю веса, недомогание и лихорадку, которые также являются общими симптомами.
Наличие таких симптомов, как перемежающаяся хромота нижней челюсти и диплопия, являются вескими показателями наличия ГКА при биопсии височной артерии.[1] Неврологические проявления, такие как инсульт, ТИА или невропатия, наблюдаются примерно у трети пациентов. Симптомы поражения дыхательных путей, такие как кашель и боль в горле, нехарактерны для пациентов с ГКА. Зубная боль, боль в языке, очаги омертвения тканей языка встречаются редко. У некоторых пациентов, главным образом с ревматической полимиалгией, также наблюдаются скрытые признаки ГКА.[2]
У пациентов со стенозом крупных сосудов (клинически проявляется у 10–15% больных) может отмечаться перемежающаяся хромота верхних конечностей (чаще),[3] хотя в редких случаях поражение сосудов верхних конечностей приводит к перемежающейся хромоте ног.[4]
КА редко проявляется как неопознанная системная болезнь или лихорадка неизвестного происхождения с повышенным уровнем воспалительных показателей без проявлений по типу головной боли, перемежающейся хромоты нижней челюсти, напряжения в плечах и тазовом поясе, или нарушения зрения.
Исследование
При пальпации прослеживаются изменения височной артерии: утолщение, болезненность и узловатость. Могут быть поражены и другие артерии головы, включая артерии лица и затылка. Изменения глазного дна включают бледность и отек, ватные пятна на сетчатке и мелкие кровоизлияния. При помощи аускультации сонной или подключичной артерий можно обнаружить шумы у пациентов с поражением крупных сосудов. При этом клиническом варианте ГКА пульс на шее или на верхних конечностях может быть ослабленным или отсутствовать. У пациентов со стенозом крупных сосудов (примерно 10–15%) может наблюдаться неравномерное артериальное давление или сниженный пульс.[3]
Лабораторное исследование
Первые исследования – на наличие маркеров воспаления и стандартные анализы крови (общий анализ крови, СОЭ, печеночные пробы, С-реактивный белок). Значительно повышенная СОЭ (более 50 мм/ч) – один из пяти диагностических признаков ГКА; в то же время у небольшой части пациентов показатели СОЭ в норме. С-реактивный белок в основном существенно повышен и является более чувствительным показателем воспаления. У большинства пациентов отмечается нормохромная, нормоцитарная анемия, связанная с хроническим воспалением и повышенным содержанием тромбоцитов. Примерно у трети пациентов немного повышены показатели печеночных проб, в особенности повышен уровень щелочной фосфатазы. Анализы на аутоантитела, такие как ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела (АНА), обычно отрицательны, поэтому их не делают при первоначальном исследовании.
биопсия или ультразвуковое исследование височной артерии
Биопсия височной артерии является определяющим тестом, который должны пройти все пациенты с подозрением на ГКА.
иопсия берется из участков с патологическими изменениями (если таковые имеются). Однако, если показатели биопсии с одной стороны в норме, потребуется вторая биопсия с противоположной стороны. Обычно производят биопсию только воспаленных участков височной артерии, которые могут быть расположены сегментами, для этого резецируют участки длиной в 3-5 см.
Лечение должно производиться незамедлительно, невзирая на ожидания результатов биопсии. После нескольких недель терапии глюкокортикоидами, биопсия височной артерии может, все же, давать положительные результаты на наличие артериита.[25][26]
Действительно, в большинстве биоптатов височной артерии (9 из 12), выполненных в небольшой когорте больных с леченным ГКА, были обнаружены постоянные гистопатологические доказательства васкулита даже после 6 месяцев терапии глюкокортикоидами.[27] Наличие васкулита через 12 месяцев лечения было выявлено в 4 биоптатах из 9.
У пациентов с ГКА, поражающим крупные сосуды, биопсия височной артерии менее полезна и может быть отрицательна в 50% случаев.[28]
Ультразвуковое исследование височной артерии может быть использовано в качестве критерия оценивания состояния пациентов с подозрением на ГКА. У пациентов с ГКА на УЗИ может быть выявлено утолщение стенки (в виде нимба), стеноз или окклюзия. Преимуществом метода ультразвукового исследования являются неинвазивность и широкая доступность. Было высказано предположение о том, что диагноз ГКА можно установить на основании клинического синдрома и результатов УЗИ, не прибегая к биопсии височной артерии.[29] Однако это зависит от того, кто проводит обследование; лучше всего воспользоваться услугами центров, имеющих соответствующий опыт. Это особенно важно при определении участка биопсии экстракраниальных артерий. Систематические исследования височной артерии методом УЗИ свидетельствуют об общей чувствительности (87%) и специфической (96%), по сравнению с диагностированием клиническим путем; общая (75%) и специфическая (83%) по сравнению с методом биопсии височной артерии.[29][30] Следовательно, ультразвуковое исследование височных артерий может помочь, но не является подтверждающим диагностическим фактором ГКА.
методы медицинской визуализации
Подозрение на поражение крупных сосудов может подтвердить обычная ангиография, магнитно-резонансная ангиография или компьютерная томография. Другие методы медицинской визуализации, особенно позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордеоксиглюкозой (ПЭТ ФДГ), может быть полезной в качестве неотложного диагностического инструмента, а также при оценивании активности заболевания.[31][32] У пациентов с уже имеющимся, впервые выявленным ГКА, ПЭТ-сканирование с ФДГ (от основания черепа до середины бедра) может показать уровень поглощения ФДГ в крупных сосудах (аорте и основных ветвях). У пациентов с повышенным уровнем маркеров воспаления и неустановленным диагнозом, при помощи ПЭТ-сканирования с ФДГ можно обнаружить клинически не идентифицированную первичную злокачественную опухоль с метастазами. Тем не менее, ПЭТ-сканирование с ФДГ не способно оценить степень воспаления поверхностной височной артерии. Более того, еще не известно способно ли ПЭТ-сканирование с ФДГ оценить трудноизлечимый или рецидивирующий ГКА, что ограничивает его использование при продолжительном наблюдении за пациентами.
УЗИ артерий верхних конечностей (подключичной, подмышечной, плечевой) является перспективным методом исследования для группы пациентов с ГКА, который может выявить внутристеночное уплотнение, стеноз или окклюзии.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности