Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
urinálise
Exame
Usada para rastrear ou confirmar a presença de hematúria.
A hematúria não visível, definida como ≥3 eritrócitos por campo de grande aumento, é uma manifestação comum do câncer de bexiga.[59]
Cilindros eritrocitários e glóbulos vermelhos crenados são observados com sangramento glomerular.
Recomenda-se a estratificação de risco e a avaliação baseada no risco para pacientes com hematúria não visível.[52] Em pacientes de baixo risco com hematúria não visível, a microscopia de urina deve ser repetida em até 6 meses.
A urinálise deve ser o exame inicial para pacientes com hematúria visível.[62] Caso sejam observados eritrócitos dismórficos e cilindros na microscopia, deve-se considerar a avaliação de glomerulopatia. A presença de cristais pode sugerir nefrolitíase.[62]
Resultado
hematúria (≥3 eritrócitos por campo de grande aumento) é típica, mas pode estar ausente; a piúria também pode ser observada, causando confusão com infecção urinária
Investigações a serem consideradas
cistoscopia
Exame
Recomendada para investigação de hematúria visível e hematúria não visível de risco intermediário e alto.[52]
A cistoscopia é fundamental para fazer o diagnóstico.[21][50][60] A visualização direta da mucosa da bexiga com um cistoscópio permite a identificação de lesões suspeitas. Os tumores de baixo grau são papilares e facilmente visíveis, enquanto os tumores de alto grau podem ser papilares, planos ou in situ e difíceis de visualizar com luz branca. Manchas eritematosas ásperas podem ser indicativas de carcinoma in situ, embora o urotélio geralmente pareça normal.
A visualização na cistoscopia pode ser melhorada pela cistoscopia de banda estreita ou de luz azul (fluorescente), além da luz branca; ambas parecem melhorar a precisão do diagnóstico em comparação com a luz branca isolada.[60][61][68][69]
Os pacientes devem ser encaminhados para ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTTB) se uma lesão suspeita de tumor urotelial da bexiga for identificada durante a cistoscopia.
Resultado
visualiza lesões suspeitas
citologia da urina
Exame
A citologia não é indicada rotineiramente para avaliação inicial da hematúria.[52][81]No entanto, a citologia urinária apresenta alta sensibilidade para tumores de alto grau e CIS.[21] A citologia pode ser útil na avaliação de pacientes de alto risco com achados inconclusivos na cistoscopia, ou como adjuvante para pacientes com sintomas miccionais irritativos ou outros fatores de risco para carcinoma in situ (por exemplo, tabagismo, exposição a produtos químicos, história familiar).[21][52] A citologia da urina também pode se usada para a vigilância pós-tratamento.[21][61]
A sensibilidade da citologia da urina para os tumores de baixo grau é limitada.[21][82] O uso do sistema de Paris para relatos de citologia da urina (TPS) melhora o potencial de rastreamento e vigilância da citologia de urina.[83]
A urina fresca preservada do segundo jato ou do jato subsequente é melhor para evitar a deterioração celular.
Resultado
positiva em até 90% dos pacientes com carcinoma in situ ou tumores de alto grau; positiva em <33% dos pacientes com carcinoma urotelial de baixo grau
urograma por tomografia computadorizada (TC)
Exame
Recomendada para investigação de hematúria visível e hematúria não visível de alto risco.[52][65] Todos os pacientes com lesões suspeitas detectadas à cistoscopia devem ser submetidos a exames de imagem do sistema coletor do trato superior, caso ainda não o tenham feito. Isso serve para identificar metástases e obstruções nodais (hidronefrose).[60] A urografia por TC, que gera imagens do trato urinário com contraste durante a fase excretora, é a modalidade preferencial; exibe bem o trato urinário e apresenta a vantagem de melhores imagens do parênquima renal, e tecidos moles do abdome e pelve, incluindo linfonodos.[60][61]
Pode ser obtida antes ou depois da ressecção; as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam TC ou RNM antes da ressecção, se possível.[61]
Resultado
tumores de bexiga e/ou obstrução do trato superior podem ser observados
urograma por ressonância magnética (RM)
Exame
Todos os pacientes com lesões suspeitas detectadas na cistoscopia devem ser submetidos a exames de imagem do sistema coletor do trato superior, caso ainda não o tenham feito. Isso serve para identificar metástases e obstruções nodais (hidronefrose).
A urografia por RM é uma alternativa se a urografia por TC for contraindicada.[60][61]
Pode ser obtida antes ou depois da ressecção; as diretrizes da NCCN recomendam TC ou RNM antes da ressecção, se possível.[61]
Resultado
normal ou pode indicar a presença de lesões do trato urinário superior
ultrassonografia renal e vesical
Exame
Recomendada para investigação de hematúria não visível em pacientes de risco intermediário.[52]
A ultrassonografia renal com pielografia retrógrada é uma opção para pacientes de alto risco com hematúria não visível ou pacientes com lesões suspeitas detectadas na cistoscopia, caso a TC e a RNM sejam contraindicadas.[52][60][61]
A ultrassonografia tem a vantagem de evitar a exposição à radiação, mas fornece menos detalhes que a urografia por TC.
Resultado
tumores de bexiga e/ou obstrução do trato superior podem ser observados
cirurgia
Exame
A ressecção transuretral de um tumor de bexiga (RTTB) é tanto diagnóstica quanto terapêutica. A ressecção inicial permite a confirmação patológica do diagnóstico com avaliação de histologia, grau e profundidade da invasão. Os fragmentos devem ter tamanho e profundidade adequados para permitir a avaliação da invasão do músculo detrusor.
A cistoscopia realçada (imagem de banda estreita ou com fluorescência) pode melhorar a detecção das lesões de difícil visualização quando usada para orientar a RTTB.[60][61][70][71][72] A cistoscopia com luz azul (fluorescência) é preferencial para guiar a RTTB de tumor de bexiga, pois pode reduzir o risco de recorrência, especialmente em tumores não músculo-invasivos de alto risco.[60][70][71] As evidências de redução da recorrência é menos certa para a cistoscopia com imagem de banda estreita.[60][71][72][73][74]
Múltiplas biópsias da bexiga podem ser realizadas no momento da ressecção inicial para detectar carcinoma in situ.
Resultado
confirmação patológica do diagnóstico; determina a extensão e o estádio clínico
Hemograma completo
Exame
Recomendado como parte da investigação subsequente para pacientes com câncer de bexiga presuntivo (com base em RTTB e exames de imagem) ou patologicamente confirmado.[61]
Os níveis de hemoglobina geralmente serão normais ou levemente reduzidos se a hematúria tiver sido agressiva e/ou prolongada.
Resultado
anemia normal ou leve
perfil bioquímico (incluindo fosfatase alcalina)
Exame
Recomendado como parte da investigação subsequente para pacientes com câncer de bexiga presuntivo (com base em RTTB e exames de imagem) ou patologicamente confirmado.[61]
Pacientes com sintomas ou suspeita clínica de metástase óssea (por exemplo, dor óssea ou fosfatase alcalina elevada) devem ser avaliados com RNM, PET-CT com fluordesoxiglucose ou cintilografia óssea.[61][75]
Resultado
normal ou pode mostrar fosfatase alcalina elevada
radiografia torácica
Exame
Recomendado como parte da investigação subsequente para pacientes com câncer de bexiga presuntivo (com base em RTTB e exames de imagem) ou patologicamente confirmado.[61]
Resultado
geralmente normais
TC abdominal e de pelve
Exame
A TC ou RNM abdominal/pélvica são recomendadas como parte da investigação subsequente para pacientes com câncer de bexiga invasivo do músculo presuntivo (com base na RTTB e em exames de imagem) ou patologicamente confirmado.[61][75]
Usada na avaliação de hematúria visível em pacientes com sintomas de cólica renal. Pode revelar calculose renal do trato urinário superior e/ou inferior.
Resultado
negativa para calculose renal; pode revelar evidências de câncer de bexiga primário e/ou doença metastática
ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal e pélvica
Exame
A TC ou RNM abdominal/pélvica são recomendadas como parte da investigação subsequente para pacientes com câncer de bexiga invasivo do músculo presuntivo (com base na RTTB e em exames de imagem) ou patologicamente confirmado.[61][75]
A RNM é considerada a melhor modalidade para estadiamento local do câncer de bexiga devido à resolução superior do contraste dos tecidos moles em comparação com a TC.[50][75]
A RNM multiparamétrica (mp) da bexiga e o sistema de classificação de imagens e dados vesicais (VI-RADS) foram propostos para o estadiamento pré-operatório e para predizer com mais precisão a invasão muscular.[76][77] No entanto, as melhores práticas para a RNMmp e os limiares para o escore de VI-RADS ainda não foram determinados.[78]
Resultado
negativa para calculose renal; pode revelar evidências de câncer de bexiga primário e/ou doença metastática
PET-TC com fluordesoxiglucose (FDG)
Exame
Pacientes com sintomas ou suspeita clínica de metástase óssea (por exemplo, dor óssea ou fosfatase alcalina elevada) devem ser avaliados com RNM, PET-CT com fluordesoxiglucose (FDG) ou cintilografia óssea.[61][75]
A PET-CT pode ser útil na avaliação de pacientes com alto risco de doença metastática (por exemplo, aqueles com invasão do músculo e invasão linfovascular).[79]
A TC, a RNM e a PET-CT têm especificidades semelhantes para a detecção de metástases nodais, mas a RNM e a PET/TC têm sensibilidade superior.[80]
Resultado
pode revelar envolvimento nodal e metástases
cintilografia óssea
biomarcadores urinários
Exame
Incluem antígeno tumoral de bexiga (BTA), proteína de matriz nuclear 22 (NMP22), ImmunoCyt/uCyt+ (um teste diagnóstico imunocitológico por fluorescência que usa três anticorpos monoclonais relacionados a tumores) e UroVysion (uma hibridização in situ fluorescente [FISH] dos centrômeros dos cromossomos 3, 7 e 17 e do locus 9p21 do cromossomo 9 associados ao câncer de bexiga).
Os biomarcadores urinários para câncer de bexiga têm maior sensibilidade, em comparação com a citologia da urina, mas a especificidade é menor.[61][84][85] Podem ajudar a determinar a frequência mais adequada para a cistoscopia de acompanhamento e auxiliar no diagnóstico de pacientes de alto risco, mas não substituem a cistoscopia e a citologia.[84]
Resultado
positiva
teste genético
Exame
Caso haja suspeita de síndrome de Lynch (com base em história pessoal ou familiar, ou manifestação em pouca idade), deve-se considerar o teste de linha germinativa e o aconselhamento genético.[61]
Os testes somáticos do tumor para detectar alterações no DNA, incluindo FGFR3, podem ser considerados para orientar o tratamento direcionado em pacientes com doença localmente avançada irressecável ou metastática, ou para acesso a ensaios clínicos. Para esses pacientes, também podem ser considerados testes para superexpressão de HER2 e para o estado de instabilidade de microssatélite/reparo de erro de pareamento.[61]
Resultado
pode apresentar resultado positivo para a síndrome de Lynch ou outras alterações de DNA
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