Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis

1ª linha – fase intensiva: terapia diretamente observada

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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suscetível ao medicamento
1ª linha – 

fase intensiva: terapia diretamente observada

O diagnóstico e o tratamento precoces da tuberculose (TB) são fundamentais e devem seguir os princípios gerais desenvolvidos para o tratamento da TB em pessoas que não vivem com HIV. A terapia diretamente observada (TDO) é altamente encorajada para fornecer um tratamento eficaz, prevenir a resistência e permitir a cura com um ciclo de tratamento relativamente curto (6-9 meses). O plano de tratamento deve ser baseado na finalização do número total de doses recomendadas tomadas, e não na duração da administração do tratamento.

O tratamento da TB é fornecido em duas fases: uma fase inicial intensiva, seguida imediatamente por uma fase de manutenção. A terapia medicamentosa antituberculosa empírica deve ser iniciada enquanto os testes de suscetibilidade estiverem em andamento. A possíveis interações medicamentosas devem ser cuidadosamente avaliadas, e os esquemas de terapia antirretroviral (TAR) e TB devem ser ajustados de acordo.

Fase intensiva: isoniazida, rifampicina ou rifabutina, pirazinamida e etambutol em combinação são administrados diariamente (5-7 dias por semana) por 2 meses (8 semanas).[1][216][217]​ O etambutol deve ser interrompido se o patógeno isolado for sensível a isoniazida, rifampicina ou rifabutina.

Todas as pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]

A rifabutina exerce menos efeitos sobre as concentrações séricas de inibidores da protease que a rifampicina. Os indivíduos submetidos a esquemas de TAR à base de inibidores da protease devem receber rifabutina em vez de rifampicina no esquema de tratamento da TB. Recomenda-se consultar um especialista caso se considere a necessidade de terapia com rifabutina enquanto o indivíduo estiver em tratamento com um inibidor da protease.

Para as pessoas que vivem com HIV que nunca receberam TAR e foram diagnosticadas com TB ativa, as diretrizes dos EUA recomendam que a TAR seja iniciada até 2 semanas após o início do tratamento anti-TB, quando a contagem de CD4 for <50 células/microlitro, e até 8 semanas após o início do tratamento anti-TB nos indivíduos com contagens de CD4 mais elevadas.[1][216]​​​ As diretrizes recomendam também que, nos pacientes com TB que envolva o sistema nervoso central, o início da TAR seja protelado até 8 semanas após o término do tratamento da TB, independentemente da contagem de CD4.[1][216]​​ As diretrizes da Organização Mundial da Saúde recomendam que a TAR seja iniciada o mais rapidamente possível, em até duas semanas após o início do tratamento para TB, independentemente da contagem de CD4, a menos que o indivíduo apresente meningite tuberculosa (nesse caso, a TAR é protelada por 4-8 semanas).[217] Se a TB ocorrer em indivíduos que já estiverem recebendo TAR, o tratamento anti-TB deverá ser iniciado de maneira imediata, sendo talvez necessário modificar a TAR para reduzir o risco de interações medicamentosas e manter a supressão virológica.[1]

Deve-se considerar uma consulta a um especialista experiente ao se iniciar o tratamento da TB nas pessoas que vivem com HIV que estiverem tomando antirretrovirais, já que as interações medicamentosas são complexas e importantes.

Opções primárias

isoniazida: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

--E--

rifampicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dia

ou

rifabutina: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

--E--

pirazinamida: peso corporal de 40-55 kg: 1000 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal 56-75 kg: 1500 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥76 kg: 2000 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

etambutol: peso corporal de 40-55 kg: 800 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal 56-75 kg: 1200 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥76: 1600 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

piridoxina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – considere corticosteroide

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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suscetível ao medicamento
associado a – 

considere corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A corticoterapia adjuvante deve ser considerada em pessoas vivendo com HIV e com tuberculose (TB) envolvendo o sistema nervoso central, uma vez que os corticosteroides administrados concomitantemente com a terapia anti-TB demonstraram melhorar os desfechos clínicos e a mortalidade em pessoas com meningite tuberculosa.[1][219]

Opções primárias

dexametasona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – fase de manutenção: terapia diretamente observada

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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associado a – 

fase de manutenção: terapia diretamente observada

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A duração ideal do tratamento ainda não é conhecida. Para a maioria dos indivíduos, 4 meses de terapia de manutenção provavelmente são adequados, mas em alguns casos, recomenda-se terapia prolongada.[1][216][217]​ Recomenda-se uma duração total de terapia de 6 meses para a tuberculose (TB) pulmonar sensível aos medicamentos e para a TB extrapulmonar que não seja TB extrapulmonar disseminada ou TB do sistema nervoso central (SNC), ossos ou articulações. Recomenda-se um total de 9 meses para a tuberculose pulmonar com cultura positiva a 2 meses de tratamento, doença cavitária grave ou TB disseminada, 9-12 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento do SNC e 6-9 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento ósseo ou articular.[1][216][217]

Todas as pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]

Para indivíduos com um baixo risco de exposição e transmissão de infecção à TB, não é necessário o tratamento supressivo crônico após a finalização bem-sucedida das fases inicial e de manutenção do tratamento para a infecção de TB latente ou ativa.

O esquema terapêutico é administrado 5-7 vezes por semana por terapia diretamente observada.

Opções primárias

isoniazida: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

--E--

rifampicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dia

ou

rifabutina: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg

--E--

piridoxina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – fase intensiva: terapia observada diretamente (esquema de 4 meses)

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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suscetível ao medicamento
2ª linha – 

fase intensiva: terapia observada diretamente (esquema de 4 meses)

Uma opção de tratamento alternativo para a tuberculose (TB) pulmonar ativa é um esquema de 4 meses de isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida diariamente. Entretanto, o esquema alternativo só é recomendado nos indivíduos que recebem terapia antirretroviral baseada no efavirenz que têm contagem de CD4 ≥100 células/microlitro e nenhuma outra interação medicamentosa conhecida.[1][217]

Um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, de não inferioridade, de fase 3 internacional constatou que um esquema de tratamento diário de 4 meses contendo altas doses (otimizadas) de rifapentina com moxifloxacino é tão efetivo quanto o esquema padrão diário de 6 meses no tratamento da tuberculose pulmonar.[218]

As pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como moxifloxacino, são uma parte essencial de alguns esquemas de tratamento da TB, mas é importante observar que eles podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[224]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Deve-se considerar uma consulta a um especialista experiente ao se iniciar o tratamento da TB nas pessoas que vivem com HIV que estiverem tomando antirretrovirais, já que as interações medicamentosas são complexas e importantes.

Opções primárias

isoniazida: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

e

rifapentina: peso corporal ≥40 kg: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: peso corporal ≥40 kg: 400 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirazinamida: peso corporal de 40-55 kg: 1000 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal 56-75 kg: 1500 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥76 kg: 2000 mg por via oral uma vez ao dia

e

piridoxina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – considere corticosteroide

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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suscetível ao medicamento
associado a – 

considere corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A corticoterapia adjuvante deve ser considerada em pessoas vivendo com HIV e com tuberculose (TB) envolvendo o sistema nervoso central, uma vez que os corticosteroides administrados concomitantemente com a terapia anti-TB demonstraram melhorar os desfechos clínicos e a mortalidade em pessoas com meningite tuberculosa.[1][219]

Opções primárias

dexametasona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – fase de manutenção: terapia diretamente observada (esquema de 4 meses)

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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suscetível ao medicamento
associado a – 

fase de manutenção: terapia diretamente observada (esquema de 4 meses)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fase de manutenção para o esquema alternativo consiste em isoniazida, rifapentina e moxifloxacino por 9 semanas. O esquema alternativo só é recomendado nos indivíduos que recebem terapia antirretroviral baseada no efavirenz que têm contagem de CD4 ≥100 células/microlitro e nenhuma outra interação medicamentosa conhecida.[1][217]

Todas as pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]

Opções primárias

isoniazida: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

e

rifapentina: peso corporal ≥40 kg: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

moxifloxacino: peso corporal ≥40 kg: 400 mg por via oral uma vez ao dia

e

piridoxina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – tratamento antituberculoso: terapia diretamente observada

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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resistente à isoniazida
1ª linha – 

tratamento antituberculoso: terapia diretamente observada

Os indivíduos com resistência à isoniazida devem receber um esquema terapêutico que consista em rifabutina ou rifampicina, pirazinamida e etambutol, com uma fluoroquinolona (moxifloxacino ou levofloxacino) durante 6 meses.[1][220]

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona são uma parte essencial de alguns esquemas de tratamento da tuberculose, mas é importante observar que eles podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[224]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

rifampicina: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dia

ou

rifabutina: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dia

--E--

pirazinamida: peso corporal de 40-55 kg: 1000 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal 56-75 kg: 1500 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥76 kg: 2000 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

etambutol: peso corporal de 40-55 kg: 800 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal 56-75 kg: 1200 mg por via oral uma vez ao dia; peso corporal ≥76: 1600 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

moxifloxacino: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia

ou

levofloxacino: 500-750 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia

1ª linha – consulta e terapia individualizada

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Infecção por Mycobacterium tuberculosis
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resistente a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

consulta e terapia individualizada

Para a tuberculose (TB) resistente a outros medicamentos para TB, a terapia depende do padrão de resistência individual, sendo necessária uma consulta a um especialista experiente para a TB resistente a múltiplos medicamentos (TB-RMM). Uma história de tratamento para TB foi o único preditor da TB-RMM em uma coorte de pessoas que viviam com HIV e TB.[221] Os indivíduos com TB resistente a múltiplos medicamentos apresentam alto risco de falha no tratamento e de recidiva. Os esquemas de tratamento para a TB resistente a múltiplos medicamentos devem ser individualizados.[1][220]

complexo M avium disseminado

1ª linha – terapia antimicobacteriana combinada

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complexo M avium disseminado
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sem imunossupressão avançada
1ª linha – 

terapia antimicobacteriana combinada

Todos os isolados devem ser testados quanto à suscetibilidade aos medicamentos, uma vez que as taxas de resistência aos medicamentos são altas.[225] O tratamento deve incluir um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) associado ao etambutol.[1][227]

É imperativo que as pessoas que vivem com HIV com complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminado recebam tratamento antirretroviral (TAR) supressivo, uma vez que o tratamento concomitante com TAR e medicamentos para o tratamento do MAC está associado a melhores desfechos e menores taxas de recidiva. Uma vez que o MAC disseminado pode causar comprometimento da absorção gastrointestinal, pode-se considerar o monitoramento dos níveis terapêuticos dos medicamentos.[226]

Para os indivíduos que já estiverem em TAR, é importante o monitoramento rigoroso de qualquer interação medicamentosa entre a TAR e os medicamentos antimicobacterianos.

A TAR deve ser iniciada assim que possível após o diagnóstico de MAC disseminado e, de preferência, ao mesmo tempo, se o indivíduo ainda não estiver recebendo TAR.[1]​

A profilaxia secundária por toda a vida é recomendada para indivíduos com infecção por MAC disseminado, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da terapia antirretroviral.[229] A terapia de manutenção crônica (profilaxia secundária) é a mesma que nos esquemas de tratamento iniciais.

O tratamento deve continuar por ao menos 12 meses; a terapia de manutenção pode ser descontinuada após esse período se o indivíduo não apresentar sinais ou sintomas de MAC e tiver uma contagem de CD4 sustentada (>6 meses) de >100 células/microlitro em resposta à TAR.[1] A terapia de manutenção crônica/profilaxia secundária pode ser reintroduzida se a contagem de CD4 diminuir para níveis consistentemente <100 células/microlitro e um esquema de TAR totalmente supressor não for possível.[1]

Opções primárias

azitromicina: 500-600 mg por via oral uma vez ao dia

ou

claritromicina: 500 mg (liberação imediata) por via oral duas vezes ao dia

--E--

etambutol: 15 mg/kg por via oral uma vez ao dia

associado a – adição de um terceiro ou quarto medicamento ao esquema de combinação

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complexo M avium disseminado
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com imunossupressão avançada, altas cargas micobacterianas ou ausência de TAR efetiva
associado a – 

adição de um terceiro ou quarto medicamento ao esquema de combinação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um terceiro ou quarto medicamento pode ser acrescentado ao esquema de combinação inicial nos indivíduos com imunossupressão avançada (contagem de CD4 <50 células/microlitro) ou alta carga micobacteriana, ou na ausência de uma terapia antirretroviral efetiva.

As opções de um terceiro ou quarto medicamento podem incluir a rifabutina, uma fluoroquinolona (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino) ou um aminoglicosídeo injetável (por exemplo, amicacina, estreptomicina).[1][227][228]​​

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[224]​ Aplicam-se restrições de prescrição ao uso de fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Opções primárias

rifabutina: 300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

amicacina: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

estreptomicina: 1 g por via intravenosa/intramuscular a cada 24 horas

ou

levofloxacino: 500 mg por via oral uma vez ao dia

ou

moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

1ª linha – terapêutica antimicrobiana inicial

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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doença leve a moderada
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana inicial

Doença leve a moderada é definida pela gasometria arterial em ar ambiente por uma pO₂ ≥70 mmHg ou por um gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg.

O sulfametoxazol/trimetoprima é o tratamento de primeira escolha e deve ser administrado por via oral nos pacientes com doença leve que não apresentarem disfunção gastrointestinal; ele deve ser administrado por via intravenosa nos indivíduos incapazes de receber ou absorver medicamentos.[1][230]​​ A terapia ambulatorial oral com sulfametoxazol/trimetoprima é altamente eficaz para indivíduos estáveis com doença leve a moderada.[1] Indivíduos que desenvolvem pneumonia por P jirovecii (PPC) enquanto recebem sulfametoxazol/trimetoprima para profilaxia são tratados, geralmente, de forma eficaz com doses padrão de sulfametoxazol/trimetoprima.

Tratamentos alternativos incluem dapsona associada a trimetoprima, primaquina associada a clindamicina e suspensão de atovaquona.[1]

A duração da terapia é de 21 dias.[1]

Sempre que possível, o tratamento antirretroviral deve ser iniciado nos indivíduos que ainda não estejam recebendo esse tratamento dentro de 2 semanas do diagnóstico de PPC.[1]

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 15-20 mg/kg/dia por via oral/intravenosa administrados em 3-4 doses fracionadas; ou 320 mg por via oral três vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia

e

trimetoprima: 5 mg/kg por via oral três vezes ao dia

ou

primaquina: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

clindamicina: 450 mg por via oral quatro vezes ao dia; ou 600 mg por via oral três vezes ao dia

ou

atovaquona: 750 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – profilaxia de manutenção

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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doença leve a moderada
associado a – 

profilaxia de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária por toda a vida deve ser considerada para todos os indivíduos com história de pneumonia por P jirovecii (PCP), a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da terapia antirretroviral.[1] A profilaxia secundária deve ser reiniciada se a contagem de CD4 diminuir para <100 células/microlitro, independentemente do RNA do HIV, ou se a contagem de CD4 for de 100-200 células/microlitro e o RNA do HIV estiver acima do limite de detecção do teste usado.[1]

As opções de profilaxia secundária são baseadas nos esquemas usados para tratar a doença inicial.

Elas incluem sulfametoxazol/trimetoprima, dapsona, dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico, atovaquona, atovaquona associada a pirimetamina e ácido folínico, e pentamidina aerossolizada.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 80-160 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 160 mg por via oral três vezes por semana

Mais

ou

dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia; ou 50 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

dapsona: 50 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirimetamina: 50 mg por via oral uma vez por semana

e

folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana

Mais

ou

dapsona: 200 mg por via oral uma vez por semana

e

pirimetamina: 75 mg por via oral uma vez por semana

e

folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana

Mais

ou

pentamidina por via inalatória: 300 mg nebulizados uma vez ao mês

ou

atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirimetamina: 25 mg por via oral uma vez ao dia

e

folinato de cálcio: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

1ª linha – terapêutica antimicrobiana inicial

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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doença moderada a grave
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana inicial

A doença moderada a grave é definida por uma pO² <70 mmHg ou por um gradiente alvéolo-arterial de O₂ >35 mmHg em ar ambiente. Para os indivíduos com comprometimento respiratório, devem ser fornecidos internação em unidade de terapia intensiva e suporte ventilatório, quando apropriados.[231]

Sulfametoxazol/trimetoprima é o tratamento de primeira escolha.[1] O tratamento intravenoso é iniciado, com troca para terapia oral após a melhora clínica.[1] Os indivíduos geralmente melhoram clinicamente em 4 a 8 dias.[232]

Esquemas alternativos poderão ser considerados se não houver melhora clínica após 4-5 dias, ou se o indivíduo for intolerante a sulfametoxazol/trimetoprima. Eles incluem a pentamidina intravenosa, ou clindamicina associada a primaquina.[1]

Embora tenha demonstrado ser eficaz, a pentamidina está associada a toxicidades com possível risco de vida, inclusive disfunção renal grave e prolongamento do intervalo QT.[233]

A duração da terapia é de 21 dias.[1]

O tratamento antirretroviral deve ser iniciado nos indivíduos que ainda não estejam sendo tratados até 2 semanas após o diagnóstico de pneumonia por P jirovecii sempre que possível.[1]

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 15-20 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, pode ocorrer a troca para dosagem oral após a melhora clínica

Mais

Opções secundárias

pentamidina: 4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia, podendo reduzir a dose para 3 mg/kg uma vez ao dia, se necessário, devido a toxicidades

ou

primaquina: 30 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

e

clindamicina: 600 mg por via intravenosa a cada 6 horas, ou 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas; ou 450 mg por via oral quatro vezes ao dia ou, ainda, 600 mg por via oral, três vezes ao dia

associado a – corticosteroides

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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doença moderada a grave
associado a – 

corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides devem ser administrados em todos os indivíduos com doença moderada a grave, ou seja, aqueles com pressão parcial de oxigênio <70 mmHg em ar ambiente ou gradiente de oxigênio A-a >35 mmHg. Se não for obtida a gasometria arterial, pode-se usar uma saturação de oxigênio <92% em ar ambiente como marcador substituto para a doença moderada a grave.[1][234]​​​ Os corticosteroides deverão também ser considerados para os indivíduos cujos sintomas respiratórios se agravarem após o início do tratamento.

Metilprednisolona intravenosa pode ser administrada como 75% da dose de prednisolona.[1]

Opções primárias

prednisolona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 40 mg uma vez ao dia por 5 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia por 11 dias

ou

succinato sódico de metilprednisolona: 30 mg por via intravenosa duas vezes ao dia por 5 dias, seguidos por 30 mg uma vez ao dia por 5 dias, e 15 mg uma vez ao dia por 11 dias daí em diante

associado a – profilaxia de manutenção

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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
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doença moderada a grave
associado a – 

profilaxia de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária por toda a vida deve ser considerada para todos os indivíduos com história de pneumonia por P jirovecii, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da terapia antirretroviral.[1] A profilaxia secundária deve ser reiniciada se a contagem de CD4 diminuir para <100 células/microlitro, independentemente do RNA do HIV, ou se a contagem de CD4 for de 100-200 células/microlitro e o RNA do HIV estiver acima do limite de detecção do teste usado.[1]

As opções de profilaxia secundária são baseadas nos esquemas usados para tratar a doença inicial.

Elas incluem sulfametoxazol/trimetoprima, dapsona, dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico, atovaquona, atovaquona associada a pirimetamina e ácido folínico, e pentamidina aerossolizada.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 80-160 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 160 mg por via oral três vezes por semana

Mais

ou

dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia; ou 50 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

dapsona: 50 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirimetamina: 50 mg por via oral uma vez por semana

e

folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana

Mais

ou

dapsona: 200 mg por via oral uma vez por semana

e

pirimetamina: 75 mg por via oral uma vez por semana

e

folinato de cálcio: 25 mg por via oral uma vez por semana

Mais

ou

pentamidina por via inalatória: 300 mg nebulizados uma vez ao mês

ou

atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

atovaquona: 1500 mg por via oral uma vez ao dia

e

pirimetamina: 25 mg por via oral uma vez ao dia

e

folinato de cálcio: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Encefalite por Toxoplasma gondii

1ª linha – esquema inicial anti-Toxoplasma

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Encefalite por Toxoplasma gondii
1ª linha – 

esquema inicial anti-Toxoplasma

A terapia inicial deve consistir na combinação de pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico, todos administrados por via oral.[1] O ácido folínico é usado para proteger contra as toxicidades hematológicas associadas à pirimetamina.[236]

Embora este seja o esquema preferencial, o alto custo e a disponibilidade limitada tornaram-se uma grande barreira ao seu uso nos EUA. O sulfametoxazol/trimetoprima tornou-se uma alternativa, podendo ser administrado por via oral ou intravenosa.[237] Embora os dados de ensaios clínicos que respaldam o sulfametoxazol/trimetoprima não sejam tão robustos, vários ensaios têm demonstrado que ele tem eficácia e segurança comparáveis.[237][238]​​ Para os indivíduos com história de alergia a sulfas, deve-se considerar a dessensibilização.[1]

Os outros esquemas alternativos incluem pirimetamina associada a ácido folínico e clindamicina ou atovaquona, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona isoladamente.[1]

A melhora clínica e radiográfica deve ser esperada dentro de 10-21 dias após a terapia.[122]​​​ O tratamento deve ser continuado por, pelo menos, 6 semanas após a resolução dos sintomas.

Os indivíduos com encefalite por infecção de T gondii devem ser rotineiramente monitorados em relação a eventos adversos e à melhora clínica e radiológica. Alterações nos títulos de anticorpos não são úteis para monitorar as respostas à terapia.

Os indivíduos que exibem deterioração clínica ou radiográfica durante a primeira semana apesar da terapia adequada, ou que não apresentam melhora clínica dentro de 2 semanas, devem ser submetidos a uma biópsia cerebral. A troca para um esquema terapêutico alternativo deve ser considerada se houver evidências histopatológicas de encefalite por infecção de T gondii na biópsia cerebral.[1]

Opções primárias

pirimetamina: peso corporal <60 kg: 200 mg por via oral em dose única, seguidos de 50 mg uma vez ao dia; peso corporal ≥60 kg: 200 mg por via oral em dose única, seguidos de 75 mg uma vez ao dia

e

sulfadiazina: peso corporal <60 kg: 1000 mg por via oral quatro vezes ao dia; peso corporal ≥60 kg: 1500 mg por via oral quatro vezes ao dia

e

folinato de cálcio: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 5 mg/kg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia

Mais

Opções secundárias

pirimetamina: peso corporal <60 kg: 200 mg por via oral em dose única, seguidos de 50 mg uma vez ao dia; peso corporal ≥60 kg: 200 mg por via oral em dose única, seguidos de 75 mg uma vez ao dia

--E--

clindamicina: 600 mg por via oral/intravenosa quatro vezes ao dia

ou

atovaquona: 1500 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

folinato de cálcio: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

atovaquona: 1500 mg por via oral duas vezes ao dia

e

sulfadiazina: peso corporal <60 kg: 1000 mg por via oral quatro vezes ao dia; peso corporal ≥60 kg: 1500 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

atovaquona: 1500 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – corticosteroides e anticonvulsivantes

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Encefalite por Toxoplasma gondii
Considerar – 

corticosteroides e anticonvulsivantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides adjuvantes não são recomendados rotineiramente, mas deverão ser considerados se houver sinais clínicos de aumento da pressão intracraniana ou evidências de efeito de massa devido a lesões focais ou edema.[1]

Devem ser administrados anticonvulsivantes a indivíduos com encefalite por infecção de T gondii que tenham história de convulsões, mas não devem ser administrados como profiláticos em todos os indivíduos.[1]

associado a – profilaxia de manutenção

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Encefalite por Toxoplasma gondii
associado a – 

profilaxia de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os indivíduos que completaram a terapia inicial para encefalite toxoplásmica devem receber terapia de supressão com profilaxia de manutenção.

O esquema recomendado na profilaxia secundária é a pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico.

Os esquemas alternativos incluem clindamicina associada a pirimetamina e ácido folínico, sulfametoxazol/trimetoprima, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona com ou sem pirimetamina e ácido folínico.[1]

A manutenção crônica pode ser descontinuada em indivíduos que completaram com sucesso a terapia para encefalite toxoplásmica, permaneceram assintomáticos e apresentaram aumento nas contagens de CD4 para >200 células/microlitro após terapia antirretroviral (TAR) mantida por mais de 6 meses.[1] A profilaxia secundária deve ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <200 células/microlitro.

Opções primárias

pirimetamina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

e

sulfadiazina: 2-4 g/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas

e

folinato de cálcio: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

pirimetamina: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

e

clindamicina: 600 mg por via oral três vezes ao dia

e

folinato de cálcio: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 160 mg por via oral uma a duas vezes ao dia

Mais

ou

atovaquona: 750-1500 mg por via oral duas vezes ao dia

e

sulfadiazina: 2-4 g/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas

ou

atovaquona: 750-1500 mg por via oral duas vezes ao dia

e

pirimetamina: 25 mg por via oral uma vez ao dia

e

folinato de cálcio: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

atovaquona: 750-1500 mg por via oral duas vezes ao dia

meningite criptocócica

1ª linha – terapia de indução antifúngica

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meningite criptocócica
1ª linha – 

terapia de indução antifúngica

O esquema preferencial recomendado pelas diretrizes dos EUA para a terapia de indução é de, pelo menos, 2 semanas de anfotericina B lipossomal intravenosa associada a flucitosina oral.[1] Formulações lipídicas ou lipossomais de anfotericina B são preferenciais à anfotericina B desoxicolato, quando disponíveis, porque são eficazes para criptococose e apresentam menor toxicidade.[1]​ A anfotericina B desoxicolato está associada a comprometimento renal, acidose tubular renal, hipocalemia, hipomagnesemia e anemia.[239]​ Entretanto, a anfotericina B desoxicolato pode ser usada como uma formulação alternativa se o risco de disfunção renal for baixo ou se o custo for proibitivo.[1]​

Os esquemas de indução alternativos recomendados pelas diretrizes dos EUA são 2 semanas de complexo lipídico de anfotericina B intravenoso associado a flucitosina oral, ou 1 semana de anfotericina B desoxicolato associada a flucitosina oral, seguida de 1 semana de fluconazol oral.[1]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um esquema de indução que consiste em uma alta dose única de anfotericina B lipossomal combinada, associada a 14 dias de flucitosina e fluconazol, principalmente em cenários com recursos limitados.[76] Um esquema alternativo recomendado pela OMS (quando a anfotericina B lipossomal não estiver disponível) é 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina seguida por 1 semana de fluconazol.[76]

A adição de flucitosina durante o tratamento agudo está associada a uma esterilização mais rápida do líquido cefalorraquidiano, menos recidivas e melhor sobrevida.[1][240][241]​​​ A flucitosina é contraindicada em indivíduos com deficiência completa e conhecida de di-hidropirimidina desidrogenase, por causa do risco de toxicidade com risco de vida.[242][243]

A função renal deve ser monitorada quando se administram ciclos >2 semanas de anfotericina B e flucitosina, com ajuste adequado da dosagem (monitorar a flucitosina sérica 2 horas após a dose tendo o paciente recebido pelo menos 3 a 5 doses, níveis ideais: 25-100 mg/mL). Caso não seja possível determinar os níveis de flucitosina, podem ser feitos hemogramas com frequência (isto é, pelo menos duas vezes por semana) para detectar citopenia. Hepatotoxicidade e toxicidades gastrointestinais também devem ser monitoradas em pacientes recebendo flucitosina.[1]

O tempo ideal para iniciar a terapia antirretroviral (TAR) em indivíduos com meningite criptocócica continua incerto.[1] O início da TAR é geralmente protelado por 4-6 semanas após o início da terapia antifúngica; no entanto, o momento exato deve ser individualizado, com base nas circunstâncias e na experiência local.[1][76]​​ Os indivíduos devem ser monitorados quanto à síndrome inflamatória da reconstituição imune. Deve-se ter cuidado ao utilizar medicamentos antifúngicos azólicos juntamente com medicamentos antirretrovirais, uma vez que existe um risco de interações medicamentosas significativas através do sistema enzimático CYP450.[1]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

ou

anfotericina B lipossomal: 10 mg/kg por via intravenosa em dose única

Mais

--E--

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

e

fluconazol: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

ou

anfotericina B desoxicolato: 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1 semana

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 1 semana

e

fluconazol: 1200 mg por via oral uma vez ao dia por 1 semana (após ciclo de 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina)

Opções terciárias

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

ou

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

fluconazol: 800-1200 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

fluconazol: 800-1200 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas

ou

fluconazol: 1200 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 2 semanas

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia por 2 semanas

associado a – terapia de consolidação antifúngica

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meningite criptocócica
associado a – 

terapia de consolidação antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após uma terapia de indução bem-sucedida, a terapia de consolidação com fluconazol pode ser iniciada e deve ser mantida por, pelo menos, 8 semanas e pelo menos até que a terapia antirretroviral tenha sido iniciada e as culturas do líquido cefalorraquidiano (LCR) tenham sido esterilizadas.[1][76]

O itraconazol é uma opção alternativa para pacientes que não toleram o fluconazol ou se o fluconazol não estiver disponível.[1]

As diretrizes dos EUA orientam que os indivíduos com culturas de LCR positivas, mas que tiverem melhorado clinicamente após 2 semanas de terapia de indução, devem receber uma dose mais alta (1200 mg/dia) de fluconazol para a terapia de consolidação, e repetir a punção lombar em 2 semanas.[1] De forma alternativa, os indivíduos não hospitalizados podem receber flucitosina associada a fluconazol por mais 2 semanas antes de iniciar a terapia de consolidação com um único medicamento.[1] A duração da terapia de consolidação deve ser de 8 semanas a partir do ponto em que as culturas do LCR forem negativas.[1][76]

Opções primárias

fluconazol: culturas de LCR clinicamente estáveis e positivas: 800 mg por via oral uma vez ao dia; culturas de LCR clinicamente estáveis e negativas: 400 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

fluconazol: 1200 mg por via oral uma vez ao dia

e

flucitosina: 25 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia

ou

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – terapia de manutenção antifúngica

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meningite criptocócica
associado a – 

terapia de manutenção antifúngica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a fase de consolidação, o indivíduo deve passar para o fluconazol em baixas doses como terapia de manutenção em longo prazo.[1][76]

O tratamento deve continuar por, pelo menos, 1 ano após o início da terapia antifúngica.

O itraconazol é uma opção alternativa para pacientes que não toleram o fluconazol ou se o fluconazol não estiver disponível.[1]

A terapia de manutenção pode ser interrompida quando a contagem de CD4 for ≥100 células/microlitro, os níveis de RNA do HIV forem indetectáveis e os sintomas tiverem desaparecido. A terapia de manutenção deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <100 células/microlitro.[1][241]​​[244]​​[245][246]

Opções primárias

fluconazol: 200 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

itraconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – drenagem terapêutica do líquido cefalorraquidiano

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meningite criptocócica
Considerar – 

drenagem terapêutica do líquido cefalorraquidiano

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Punções lombares diárias podem ser necessárias para os indivíduos com sintomas neurológicos continuados e uma pressão intracraniana elevada (≥25 cm do líquido cefalorraquidiano [LCR]). Para os indivíduos que não respondem ou não toleram punções lombares diárias, deve-se considerar a colocação de uma derivação liquórica.[1]

Deve ser realizada a repetição da punção lombar, depois das 2 primeiras semanas de tratamento, para garantir o clearance do organismo do LCR. Se as culturas do LCR permanecerem positivas depois de 2 semanas de tratamento, recidiva futura e desfechos geralmente desfavoráveis são prováveis.[1]

citomegalovírus

1ª linha – terapia antiviral inicial

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citomegalovírus
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retinite (lesões iminentes que ameaçam a visão)
1ª linha – 

terapia antiviral inicial

A terapia inicial deve ser individualizada com base no nível de imunossupressão, na localização e gravidade da lesão, na adesão terapêutica ao tratamento e na associação de medicamentos.[1] Ganciclovir geralmente é a primeira escolha para doença ou infecção por citomegalovírus.

Terapia sistêmica reduz a morbidade no olho contralateral; isso deve ser considerado ao tomar uma decisão quanto à via de administração.[1]

O ganciclovir intravenoso ou o valganciclovir oral, com ou sem ganciclovir ou foscarnete intravítreo, é a terapia inicial preferencial para indivíduos com lesões com risco imediato à visão. As opções alternativas incluem o ganciclovir ou o foscarnete intravítreos combinados com o foscarnete ou o cidofovir intravenosos (com probenecida e terapia de hidratação com soro fisiológico antes e depois da terapia com cidofovir).

Idealmente um oftalmologista familiarizado com retinite por citomegalovírus deve participar do tratamento.[1]

Opções primárias

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias

ou

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias

Opções secundárias

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas por 14-21 dias; ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

cidofovir: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana por 2 semanas

--E--

probenecida: 2 g por via oral 3 horas antes da dose do cidofovir, seguidos por 1 g administrado após 2 horas e após 8 horas da primeira dose

associado a – terapia de manutenção antiviral

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citomegalovírus
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retinite (lesões iminentes que ameaçam a visão)
associado a – 

terapia de manutenção antiviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia inicial deve ser seguida por terapia de manutenção crônica. A terapia de manutenção pode ser descontinuada com segurança nos indivíduos com doença inativa e contagem de CD4 sustentada (>100 células/microlitro por ≥3-6 meses); recomenda-se uma consulta com um oftalmologista. Exames oculares regulares devem ser realizados a cada 3 meses nos indivíduos que tiverem descontinuado a terapia de manutenção, para a detecção precoce de recidiva ou de uveíte de recuperação imune.[1]

A recidiva precoce é causada com maior frequência pela limitada penetração intraocular da administração sistêmica de medicamentos.[247]

Se os indivíduos apresentarem recidiva enquanto estiverem na terapia de manutenção, será recomendada a reintrodução do mesmo medicamento, seguido pelo reinício da terapia de manutenção. A alteração para um medicamento alternativo no momento da primeira recidiva deverá ser considerada se houver suspeita de resistência medicamentosa ou se efeitos colaterais ou toxicidades interferirem nos ciclos ideais do agente inicial.

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

foscarnete: 90-120 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

cidofovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

e

probenecida: 2 g por via oral 3 horas antes da dose do cidofovir, seguidos por 1 g administrado após 2 horas e após 8 horas da primeira dose

1ª linha – terapia antiviral

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AGUDA
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citomegalovírus
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retinite (pequenas lesões periféricas)
1ª linha – 

terapia antiviral

Para pequenas lesões periféricas, valganciclovir oral sozinho pode ser adequado.[1]

A terapia antiviral sistêmica é administrada pelos 3-6 meses até a recuperação imune induzida pelo tratamento antirretroviral.[1]

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias, seguidos por 900 mg uma vez ao dia

1ª linha – terapia antiviral

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citomegalovírus
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esofagite ou colite
1ª linha – 

terapia antiviral

Para a doença gastrointestinal, recomenda-se o uso de valganciclovir oral, ganciclovir ou foscarnete por via intravenosa por 21-42 dias (ou até que os sinais e sintomas remitam).

O ganciclovir intravenoso é preferível com uma transição para o valganciclovir oral se houver tolerância e absorção de medicamentos. O valganciclovir oral é o tratamento de primeira linha se os sintomas não forem graves o suficiente para interferir com a absorção oral.

O foscarnete é um agente alternativo para pessoas com resistência ou intolerância ao ganciclovir.

A terapia de manutenção geralmente não é necessária para esofagite ou colite por citomegalovírus, mas deve ser considerada após recidivas.[1]

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, pode ser trocado para valganciclovir por via oral uma vez que o paciente possa tolerar a terapia por via oral

Opções secundárias

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas; ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

1ª linha – terapia antiviral

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citomegalovírus
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doença neurológica
1ª linha – 

terapia antiviral

Esquema combinado é usado para estabilizar a doença e maximizar a resposta.

A duração ideal da terapia não foi estabelecida.[1]

A terapia de manutenção deve ser mantida por toda a vida, a menos que haja evidências de recuperação imune.

Opções primárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas; ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

candidíase mucocutânea

1ª linha – antifúngicos azólicos ou nistatina

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candidíase mucocutânea
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orofaríngea (episódio inicial)
1ª linha – 

antifúngicos azólicos ou nistatina

Fluconazol oral é considerado o medicamento de primeira escolha. Embora o itraconazol e o posaconazol sejam tão eficazes quanto o fluconazol, eles só devem ser usados como terapia de segunda linha.[248] O posaconazol é geralmente mais bem tolerado que o itraconazol.

Os episódios iniciais de candidíase orofaríngea devem ser tratados por 7 a 14 dias. O uso crônico ou prolongado de azóis pode promover o desenvolvimento de resistência e também de hepatotoxicidade.

Um esquema de fluconazol de dose única foi proposto, mas estudos posteriores são necessários para estabelecer sua eficácia.[259]

Opções primárias

fluconazol: 100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

clotrimazol orofaríngeo: 10 mg por via oral (pastilha) cinco vezes ao dia

ou

miconazol orofaríngeo: 50 mg por via bucal uma vez ao dia

ou

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

ou

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão oral) duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 400 mg uma vez ao dia

ou

nistatina: 400,000 a 600,000 unidades (4-6 mL) por via oral quatro vezes ao dia

1ª linha – antifúngico azólico alternativo

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candidíase mucocutânea
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orofaríngea (refratária ao tratamento)
1ª linha – 

antifúngico azólico alternativo

A candidíase orofaríngea refratária ao fluconazol pode responder à suspensão com itraconazol ou posaconazol. O voriconazol pode também ser utilizado. Nos casos graves e refratários, uma equinocandina ou anfotericina B intravenosa podem ser utilizadas.[248][249]

Pacientes podem apresentar hepatotoxicidade com mais de 7-10 dias de tratamento sistêmico com azóis.

Opções primárias

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão oral) duas vezes ao dia

ou

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

ou

voriconazol: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

caspofungina: 70 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 50 mg a cada 24 horas

ou

micafungina: 100 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

anidulafungina: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.3 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

1ª linha – antifúngico sistêmico

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candidíase mucocutânea
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esofágica (episódio inicial)
1ª linha – 

antifúngico sistêmico

Para a candidíase esofágica, são necessários antifúngicos sistêmicos para um tratamento efetivo. O fluconazol oral ou intravenoso é considerado uma terapia de primeira linha. Para a doença refratária ao fluconazol, o itraconazol oral é considerado de segunda linha. As opções alternativas incluem o voriconazol, o isavuconazol, a anidulafungina, a caspofungina, a micafungina e a anfotericina.[1][248]

Foi relatada uma taxa de recidiva mais alta de candidíase esofágica com as equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) em comparação com o fluconazol.

A duração do tratamento é de 14-21 dias.

Opções primárias

fluconazol: 100-400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia

Opções secundárias

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

ou

voriconazol: 200 mg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia

ou

isavuconazol: 200 mg por via oral como uma dose de ataque, seguidos de 50 mg por via oral uma vez ao dia; ou 400 mg por via oral como uma dose de ataque, seguidos por 100 mg por via oral uma vez ao dia; ou 400 mg por via oral uma vez por semana

Mais

ou

caspofungina: 50 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

micafungina: 150 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anidulafungina: 100 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

1ª linha – antifúngico sistêmico alternativo

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candidíase mucocutânea
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esofágica (refratária ao tratamento)
1ª linha – 

antifúngico sistêmico alternativo

Doença refratária ao fluconazol pode responder ao itraconazol ou posaconazol.[1]

Anfotericina B desoxicolato ou a formulação lipídica também podem ser eficazes. O tratamento com equinocandina (anidulafungina, caspofungina ou micafungina) também pode ser útil.[1]

A duração do tratamento é de 14 a 21 dias (28 dias para o posaconazol). O uso crônico ou prolongado de azóis pode promover o desenvolvimento de resistência e também de hepatotoxicidade.

Opções primárias

posaconazol: 400 mg por via oral (suspensão oral) duas vezes ao dia

ou

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

Opções secundárias

anidulafungina: 100 mg por via intravenosa no dia 1, seguidos por 50 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

caspofungina: 50 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

micafungina: 150 mg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

voriconazol: 200 mg por via oral/intravenosa duas vezes ao dia

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.6 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

anfotericina B lipossomal: 3-4 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

1ª linha – azol sistêmico ou antifúngico tópico ou ibrexafungerp

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candidíase mucocutânea
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vulvovaginal (não complicada)
1ª linha – 

azol sistêmico ou antifúngico tópico ou ibrexafungerp

A candidíase vulvovaginal não complicada em mulheres que vivem com HIV geralmente responde ao fluconazol (dose única) ou itraconazol orais de ação curta, ou a um tratamento tópico com azóis por 3-7 dias.

O ibrexafungerp (um antifúngico triterpenoide) é uma alternativa mais recente que pode ser usada, quando disponível, para organismos resistentes a azóis ou para indivíduos que não toleram a terapia com azóis.[1]

Opções primárias

fluconazol: 150 mg por via oral em dose única

ou

clotrimazol vaginal: (creme a 1%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

butoconazol vaginal: (creme a 2%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

miconazol vaginal: (creme a 2%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

tioconazol vaginal: (pomada a 6.5%) inserir 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

terconazol vaginal: (creme a 0.4% a 0.8%) inserir 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

Opções secundárias

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

ou

Ibrexafungerpe: 300 mg por via oral duas vezes ao dia por 1 dia

1ª linha – azol sistêmico ou antifúngico tópico ou ibrexafungerp

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AGUDA
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candidíase mucocutânea
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vulvovaginal (doença grave ou recorrente)
1ª linha – 

azol sistêmico ou antifúngico tópico ou ibrexafungerp

Os episódios graves ou recorrentes de vaginite nas mulheres que vivem com HIV requerem fluconazol oral ou terapia antifúngica tópica por, pelo menos, 7 dias.[1]

Para aqueles com candidíase vulvovaginal recorrente, oteseconazol (um antifúngico azólico tetrazol mais recente) e ibrexafungerp (um antifúngico triterpenoide) são opções alternativas. Esses medicamentos são usados como parte de esquemas (potencialmente com fluconazol) que visam tratar o episódio agudo, além do tratamento para reduzir a incidência de episódios recorrentes.[1]

Opções primárias

fluconazol: 100-200 mg por via oral uma vez ao dia

ou

clotrimazol vaginal: (creme a 1%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

butoconazol vaginal: (creme a 2%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

miconazol vaginal: (creme a 2%) inserção de 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

tioconazol vaginal: (pomada a 6.5%) inserir 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

ou

terconazol vaginal: (creme a 0.4% a 0.8%) inserir 5 g (um aplicador cheio) na vagina uma vez ao dia à noite

Opções secundárias

itraconazol: 200 mg por via oral (solução oral) uma vez ao dia

ou

Oteseconazol: 600 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguido por 450 mg uma vez ao dia no dia 2, em seguida, 150 mg uma vez por semana por 11 semanas a partir do dia 14

ou

fluconazol: indução: 150 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1, 4 e 7

e

Oteseconazol: após indução com fluconazol: 150 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 14 a 20, seguidos por 150 mg uma vez por semana por 11 semanas, começando no dia 28

ou

fluconazol: indução: 150 mg por via oral a cada 72 horas por 3 doses

e

Ibrexafungerpe: após indução com fluconazol: 300 mg por via oral duas vezes ao dia por 1 dia por mês por 6 meses (tomar no mesmo dia de cada mês)

coccidioidomicose

1ª linha – antifúngico azólico

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AGUDA
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coccidioidomicose
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doença pulmonar leve a moderada
1ª linha – 

antifúngico azólico

Para a coccidioidomicose pulmonar clinicamente leve a moderada (por exemplo, pneumonia coccidioide focal), o fluconazol ou o itraconazol orais são os agentes preferenciais tanto para indivíduos imunocompetentes quanto imunocomprometidos.[1][250]

Os azóis alternativos incluem o isavuconazol, o voriconazol e o posaconazol, embora os dados sejam limitados.[1][251]

A recidiva é comum em todos os indivíduos com coccidioidomicose, independentemente do estado imunológico, e todos os indivíduos devem ser tratados por um infectologista experiente.

Opções primárias

fluconazol: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

itraconazol: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias, seguidos por 200 mg duas vezes ao dia

Opções secundárias

voriconazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 200 mg duas vezes ao dia

ou

posaconazol: 300 mg por via oral (liberação retardada) duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg uma vez ao dia

ou

isavuconazol: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 6 doses, seguidos por 200 mg duas vezes ao dia

1ª linha – anfotericina B ou antifúngico azólico

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AGUDA
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coccidioidomicose
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doença pulmonar grave ou coccidioidomicose extrapulmonar não meníngea
1ª linha – 

anfotericina B ou antifúngico azólico

Para a coccidioidomicose pulmonar grave (por exemplo, infiltrados pulmonares difusos) ou para a coccidioidomicose extrapulmonar não meníngea e para pacientes com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro, a anfotericina B desoxicolato intravenosa ou a anfotericina B lipossomal devem ser imediatamente administradas. A terapia pode ser trocada por um azol oral após a melhora clínica e deve ser mantida em longo prazo, independentemente da contagem de CD4.[1]

Opções primárias

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

1ª linha – antifúngico azólico ou anfotericina B intratecal

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AGUDA
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coccidioidomicose
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coccidioidomicose meníngea
1ª linha – 

antifúngico azólico ou anfotericina B intratecal

Para a coccidioidomicose meníngea, são preferidas altas doses de fluconazol intravenoso ou oral. Outros azóis, como o itraconazol, podem ser administrados como alternativas, embora haja menos dados e menos experiência clínica.[1][252]

Para os casos refratários, pode ser necessária a administração de anfotericina B intratecal. Recomenda-se consultar um especialista experiente. A terapia intratecal deve ser administrada por um médico com muita experiência nesta técnica de administração. Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose intratecal.

Opções primárias

fluconazol: 800-1200 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

itraconazol: 200 mg por via oral duas a três vezes ao dia

ou

voriconazol: 200-400 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

posaconazol: 300 mg por via oral (liberação retardada) duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg uma vez ao dia

ou

isavuconazol: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 6 doses, seguidos por 200 mg duas vezes ao dia

Histoplasmose disseminada

1ª linha – antifúngico azólico

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AGUDA
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Histoplasmose disseminada
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Leve a moderada
1ª linha – 

antifúngico azólico

A doença disseminada é definida como uma enfermidade clínica que não melhora após 3 semanas de observação e é acompanhada por sinais e sintomas de envolvimento extrapulmonar. A histoplasmose disseminada progressiva apresenta uma taxa elevada de fatalidade sem terapia. O tratamento é o mesmo para pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos.[1][203]

O itraconazol oral é o tratamento de escolha para pacientes com doença disseminada leve a moderada e é administrado por, pelo menos, 12 meses.[1][203]

O voriconazol e o posaconazol foram utilizados com sucesso no tratamento de indivíduos imunocomprometidos com histoplasmose, e esses medicamentos podem ser considerados como agentes alternativos para os indivíduos incapazes de tolerar o itraconazol.[1][203]

O fluconazol demonstra menor atividade contra o fungo e é menos eficaz que o itraconazol, e há relatos de resistência emergente entre pacientes recebendo terapia com fluconazol.[1][27]​ Portanto, o fluconazol é reservado para pacientes intolerantes ou refratários a outros azóis.

Recomenda-se o monitoramento terapêutico com antifúngicos azólicos.[1][203]

Opções primárias

itraconazol: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias, seguidos por 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

voriconazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 200 mg duas vezes ao dia

ou

posaconazol: 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg uma vez ao dia

Opções terciárias

fluconazol: 800 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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Histoplasmose disseminada
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grave
1ª linha – 

anfotericina B

A doença disseminada é definida como uma enfermidade clínica que não melhora após 3 semanas de observação e é acompanhada por sinais e sintomas de envolvimento extrapulmonar. A histoplasmose disseminada progressiva apresenta uma taxa elevada de fatalidade sem terapia. O tratamento é o mesmo para pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos.[1][203]

Para os indivíduos com histoplasmose disseminada grave, incluindo aqueles hipoxêmicos ou que necessitam de suporte ventilatório, a anfotericina B lipossomal é o tratamento inicial de preferência. Outras formulações de anfotericina B podem ser usadas se a anfotericina B lipossomal não estiver disponível ou não for tolerada. A terapia deve ser iniciada com anfotericina B por 1 a 2 semanas e transferida para itraconazol oral (ou um antifúngico azólico alternativo) após estabilização clínica para completar um ciclo de 12 meses.[1][203]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 3 mg/kg/dia por via intravenosa

Opções secundárias

complexo lipídico de anfotericina B: 5 mg/kg/dia por via intravenosa

ou

anfotericina B desoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg/dia por via intravenosa

associado a – antifúngico azólico

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AGUDA
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Histoplasmose disseminada
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grave
associado a – 

antifúngico azólico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após a terapia de indução antifúngica, os indivíduos devem ser transferidos para itraconazol oral (ou um antifúngico azólico alternativo) após a estabilização clínica para completar um ciclo de 12 meses.

Em pessoas que vivem com HIV, o itraconazol pode ser descontinuado com segurança após, pelo menos, 1 ano se estiverem recebendo terapia antirretroviral altamente ativa, a contagem de CD4 for >150 células/mL, os resultados da hemocultura forem negativos e os níveis de antígeno sérico e urinário do Histoplasma capsulatum forem <2 nanogramas/mL.[253][257][258]

Os níveis de antígeno anti-H capsulatum na urina devem ser verificados mensalmente, para monitorar a resposta à terapia, e seguidos por 12 meses para detectar recidiva da doença. Até 10% a 15% dos indivíduos apresentam recidiva apesar de tratamento, o que é uma indicação para terapia de manutenção em longo prazo com itraconazol.[255][256]

Opções primárias

itraconazol: 200 mg por via oral três vezes ao dia por 3 dias, seguidos por 200 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

voriconazol: 400 mg por via oral duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 200 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

posaconazol: 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia no dia 1, seguidos por 300 mg uma vez ao dia

Opções terciárias

fluconazol: 800 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – suporte ventilatório

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AGUDA
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Histoplasmose disseminada
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grave
Considerar – 

suporte ventilatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os indivíduos podem ficar hipoxêmicos e precisar de suporte ventilatório.

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