História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
ausência de terapia antirretroviral (TAR) ou falha da TAR
Os indivíduos que não estão recebendo TAR supressiva têm maior probabilidade de desenvolver infecções oportunistas.[57]
febre
Nas pessoas que vivem com HIV com febre de causa indeterminada, devem ser considerados estudos diagnósticos para tuberculose extrapulmonar.[154]
Nos EUA, o complexo Mycobacterium avium disseminado é a principal causa de febre de origem desconhecida associada ao HIV e, geralmente, causa febre, sudorese noturna, perda de peso, anemia e níveis séricos elevados de fosfatase alcalina.[155][156]
Nos indivíduos com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, a febre geralmente é acompanhada por tosse seca e dispneia.[157]
O citomegalovírus é responsável por cerca de 5% a 11% dos casos de febre indiferenciada prolongada nas pessoas que vivem com HIV.[155][158]
A encefalite toxoplásmica pode apresentar-se com febre, a qual é geralmente acompanhada por cefaleia e estado mental alterado.[159]
A histoplasmose disseminada em indivíduos com HIV geralmente apresenta sintomas sistêmicos, como febre, perda de peso, fadiga, sintomas respiratórios e hepatoesplenomegalia.[1]
cefaleia e estado mental alterado
Na doença criptocócica ou na meningoencefalite subaguda, esses sintomas podem manifestar-se por várias semanas e podem ser acompanhados por febre e mal-estar.[160]
A meningite tuberculosa pode se manifestar com febre, letargia, perda de peso, alterações de comportamento, cefaleia e vômitos. Um atraso no diagnóstico pode ocasionar deficits neurológicos, perda de consciência ou convulsões.[161]
Encefalite focal com cefaleia e confusão é comum em toxoplasmose.[159][160]
A encefalite por citomegalovírus pode também apresentar confusão e anormalidades neurológicas focais.[162]
Os indivíduos com histoplasmose do sistema nervoso central geralmente apresentam febre e cefaleia; os casos que envolvem o cérebro também podem resultar em estado mental alterado.[1]
dispneia ou tosse
Principalmente sugestivas de tuberculose ou infecção por pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC), especialmente se associadas a esforços.
Menos comumente, a toxoplasmose pode causar pneumonite, a qual pode ser difícil de distinguir da PPC.[117]
A tosse e a dispneia ocorrem em aproximadamente 50% das pessoas com histoplasmose.[1][43][153]
dor abdominal, diarreia, perda de peso
A perda de peso e a diarreia são sintomas comuns do complexo Mycobacterium avium disseminado e podem preceder o início da febre.[156]
Na doença por citomegalovírus, a diarreia é o sintoma gastrointestinal de invasão tecidual mais comum.[129] A colangite e a gastrite são manifestações menos comuns.
A diarreia em um indivíduo com AIDS também pode ser decorrente de infecções parasitárias causadas por organismos como criptosporídios, microsporídios e cistoisosporíase.
Em um estudo com pessoas vivendo com HIV no Panamá, 50% das pessoas com histoplasmose apresentaram diarreia, com ou sem febre.[163] Outro estudo da Guiana Francesa relatou sintomas gastrointestinais em 70% das pessoas com histoplasmose.[164]
disfagia
A candidíase orofaríngea (COF) pode manifestar-se com sensação de queimação, de paladar alterado e dificuldade de engolir líquidos e sólidos.
A candidíase esofágica geralmente causa disfagia e odinofagia, mas 40% dos indivíduos podem ser assintomáticos. A doença esofágica pode se manifestar sem COF concomitante.
linfadenopatia
Linfadenopatia focal e/ou linfadenite decorrente de complexo Mycobacterium avium podem ser observadas logo após o início do tratamento antirretroviral como resultado da restauração da função imune (síndrome inflamatória da reconstituição imune).
Os linfonodos cervicais, intra-abdominais e mediastinais são comumente mais afetados.[165]
A linfadenopatia em pessoas com AIDS também pode ser causada por tuberculose, Bartonella henselae e diversas micoses endêmicas, como a coccidioidomicose e a histoplasmose.
moscas volantes, dor ocular e cegueira
A coriorretinite por citomegalovírus (CMV) é a manifestação mais comum de doença por CMV em pessoas que vivem com HIV e, geralmente, causa moscas volantes e comprometimento visual.[166]
A coriorretinite toxoplásmica geralmente se apresenta com dor ocular e comprometimento da acuidade visual.[167]
Pode também ocorrer perda da visão causada por meningite criptocócica.[168]
A endoftalmite é raramente causada pelo complexo Mycobacterium avium disseminado.[100]
hemorragia ocular
Hemorragias oculares estão associadas à retinite por CMV e à coriorretinite toxoplásmica avançada.[169]
alterações na mucosa
Placas brancas na mucosa oral, gengivas ou língua são típicas de candidíase pseudomembranosa oral (candidíase bucal). A candidíase atrófica aguda (mucosa eritematosa) ou a candidíase hiperplásica crônica (leucoplasia) são menos comuns.[146]
Eritema vaginal com secreção branca espessa, prurido intenso, secreção aquosa para leitosa, dispareunia e edema dos lábios e vulva com lesões periféricas pustulopapulares discretas são observadas na candidíase vaginal.
O complexo Mycobacterium avium disseminado raramente resulta em ulceração palatal e gengival.[98]
Outros fatores diagnósticos
comuns
hepatoesplenomegalia
Sugestiva para complexo Mycobacterium avium disseminado e histoplasmose disseminada.
dessaturação de oxigênio induzida por exercício
Uma dessaturação de oxigênio que ocorre durante o exercício é altamente sugestiva de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.[170]
Incomuns
visão turva e fotofobia
papiledema
Na meningite criptocócica, o papiledema pode estar presente no exame fundoscópico.[160]
meningismo, achados neurológicos focais
Na meningite criptocócica, os sinais são geralmente ausentes, mas podem incluir redução do nível de consciência, paralisia de nervos cranianos e outros achados neurológicos focais.
As manifestações de encefalite toxoplásmica incluem: convulsões, anormalidades de nervos cranianos, defeitos do campo visual, distúrbios sensoriais, disfunção cerebelar, meningismo, distúrbios do movimento e distúrbio neuropsiquiátrico.[159]
dor e fraqueza
Podem indicar a presença de encefalite toxoplásmica ou polirradiculopatia por citomegalovírus.[130]
dor nos ossos e nas articulações
Manifestação incomum de complexo Mycobacterium avium disseminado.[99]
lesões cutâneas
O eritema nodoso (nódulos eritematosos elevados e dolorosos sobre a região pretibial) é uma manifestação incomum da tuberculose.[173][174]
Lesões cutâneas papulares umbilicadas podem raramente ser observadas na infecção disseminada por Cryptococcus.[175]
O eritema nodoso e o eritema multiforme são manifestações relativamente comuns da coccidioidomicose.[176]
Fatores de risco
Fortes
soroconversão pós-HIV com qualquer contagem de CD4
A tuberculose (TB) pode ocorrer após a soroconversão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e ao longo da evolução da doença do HIV, incluindo após o início da terapia antirretroviral (TAR). A incidência de TB dobra no primeiro ano após a soroconversão do HIV.[45][46] O risco anual de reativação da TB latente é de 3% a 16% ao ano para as pessoas com infecção por HIV não tratada, o que é aproximadamente o risco de reativação ao longo da vida naquelas sem infecção por HIV.[1]
O risco de TB aumenta ainda mais à medida que a contagem de CD4 diminui.[47]
Contagem de CD4 abaixo de 250 células/microlitro
Os indivíduos com uma contagem de CD4 inferior a 250 células/microlitro que vivem ou visitam áreas onde as espécies de Coccidioides são endêmicas apresentam um aumento do risco de contrair coccidioidomicose.[42]
Contagem de CD4 abaixo de 200 células/microlitro
Os indivíduos com contagem de CD4+ menor que 200 células/microlitro apresentam aumento do risco de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC) ou candidíase. A desenvolvimento de candidíase bucal ou febre aumenta de maneira significativa e independente o risco de PPC nesses indivíduos.[48]
Contagem de CD4 abaixo de 150 células/microlitro
Os indivíduos com contagem de CD4 abaixo de 150 células/microlitro que vivem ou viajaram para áreas endêmicas de Histoplasma capsulatum apresentam aumento do risco de desenvolver histoplasmose disseminada progressiva. O risco é particularmente alto em regiões com exposição significativa a solo contaminado com excrementos de pássaros ou morcegos. A inalação de esporos de fungos leva à infecção, com disseminação ocorrendo devido à imunidade celular prejudicada.[1]
Contagem de CD4 abaixo de 100 células/microlitro
A encefalite toxoplásmica geralmente ocorre nas pessoas que vivem com HIV com contagens de CD4 abaixo de 100 células/microlitro (sobretudo quando as contagens de CD4 estão abaixo de 50 células/microlitro) e, quase sempre, é causada pela reativação de uma infecção crônica.[49] A soroprevalência varia geograficamente, de aproximadamente 10% entre pessoas que vivem com HIV nos EUA, até 50% a 80% entre pessoas que vivem com HIV em determinados países da Europa, América Latina e África.[50][51][52] Uma revisão sistemática e metanálise que analisaram dados publicados entre 1993 e 2023 relataram uma soroprevalência combinada de toxoplasmose entre a população geral na Espanha de 32.3%; a maioria dos estudos incluídos foi realizado em gestantes e a soroprevalência combinada de toxoplasmose em gestantes foi de 24.4%.[53]
Contagem de CD4 abaixo de 50 células/microlitro
Mais de três quartos das infecções criptocócicas associadas à AIDS se desenvolvem quando a contagem de CD4 cai para um nível abaixo de 50 células/microlitro.[54] A incidência é maior entre indivíduos com AIDS na África e no Sudeste Asiático do que nos EUA; a incidência é menor na Europa do que nos EUA.[55]
Os indivíduos com AIDS que apresentam contagem de CD4 abaixo de 50 células/microlitro têm maior risco de desenvolver doença orgânica invasiva por citomegalovírus.
O risco de desenvolver infecção disseminada pelo complexo Mycobacterium avium está inversamente correlacionado aos valores absolutos da contagem de CD4.[56]
ausência de terapia antirretroviral (TAR) ou falha da TAR
Todas as infecções oportunistas são mais prováveis em indivíduos que não recebem TAR; no período após o início da TAR, sendo resultante de uma resposta imune inflamatória anteriormente ausente; ou indivíduos nos quais a TAR tiver falhado em decorrência de resistência viral.[57]
homens que fazem sexo com homens (HSH)
O citomegalovírus é comum entre quase todas as populações do mundo e é geralmente adquirido durante a infância, embora a atividade sexual seja um modo importante de transmissão e tenham sido observadas taxas mais elevadas de infecção entre HSH que vivem com HIV, em comparação com HSH sem HIV (98% x 80%).[58]
raça negra ou hispânicos
As pessoas de raça negra ou hispânica que vivem com HIV e usam drogas intravenosas têm maior risco de tuberculose.[59]
uso de substâncias por via intravenosa
fatores socioeconômicos (pobreza, aglomerações, desabrigados, desnutrição)
Os fatores socioeconômicos desfavoráveis, como a desnutrição, estão associados a um aumento do risco de tuberculose (TB).[61][62] A soroprevalência do citomegalovírus mostrou ser inversamente proporcional ao status socioeconômico, e mais comum entre pessoas com elevada aglomeração no seu domicílio.[63]
inalação de poeira em áreas endêmicas de Coccidioides e Histoplasma
A coccidioidomicose é adquirida quando artroconídios fúngicos transportados pelo ar são inalados; portanto, atividades ocupacionais (por exemplo, construção, escavação) ou recreativas que aumentem a probabilidade de inalação de poeira em áreas endêmicas também aumentam a probabilidade de infecção.
Atividades que perturbam o solo contaminado com excrementos de pássaros ou morcegos, como escavações, construções ou explorações de cavernas, podem levar à inalação de esporos de Histoplasma capsulatum, aumentando o risco de histoplasmose em regiões endêmicas.[1][64]
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