Para a maioria das pessoas que vivem com HIV com infecção oportunista (IO) aguda, deve-se considerar a terapia antirretroviral (TAR) nas 2 primeiras semanas do início do tratamento da IO aguda, a menos que o indivíduo apresente criptococose ou meningite tuberculosa. O início precoce da TAR reduz a progressão do HIV e a mortalidade nas pessoas com IOs agudas.[211]Zolopa A, Andersen J, Komarow L, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5):e5575.
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0005575
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19440326?tool=bestpractice.com
[212]El-Sadr WMG, Grund B, Neuhaus J, et al; SMART Study Group. Risk for opportunistic disease and death after reinitiating continuous antiretroviral therapy in patients with HIV previously receiving episodic therapy: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Sep 2;149(5):289-99.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18765698?tool=bestpractice.com
[213]British HIV Association. BHIVA guidelines on antiretroviral treatment for adults living with HIV-1 2022 (2023 interim update). 2023 [internet publication].
https://bhiva.org/clinical-guideline/hiv-1-treatment-guidelines
Quando uma infecção oportunista ocorre dentro de 12 semanas em relação ao início da TAR, o tratamento da infecção oportunista deve ser iniciado e a TAR deve ser mantida.
Este tópico aborda o manejo das infecções oportunistas relacionadas ao HIV em adultas não gestantes. Consulte as diretrizes de manejo durante a gestação e em crianças.
Infecção por Mycobacterium tuberculosis
Nas pessoas que vivem com HIV com esfregaços negativos para bacilos álcool-ácido resistentes mas com uma alta suspeita clínica de tuberculose (TB), a terapia antituberculosa deve ser administrada independentemente dos resultados dos testes diagnósticos rápidos.[154]Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1999 Feb 4;340(5):367-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9929528?tool=bestpractice.com
[214]Munseri PJ, Talbot EA, Mtei L, et al. Completion of isoniazid preventive therapy among HIV-infected patients in Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Sep;12(9):1037-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18713501?tool=bestpractice.com
O diagnóstico e o tratamento precoces da TB são fundamentais e devem seguir os princípios gerais desenvolvidos para o tratamento da TB em pessoas que não vivem com HIV. A terapia diretamente observada é altamente encorajada para fornecer um tratamento efetivo, prevenir a resistência e permitir a cura com um ciclo de tratamento relativamente curto (6-9 meses). A terapia diretamente observada em vídeo (TDOv) consiste no uso de videochamadas para visualizar os indivíduos ingerindo os medicamentos remotamente. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o uso da TDOv como equivalente à TDO presencial para os indivíduos em tratamento para tuberculose.[215]Mangan JM, Woodruff RS, Winston CA, et al. Recommendations for use of video directly observed therapy during tuberculosis treatment - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023 Mar 24;72(12):313-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/mm7212a4.htm?s_cid=mm7212a4_w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36952279?tool=bestpractice.com
O plano de tratamento deve ser baseado na finalização do número total de doses recomendadas tomadas, e não na duração da administração do tratamento.
O tratamento da TB é fornecido em duas fases: uma fase inicial intensiva, seguida imediatamente por uma fase de manutenção. O uso da TAR entre indivíduos tratados para TB é complicado pelas interações medicamentosas, pelos perfis de toxicidade medicamentosa e pela reconstituição imune. A terapia empírica com 4 (ou 5) medicamentos antituberculosos deve ser iniciada enquanto os testes de suscetibilidade estiverem pendentes. As possíveis interações medicamentosas devem ser cuidadosamente avaliadas, e os esquemas de TAR e TB devem ser ajustados de acordo.
Terapia de primeira escolha
Fase intensiva: isoniazida, rifampicina ou rifabutina, pirazinamida e etambutol são administrados diariamente (5-7 dias por semana) por 2 meses (8 semanas).[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[216]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-e195.
https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
O etambutol deve ser interrompido antes de 8 semanas se o isolado for sensível à isoniazida e à rifampicina ou rifabutina.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Fase de manutenção: a isoniazida e a rifampicina ou rifabutina são continuadas, geralmente por 4 meses (18 semanas).[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[216]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-e195.
https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
A duração ideal do tratamento ainda é controversa. Para a maioria dos indivíduos, 6 meses de terapia provavelmente são adequados (2 meses da fase inicial e 4 meses da fase de continuação), mas em alguns casos, recomenda-se uma terapia prolongada. Recomenda-se uma duração total de terapia de 6 meses para a TB pulmonar sensível aos medicamentos, e para a TB extrapulmonar que não seja TB extrapulmonar disseminada ou TB do sistema nervoso central (SNC), ossos ou articulações. Recomenda-se um total de 9 meses para a TB pulmonar com cultura positiva em 2 meses de tratamento, doença cavitária grave ou TB extrapulmonar disseminada, 9-12 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento do SNC e 6-9 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento ósseo ou articular.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[216]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-e195.
https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
Terapia alternativa
Uma opção de tratamento alternativo para os indivíduos com TB pulmonar suscetível ao medicamento e infecção por HIV com contagem de CD4 ≥100 células/microlitro que recebem TAR baseada em efavirenz é um esquema baseado em rifapentina e moxifloxacino por 4 meses. Este esquema não é recomendado para os indivíduos com TB extrapulmonar.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
Fase intensiva: isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida são administrados diariamente por 2 meses (8 semanas).
Fase de manutenção: isoniazida, rifapentina e moxifloxacino são administrados diariamente por 9 semanas.
Um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, de não inferioridade, de fase 3 internacional constatou que um esquema de tratamento diário de 4 meses contendo altas doses (otimizadas) de rifapentina com moxifloxacino é tão efetivo quanto o esquema padrão diário de 6 meses no tratamento da tuberculose pulmonar.[218]Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-18.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8282329
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951360?tool=bestpractice.com
Todas as pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A corticoterapia adjuvante deve ser considerada em pessoas vivendo com HIV e com TB envolvendo o SNC, uma vez que os corticosteroides administrados concomitantemente com a terapia antituberculose demonstraram melhorar os desfechos clínicos e a mortalidade em pessoas com meningite tuberculosa.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[219]Dooley DP, Carpenter JL, Rademacher S. Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature. Clin Infect Dis. 1997 Oct;25(4):872-87.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9356803?tool=bestpractice.com
Para indivíduos com baixo risco de exposição e transmissão de infecção por M tuberculosis, não é necessário o tratamento supressor crônico após a finalização das fases inicial e de manutenção do tratamento para a infecção por TB latente ou ativa.
Casos resistentes e falha no tratamento da TB
Os indivíduos com resistência à isoniazida devem receber um esquema terapêutico que consista em rifabutina ou rifampicina, pirazinamida e etambutol, com uma fluoroquinolona (moxifloxacino ou levofloxacino) durante 6 meses.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[220]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365308/9789240063129-eng.pdf?sequence=1
Para a TB resistente a outros medicamentos para TB, a terapia depende do padrão de resistência individual, sendo necessária uma consulta a um especialista experiente para a TB resistente a múltiplos medicamentos. Uma história de tratamento para TB foi o único preditor da TB resistente a múltiplos medicamentos em uma coorte de pessoas que viviam com HIV e TB.[221]Telzak EE, Chirgwin KD, Nelson ET, et al. Predictors for multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected patients and response to specific drug regimens. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Apr;3(4):337-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10206505?tool=bestpractice.com
Os indivíduos com TB resistente a múltiplos medicamentos apresentam alto risco de falha no tratamento e de recidiva. Os esquemas de tratamento para a TB resistente a múltiplos medicamentos devem ser individualizados.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[220]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Dec 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365308/9789240063129-eng.pdf?sequence=1
Indivíduos em TAR e tratamento para TB
As rifamicinas são componentes essenciais dos esquemas de tratamento da TB. Entretanto, ocorrem interações farmacológicas adversas substanciais entre as rifamicinas e a TAR comumente usada (por exemplo, inibidores da protease (IPs) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos [ITRNNs]), como resultado das alterações no metabolismo do medicamento, decorrentes da indução do sistema enzimático do citocromo P450 (CYP450). A rifabutina e a rifampicina são consideradas comparáveis em termos de eficácia. A rifabutina tem menos interações medicamentosas que a rifampicina, uma vez que é um indutor de CYP menos potente, mas tende a ser mais cara e menos amplamente disponível.[222]Davies G, Cerri S, Richeldi L. Rifabutin for treating pulmonary tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;2007(4):CD005159.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943842?tool=bestpractice.com
A TAR é recomendada para todas as pessoas vivendo com HIV e TB.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[213]British HIV Association. BHIVA guidelines on antiretroviral treatment for adults living with HIV-1 2022 (2023 interim update). 2023 [internet publication].
https://bhiva.org/clinical-guideline/hiv-1-treatment-guidelines
[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
Para indivíduos nunca tratados com TAR, as diretrizes dos EUA recomendam iniciar a TAR até 2 semanas após a terapia para TB quando a contagem de CD4 for <50 células/microlitro, e até 8 semanas nos pacientes com contagens de CD4 mais altas.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[216]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-e195.
https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
As diretrizes recomendam também que, nos pacientes com TB que envolva o sistema nervoso central, o início da TAR seja protelado até 8 semanas após o término do tratamento da TB, independentemente da contagem de CD4.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[216]Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):e147-e195.
https://www.doi.org/10.1093/cid/ciw376
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27516382?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam que a TAR seja iniciada o mais rapidamente possível, em até duas semanas após o início do tratamento para TB, independentemente da contagem de CD4, a menos que o indivíduo apresente meningite tuberculosa (nesse caso, a TAR é protelada por 4-8 semanas).[217]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment. May 2022 [internet publication].
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353829/9789240048126-eng.pdf?sequence=1
O início precoce da TAR em pessoas que vivem com HIV gravemente imunossuprimidas e TB está associado a redução da mortalidade e a uma taxa menor de progressão da doença, mas apresenta uma alta taxa de síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI). Em uma metanálise, o início precoce da TAR em pessoas que vivem com HIV com TB recém-diagnosticada melhorou a sobrevida apenas nas pessoas com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro, mas foi associado a uma frequência duas vezes mais alta de TB-SIRI.[223]Uthman OA, Okwundu C, Gbenga K, et al. Optimal timing of antiretroviral therapy initiation for HIV-infected adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):32-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26148280?tool=bestpractice.com
Considerando que 5 a 7 novos medicamentos precisariam ser iniciados em um curto espaço de tempo, é importante oferecer ao paciente suporte para a adesão terapêutica.
Segurança das fluoroquinolonas
Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona são uma parte essencial de alguns esquemas de tratamento da TB, mas é importante observar que eles podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, entre outros: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no SNC, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[224]Rusu A, Munteanu AC, Arbănași EM, et al. Overview of side-effects of antibacterial fluoroquinolones: new drugs versus old drugs, a step forward in the safety profile? Pharmaceutics. 2023 Mar 1;15(3):804.
https://www.mdpi.com/1999-4923/15/3/804
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36986665?tool=bestpractice.com
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
Doença por complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminado
Tratamento inicial
Todos os isolados devem ser testados quanto à suscetibilidade aos medicamentos, uma vez que as taxas de resistência aos medicamentos são altas.[225]Gardner EM, Burman WJ, DeGroote MA, et al. Conventional and molecular epidemiology of macrolide resistance among new Mycobacterium avium complex isolates recovered from HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2005 Oct 1;41(7):1041-4.
https://academic.oup.com/cid/article/41/7/1041/307634
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16142672?tool=bestpractice.com
É imperativo que as pessoas que vivem com HIV com MAC disseminado recebam TAR supressiva, uma vez que o tratamento concomitante com TAR e medicamentos para o tratamento do MAC está associado a melhores desfechos e menores taxas de recidiva. Uma vez que o MAC disseminado pode causar comprometimento da absorção gastrointestinal, pode-se considerar o monitoramento dos níveis terapêuticos dos medicamentos.[226]Haworth CS, Banks J, Capstick T, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017 Nov;72(suppl 2):ii1-64.
https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_2/ii1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054853?tool=bestpractice.com
O tratamento deve incluir um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) associado a etambutol. A azitromicina pode ser substituída por claritromicina quando as interações medicamentosas e/ou a tolerância a medicamentos forem um problema. Alguns especialistas recomendam também a adição de rifabutina, considerando de maneira cuidadosa as possíveis interações medicamentosas, especialmente se o indivíduo não responder à TAR ou tiver doença grave.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[227]Benson CA, Williams PL, Currier JS, et al. A prospective, randomized trial examining the efficacy and safety of clarithromycin in combination with ethambutol, rifabutin, or both for the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex disease in persons with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis. 2003 Nov 1;37(9):1234-43.
https://academic.oup.com/cid/article/37/9/1234/521802
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557969?tool=bestpractice.com
A adição de um aminoglicosídeo intravenoso (como a amicacina) deve ser considerada como parte do esquema inicial para os indivíduos com imunossupressão avançada (contagem de CD4 <50 células/microlitro), alta carga micobacteriana ou que não estiverem recebendo TAR supressiva. Os agentes adicionais que podem ser considerados em combinação com os acima mencionados, se ativos, incluem a estreptomicina e as fluoroquinolonas (levofloxacino ou moxifloxacino).[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[228]Kemper CA, Meng TC, Nussbaum J, et al. Treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS with a four-drug oral regimen. Rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxacin. The California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med. 1992 Mar 15;116(6):466-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1739237?tool=bestpractice.com
Para os indivíduos que já estiverem em TAR, é importante o monitoramento rigoroso de qualquer interação medicamentosa entre a TAR e os medicamentos antimicobacterianos.
A TAR deve ser iniciada assim que possível após o diagnóstico de MAC disseminado e, de preferência, ao mesmo tempo, se o indivíduo ainda não estiver recebendo TAR.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A profilaxia secundária vitalícia (terapia de manutenção crônica) é recomendada para indivíduos com infecção por MAC disseminado, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da TAR.[229]El-Sadr WM, Burman WJ, Grant LB, et al. Discontinuation of prophylaxis for Mycobacterium avium complex disease in HIV-infected patients who have a response to antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2000 Apr 13;342(15):1085-92.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200004133421503#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766581?tool=bestpractice.com
Os indivíduos que permanecerem assintomáticos depois de completarem mais de 12 meses de tratamento para MAC e que apresentarem aumento contínuo (>6 meses) das contagens de CD4 para mais de 100 células/microlitro após a TAR poderão descontinuar a profilaxia secundária. A terapia de manutenção crônica/profilaxia secundária pode ser reintroduzida se a contagem de CD4 diminuir para níveis consistentemente abaixo de 100 células/microlitro e um esquema de TAR totalmente supressor não for possível.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)
O sulfametoxazol/trimetoprima é o tratamento de primeira escolha e deve ser administrado por via oral nos pacientes com doença leve que não apresentarem disfunção gastrointestinal; ele deve ser administrado por via intravenosa nos indivíduos com doença grave ou para aqueles incapazes de receber ou absorver medicamentos.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[230]Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996 May 1;124(9):792-802.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8610948?tool=bestpractice.com
Os indivíduos que desenvolvem PPC enquanto recebem sulfametoxazol/trimetoprima para profilaxia são tratados, geralmente, de forma eficaz com doses padrão de sulfametoxazol/trimetoprima.
Para os indivíduos estáveis com doença leve a moderada (definida por uma gasometria arterial em ar ambiente com uma pO₂ ≥70 mmHg ou um gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg), o tratamento ambulatorial com sulfametoxazol/trimetoprima oral é altamente efetivo. Os tratamentos alternativos incluem dapsona associada a trimetoprima, primaquina associada a clindamicina e suspensão de atovaquona.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A duração da terapia é de 21 dias.[30]Gottfredsson M, Cox GM, Indridason OS, et al. Association of plasma levels of human immunodeficiency virus type 1 RNA and oropharyngeal Candida colonization. J Infect Dis. 1999 Aug;180(2):534-7.
https://academic.oup.com/jid/article/180/2/534/883133
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10395877?tool=bestpractice.com
A doença moderada a grave é definida por uma pO² <70 mmHg ou por um gradiente alvéolo-arterial de O₂ >35 mmHg em ar ambiente. Para os indivíduos com comprometimento respiratório, devem ser fornecidos internação em unidade de terapia intensiva e suporte ventilatório, quando apropriados.[231]Morris A, Wachter RM, Luce J, et al. Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS. 2003 Jan 3;17(1):73-80.
https://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2003/01030/Improved_survival_with_highly_active.10.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478071?tool=bestpractice.com
A administração intravenosa de sulfametoxazol/trimetoprima é iniciada e, após melhora clínica, é realizada a mudança para terapia oral. Os indivíduos geralmente melhoram clinicamente em 4 a 8 dias.[232]Montaner JS, Lawson LM, Levitt N, et al. Corticosteroids prevent early deterioration in patients with moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med. 1990 Jul 1;113(1):14-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2190515?tool=bestpractice.com
Os esquemas alternativos poderão ser considerados se não houver melhora clínica após 4-5 dias, ou se o indivíduo for intolerante a sulfametoxazol/trimetoprima. Eles incluem pentamidina intravenosa ou clindamicina associada a primaquina. Embora tenha demonstrado ser efetiva, a pentamidina está associada a toxicidades com possível risco de vida, inclusive disfunção renal grave e prolongamento do intervalo QT.[233]Benfield T, Atzori C, Miller RF, et al. Second-line salvage treatment of AIDS-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a case series and systematic review. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 May 1;48(1):63-7.
https://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2008/05010/Second_Line_Salvage_Treatment_of_AIDS_Associated.8.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18360286?tool=bestpractice.com
Corticosteroides adjuvantes devem ser administrados em todos os indivíduos com doença moderada a grave (ou seja, aqueles com pressão parcial de oxigênio <70 mmHg em ar ambiente ou gradiente de oxigênio A-a ≥35 mmHg). Se não for obtida uma gasometria arterial, pode-se usar uma saturação de oxigênio <92% em ar ambiente como marcador substituto para a doença moderada a grave.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[234]National Institutes of Health-University of California Expert Panel for Corticosteroids as Adjunctive Therapy for Pneumocystis Pneumonia. Consensus statement on the use of corticosteroids as adjunctive therapy for pneumocystis pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1990 Nov 22;323(21):1500-4.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199011223232131
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2136587?tool=bestpractice.com
Os corticosteroides deverão também ser considerados para os indivíduos cujos sintomas respiratórios se agravarem após o início do tratamento.
A TAR deve ser iniciada em indivíduos que ainda não estejam sendo tratados até 2 semanas após o diagnóstico de PPC sempre que possível.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A profilaxia secundária vitalícia deve ser considerada para todos os indivíduos com história de PPC, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da TAR.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[231]Morris A, Wachter RM, Luce J, et al. Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS. 2003 Jan 3;17(1):73-80.
https://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2003/01030/Improved_survival_with_highly_active.10.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478071?tool=bestpractice.com
[235]Dworkin MS, Hanson DL, Navin TR. Survival of patients with AIDS, after diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia, in the United States. J Infect Dis. 2001 May 1;183(9):1409-12.
https://academic.oup.com/jid/article/183/9/1409/932390
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11294675?tool=bestpractice.com
As opções de profilaxia secundária são baseadas nos esquemas usados para tratar a doença inicial. Estas incluem sulfametoxazol/trimetoprima, dapsona, dapsona associada à pirimetamina e ácido folínico, atovaquona e pentamidina aerossolizada.
Encefalite por Toxoplasma gondii
A terapia inicial deve consistir na combinação de pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico, todos administrados por via oral. O ácido folínico é usado para proteger contra as toxicidades hematológicas associadas à pirimetamina.[236]Van Delden C, Hirschel B. Folinic acid supplements to pyrimethamine-sulfadiazine for Toxoplasma encephalitis are associated with better outcome. J Infect Dis. 1996 May;173(5):1294-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8627092?tool=bestpractice.com
Embora este seja o esquema preferencial, o alto custo e a disponibilidade limitada tornaram-se uma grande barreira ao seu uso nos EUA. O sulfametoxazol/trimetoprima tornou-se uma alternativa, podendo ser administrado por via oral ou intravenosa.[237]Torre D, Casari S, Speranza F, et al. Randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Antimicrob Agents Chemother. 1998 Jun;42(6):1346-9.
http://aac.asm.org/cgi/content/full/42/6/1346
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9624473?tool=bestpractice.com
Embora os dados de ensaios clínicos que respaldam o sulfametoxazol/trimetoprima não sejam tão robustos, vários ensaios têm demonstrado que ele tem eficácia e segurança comparáveis.[237]Torre D, Casari S, Speranza F, et al. Randomized trial of trimethoprim/sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Antimicrob Agents Chemother. 1998 Jun;42(6):1346-9.
http://aac.asm.org/cgi/content/full/42/6/1346
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9624473?tool=bestpractice.com
[238]Hernandez AV, Thota P, Pellegrino D, et al. A systematic review and meta-analysis of the relative efficacy and safety of treatment regimens for HIV-associated cerebral toxoplasmosis: is trimethoprim-sulfamethoxazole a real option? HIV Med. 2017 Feb;18(2):115-24.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hiv.12402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27353303?tool=bestpractice.com
Para os indivíduos com história de alergia a sulfas, deve-se considerar a dessensibilização.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os outros esquemas alternativos incluem pirimetamina associada a ácido folínico e clindamicina ou atovaquona, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona isoladamente.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A melhora clínica e radiográfica deve ser esperada dentro de 10-21 dias após a terapia.[122]Luft BJ, Hafner R, Korzun AH, et al. Toxoplasmic encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):995-1000.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199309303291403#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366923?tool=bestpractice.com
O tratamento deve ser continuado por, pelo menos, 6 semanas após a resolução dos sintomas.
Os corticosteroides adjuvantes não são recomendados rotineiramente, mas deverão ser considerados se houver sinais clínicos de aumento da pressão intracraniana ou evidências de efeito de massa devido a lesões focais ou edema.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Devem ser administrados anticonvulsivantes a indivíduos com encefalite por T gondii que tenham história de convulsões, mas não devem ser administrados como profiláticos em todos os indivíduos.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os indivíduos com encefalite por T gondii devem ser rotineiramente monitorados em relação a eventos adversos e à melhora clínica e radiológica. Alterações nos títulos de anticorpos não são úteis para monitorar as respostas à terapia.
Os indivíduos que apresentam deterioração clínica ou radiográfica durante a primeira semana apesar da terapia adequada, ou a ausência de melhora clínica dentro de 2 semanas, devem ser submetidos a uma biópsia cerebral. A troca para um esquema terapêutico alternativo deve ser considerada se houver evidências histopatológicas de encefalite por T gondii na biópsia cerebral.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os indivíduos que tiverem completado a terapia inicial devem receber terapia de supressão com profilaxia de manutenção. O esquema recomendado na profilaxia secundária é a pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico. Os esquemas alternativos incluem clindamicina associada a pirimetamina e ácido folínico, sulfametoxazol/trimetoprima, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona com ou sem pirimetamina e ácido folínico.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A terapia de manutenção crônica pode ser descontinuada em indivíduos que completaram com sucesso a terapia para encefalite toxoplásmica, permaneceram assintomáticos e apresentaram um aumento em suas contagens de CD4 para >200 células/microlitro após TAR sustentada por mais de 6 meses.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A profilaxia secundária deve ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <200 células/microlitro.
Meningite criptocócica
O esquema preferencial recomendado pelas diretrizes dos EUA para a terapia de indução é de, pelo menos, 2 semanas de anfotericina B lipossomal intravenosa associada a flucitosina oral.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Formulações lipídicas ou lipossomais de anfotericina B são preferenciais à anfotericina B desoxicolato, quando disponíveis, porque são eficazes para criptococose e apresentam menor toxicidade.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A anfotericina B desoxicolato está associada a comprometimento renal, acidose tubular renal, hipocalemia, hipomagnesemia e anemia.[239]Meya DB, Williamson PR. Cryptococcal disease in diverse hosts. N Engl J Med. 2024 May 2;390(17):1597-610. Entretanto, a anfotericina B desoxicolato pode ser usada como uma formulação alternativa se o risco de disfunção renal for baixo ou se o custo for proibitivo.
Os esquemas de indução alternativos recomendados pelas diretrizes dos EUA são 2 semanas de complexo lipídico de anfotericina B intravenoso associado a flucitosina oral, ou 1 semana de anfotericina B desoxicolato associada a flucitosina oral, seguida de 1 semana de fluconazol oral.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A OMS recomenda um esquema de indução que consiste em uma alta dose única de anfotericina B lipossomal combinada, associada a 14 dias de flucitosina e fluconazol, principalmente em cenários com recursos limitados.[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
Um esquema alternativo recomendado pela OMS (quando a anfotericina B lipossomal não estiver disponível) é 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina seguida por 1 semana de fluconazol.[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
A adição de flucitosina durante o tratamento agudo está associada a uma esterilização mais rápida do líquido cefalorraquidiano (LCR), menos recidivas e melhor sobrevida.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[240]Day JN, Chau TTH, Wolbers M, et al. Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1291-302.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1110404
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23550668?tool=bestpractice.com
[241]Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.
https://academic.oup.com/cid/article/50/3/291/392360
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047480?tool=bestpractice.com
A flucitosina é contraindicada em indivíduos com deficiência completa e conhecida de di-hidropirimidina desidrogenase, por causa do risco de toxicidade com risco de vida.[242]European Medicines Agency. Flucytosine: updated recommendations for the use in patients with dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) deficiency. Jun 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/medicines/dhpc/flucytosine-updated-recommendations-use-patients-dihydropyrimidine-dehydrogenase-dpd-deficiency
[243]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Flucytosine (Ancotil): new contraindication in patients with DPD deficiency. Oct 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/flucytosine-ancotil-new-contraindication-in-patients-with-dpd-deficiency
A função renal deve ser monitorada quando se administram ciclos >2 semanas de anfotericina B e flucitosina, com ajuste adequado da dosagem (monitorar a flucitosina sérica 2 horas após a dose tendo o paciente recebido pelo menos 3 a 5 doses, níveis ideais: 25-100 mg/mL). Caso não seja possível determinar os níveis de flucitosina, podem ser feitos hemogramas com frequência (isto é, pelo menos duas vezes por semana) para detectar citopenia. Hepatotoxicidade e toxicidades gastrointestinais também devem ser monitoradas em pacientes recebendo flucitosina.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Após uma terapia de indução bem-sucedida, a terapia de consolidação com fluconazol pode ser iniciada e deve ser mantida por, pelo menos, 8 semanas e pelo menos até que a TAR tenha sido iniciada e as culturas do LCR tenham se esterilizado. O itraconazol é uma opção alternativa para pacientes que não toleram o fluconazol ou se o fluconazol não estiver disponível.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
Punções lombares diárias podem ser necessárias para os indivíduos com sintomas neurológicos contínuos e pressão intracraniana elevada (≥25 cm do LCR). Para os indivíduos que não respondem ou não toleram punções lombares diárias, deve-se considerar a colocação de uma derivação liquórica. Deve-se realizar a repetição da punção lombar depois de 2 primeiras semanas de tratamento, para garantir a eliminação total do organismo do LCR. Se as culturas do LCR permanecerem positivas depois de 2 semanas de tratamento, é provável que ocorram recidivas futuras e desfechos geralmente menos favoráveis.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os indivíduos com culturas de LCR positivas, mas que tiverem melhorado clinicamente após 2 semanas de terapia de indução, devem receber uma dose mais alta de fluconazol para a terapia de consolidação, e repetir a punção lombar em 2 semanas.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
De forma alternativa, indivíduos não hospitalizados podem receber flucitosina associada a fluconazol por mais 2 semanas antes de se iniciar a terapia de consolidação com um único medicamento.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A duração da terapia de consolidação deve ser de 8 semanas a partir do ponto em que as culturas do LCR estiverem negativas.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
A terapia de manutenção é feita com fluconazol.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
O tratamento deve continuar por, pelo menos, 1 ano após o início da terapia antifúngica. O itraconazol é uma opção alternativa para pacientes que não toleram o fluconazol ou se o fluconazol não estiver disponível.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A terapia de manutenção pode ser descontinuada quando a contagem de CD4 for ≥100 células/microlitro durante, pelo menos, 3 meses, os níveis de RNA do HIV forem indetectáveis e os sintomas tiverem desaparecido.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A terapia de manutenção deve ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <100 células/microlitro.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[241]Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.
https://academic.oup.com/cid/article/50/3/291/392360
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20047480?tool=bestpractice.com
[244]Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis. 2024 Aug;24(8):e495-512.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11526416
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38346436?tool=bestpractice.com
[245]Larsen RA. Editorial response: a comparison of itraconazole versus fluconazole as maintenance therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis. 1999 Feb;28(2):297-8.
http://cid.oxfordjournals.org/content/28/2/297.full.pdf+html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10064247?tool=bestpractice.com
[246]Vibhagool A, Sungkanuparph S, Mootsikapun P, et al. Discontinuation of secondary prophylaxis for cryptococcal meningitis in human immunodeficiency virus-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy: a prospective, multicenter, randomized study. Clin Infect Dis. 2003 May 15;36(10):1329-31.
http://cid.oxfordjournals.org/content/36/10/1329.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12746781?tool=bestpractice.com
O tempo ideal para iniciar a TAR em indivíduos com meningite criptocócica continua incerto.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
O início da TAR é geralmente protelado por 4-6 semanas após o início da terapia antifúngica; no entanto, o momento exato deve ser individualizado, com base nas circunstâncias e na experiência local.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[76]World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. Jun 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240052178
Os indivíduos devem ser monitorados quanto à síndrome inflamatória da reconstituição imune. Deve-se ter cuidado ao utilizar medicamentos antifúngicos azólicos juntamente com medicamentos antirretrovirais, uma vez que existe um risco de interações medicamentosas significativas através do sistema enzimático CYP450.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Doença do citomegalovírus (CMV)
A terapia inicial deve ser individualizada com base no nível de imunossupressão, na localização e gravidade da lesão, na adesão terapêutica ao tratamento e na associação de medicamentos.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Compostos de ganciclovir são os medicamentos de primeira escolha para a doença ou infecção por CMV.
Retinite por CMV
De preferência, um oftalmologista familiarizado com retinite por CMV deve participar do tratamento.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
A terapia sistêmica reduz a morbidade no olho contralateral; isso deve ser considerado ao se escolher a via de administração.
O ganciclovir intravenoso ou o valganciclovir oral, com ou sem ganciclovir ou foscarnete intravítreo, é a terapia inicial preferencial para indivíduos com lesões com risco imediato à visão.
Opções alternativas incluem o ganciclovir ou o foscarnete intravítreo combinado com o foscarnete ou o cidofovir intravenoso (com probenecida e terapia de hidratação com soro fisiológico antes e depois da terapia com cidofovir).
Para pequenas lesões periféricas, valganciclovir oral sozinho pode ser adequado.
A recidiva precoce é causada com maior frequência pela limitada penetração intraocular dos medicamentos de administração sistêmica.[247]Kuppermann BD, Quiceno JI, Flores-Aguilar M, et al. Intravitreal ganciclovir concentration after intravenous administration in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis: implications for therapy. J Infect Dis. 1993 Dec;168(6):1506-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8245536?tool=bestpractice.com
Se os indivíduos apresentarem recidiva enquanto estiverem na terapia de manutenção, será recomendada a reintrodução do mesmo medicamento, seguido pelo reinício da terapia de manutenção. A alteração para um medicamento alternativo no momento da primeira recidiva deverá ser considerada se houver suspeita de resistência medicamentosa ou se efeitos colaterais ou toxicidades interferirem nos ciclos ideais do agente inicial.
Colite ou esofagite por CMV
Os agentes preferenciais incluem ganciclovir intravenoso com transição para valganciclovir oral se o paciente tolerar e absorver medicamentos por um total de 21-42 dias, ou até que os sinais e sintomas desapareçam. O valganciclovir oral é o tratamento de primeira linha se os sintomas não forem graves o suficiente para interferir com a absorção oral. O foscarnete é um agente alternativo para as pessoas com resistência ou intolerância ao ganciclovir.
Doença neurológica por CMV
CMV e SIRI
A TAR pode ser protelada em indivíduos com infecção por CMV devido ao risco de SIRI, especialmente em indivíduos com doença neurológica, mas o período deve ser individualizado. As diretrizes sugerem que a maioria dos especialistas não protelem a TAR por mais de 2 semanas após o início do tratamento para CMV.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Candidíase mucocutânea
Candidíase orofaríngea
Fluconazol oral é considerado o medicamento de primeira escolha. Embora o itraconazol e o posaconazol sejam tão eficazes quanto o fluconazol, eles só devem ser usados como terapia de segunda linha.[248]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.
http://cid.oxfordjournals.org/content/62/4/e1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628?tool=bestpractice.com
O posaconazol é geralmente mais bem tolerado que o itraconazol. As outras opções incluem comprimidos bucais de miconazol, pastilhas orais de clotrimazol e suspensão oral de nistatina.
O voriconazol pode também ser utilizado nos casos refratários. Nos casos graves e refratários, uma equinocandina ou anfotericina B intravenosas podem ser consideradas, mas são raramente indicadas.[248]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.
http://cid.oxfordjournals.org/content/62/4/e1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628?tool=bestpractice.com
[249]Hegener P, Troke PF, Fätkenheuer G, et al. Treatment of fluconazole-resistant candidiasis with voriconazole in patients with AIDS. AIDS. 1998 Nov 12;12(16):2227-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9833866?tool=bestpractice.com
Os episódios iniciais de candidíase orofaríngea devem ser tratados por 7-14 dias. O uso crônico ou prolongado de antifúngicos azólicos pode promover o desenvolvimento de resistência e hepatotoxicidade.
Candidíase esofágica
Para a candidíase esofágica, são necessários antifúngicos sistêmicos para um tratamento efetivo. O fluconazol oral ou intravenoso é considerado uma terapia de primeira linha. Para a doença refratária ao fluconazol, o itraconazol oral é considerado de segunda linha. Outros azóis são opções, assim como as equinocandinas e a anfotericina B.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[248]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50.
http://cid.oxfordjournals.org/content/62/4/e1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679628?tool=bestpractice.com
Foi relatada uma taxa de recidiva mais alta de candidíase esofágica com as equinocandinas em comparação com o fluconazol.
Candidíase vulvovaginal
A candidíase vulvovaginal não complicada em mulheres que vivem com HIV geralmente responde ao fluconazol ou ao itraconazol orais de ação curta ou ao tratamento tópico com antifúngicos azólicos. Os episódios graves de vaginite requerem fluconazol oral (um ciclo mais longo) ou terapia antifúngica tópica por, pelo menos, 7 dias.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
O ibrexafungerp (um antifúngico triterpenoide) é uma alternativa mais recente que pode ser usada para organismos resistentes a azóis ou para indivíduos que não toleram a terapia com azóis.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os episódios recorrentes de vaginite requerem fluconazol oral (um ciclo mais longo) ou terapia antifúngica tópica por, pelo menos, 7 dias.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
O oteseconazol (um antifúngico azólico tetrazol mais recente) e o ibrexafungerp são opções alternativas. Esses medicamentos são usados como parte de esquemas (potencialmente com fluconazol) que visam tratar o episódio agudo, além do tratamento para reduzir a incidência de episódios recorrentes.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Coccidioidomicose
Todos os indivíduos imunocomprometidos com coccidioidomicose clinicamente ativa devem receber terapia antifúngica, pois apresentam aumento do risco de complicações. A recidiva é comum em todos os indivíduos com coccidioidomicose, independentemente do estado imunológico, e todos os indivíduos devem ser tratados por um infectologista experiente.
Para a coccidioidomicose pulmonar clinicamente leve a moderada (por exemplo, pneumonia coccidioide focal), o fluconazol ou o itraconazol orais são os agentes preferenciais tanto para indivíduos imunocompetentes quanto imunocomprometidos.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[250]Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 2000 Nov 7;133(9):676-86.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11074900?tool=bestpractice.com
Os azóis alternativos incluem o isavuconazol, o voriconazol e o posaconazol, embora os dados sejam limitados.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[251]Kim MM, Vikram HR, Kusne S, et al. Treatment of refractory coccidioidomycosis with voriconazole or posaconazole. Clin Infect Dis. 2011 Dec;53(11):1060-6.
https://academic.oup.com/cid/article/53/11/1060/305478
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22045955?tool=bestpractice.com
Para a coccidioidomicose pulmonar grave (por exemplo, infiltrados pulmonares difusos) ou para a coccidioidomicose extrapulmonar não meníngea e para pacientes com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro, a anfotericina B desoxicolato intravenosa ou a anfotericina B lipossomal devem ser imediatamente administradas. A terapia pode ser trocada por um azol oral após a melhora clínica e deve ser mantida em longo prazo, independentemente da contagem de CD4.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Para a coccidioidomicose meníngea, são preferidas altas doses de fluconazol intravenoso ou oral. Outros azóis, como o itraconazol, podem ser administrados como alternativas, embora haja menos dados e menos experiência clínica.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[252]Tucker RM, Denning DW, Dupont B, et al. Itraconazole therapy for chronic coccidioidal meningitis. Ann Intern Med. 1990 Jan 15;112(2):108-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2153012?tool=bestpractice.com
Para os casos refratários, pode ser necessária a administração de anfotericina B intratecal. Recomenda-se consultar um especialista experiente. A terapia intratecal deve ser administrada por um médico com muita experiência nesta técnica de administração.
Histoplasmose disseminada
A histoplasmose disseminada progressiva é definida como doença clínica que não melhora após 3 semanas de observação e é acompanhada por sinais e sintomas de envolvimento extrapulmonar. A histoplasmose disseminada progressiva apresenta uma taxa elevada de fatalidade sem terapia. O tratamento é o mesmo para indivíduos imunocompetentes e imunocomprometidos neste grupo.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[203]Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806045?tool=bestpractice.com
Doença leve a moderada
Para indivíduos com histoplasmose disseminada leve a moderada, o itraconazol oral é o tratamento de escolha por, pelo menos, 12 meses. O voriconazol e o posaconazol foram utilizados com sucesso no tratamento de indivíduos imunocomprometidos com histoplasmose, e esses medicamentos podem ser considerados como agentes alternativos para os indivíduos incapazes de tolerar o itraconazol.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[203]Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806045?tool=bestpractice.com
O fluconazol demonstra menor atividade contra o fungo e é menos eficaz que o itraconazol, e há relatos de resistência emergente entre pacientes recebendo terapia com fluconazol.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[27]Thompson GR 3rd, Le T, Chindamporn A, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):e364-74.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9450022
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34364529?tool=bestpractice.com
Portanto, o fluconazol é reservado para pacientes intolerantes ou refratários a outros azóis.
Doença grave
Para indivíduos com histoplasmose disseminada grave, a anfotericina B é o tratamento inicial preferencial. A anfotericina B lipossomal é a formulação preferencial em adultos, embora outras formulações possam ser usadas se a anfotericina B lipossomal não estiver disponível ou não for tolerada.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[27]Thompson GR 3rd, Le T, Chindamporn A, et al. Global guideline for the diagnosis and management of the endemic mycoses: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology. Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):e364-74.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9450022
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34364529?tool=bestpractice.com
[203]Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806045?tool=bestpractice.com
Em pessoas que vivem com HIV, a anfotericina B lipossomal foi associada a uma taxa de resposta elevada e menor mortalidade que a anfotericina B desoxicolato.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[253]World Health Organization. Guidelines for diagnosing and managing disseminated histoplasmosis among people living with HIV. Apr 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240006430
[254]Murray M, Hine P. Treating progressive disseminated histoplasmosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 28;4(4):CD013594.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013594/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32343003?tool=bestpractice.com
A terapia de indução com anfotericina B deve ser seguida por tratamento com itraconazol (ou um antifúngico azólico alternativo) por, pelo menos, 12 meses.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[203]Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806045?tool=bestpractice.com
[253]World Health Organization. Guidelines for diagnosing and managing disseminated histoplasmosis among people living with HIV. Apr 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240006430
Os indivíduos podem ficar hipoxêmicos e precisar de suporte ventilatório.
Recomenda-se o monitoramento terapêutico com antifúngicos azólicos.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[203]Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
https://academic.oup.com/cid/article/45/7/807/541502
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806045?tool=bestpractice.com
Em pacientes com doença disseminada, os níveis aleatórios de itraconazol devem ser medidos após 2 semanas e devem ser de 1-2 microgramas/mL.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
Os níveis de vale alvo são de 1-5 microgramas/mL para voriconazol e >1 micrograma/mL para posaconazol após 5 dias de terapia.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
É importante ressaltar que esses níveis são baseados em extrapolações de estudos de outras doenças fúngicas e os dados específicos sobre histoplasmose são geralmente limitados.
Uma radiografia torácica deve ser obtida em intervalos de 4 a 6 meses. O tratamento deve ser mantido por, pelo menos, 12 meses ou até a resolução completa na radiografia torácica, o que ocorrer por último.
Os níveis de antígeno anti-Histoplasma capsulatum na urina devem ser verificados mensalmente, para monitorar a resposta à terapia, e seguidos por 12 meses para detectar recidiva da doença. Até 10% a 15% dos indivíduos apresentam recidiva apesar de tratamento, o que é uma indicação para terapia de manutenção em longo prazo com itraconazol.[255]Dismukes WE, Bradsher RW Jr, Cloud GC, et al. Itraconazole therapy for blastomycosis and histoplasmosis. NIAID Mycoses Study Group. Am J Med. 1992 Nov;93(5):489-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1332471?tool=bestpractice.com
[256]Wheat J, Hafner R, Korzun AH, et al. Itraconazole treatment of disseminated histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS Clinical Trial Group. Am J Med. 1995 Apr;98(4):336-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7709945?tool=bestpractice.com
Em pessoas vivendo com HIV, o itraconazol pode ser descontinuado com segurança após, pelo menos, 1 ano se estiverem recebendo TAR, a contagem de CD4 for >150 células/mL, os resultados da hemocultura forem negativos e os níveis de antígeno sérico e urinário do H capsulatum forem <2 ng/mL.[1]National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, HIV Medicine Association, and Infectious Diseases Society of America. Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. 2025 [internet publication].
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/whats-new
[253]World Health Organization. Guidelines for diagnosing and managing disseminated histoplasmosis among people living with HIV. Apr 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/9789240006430
[257]Goldman M, Zackin R, Fichtenbaum CJ, et al. Safety of discontinuation of maintenance therapy for disseminated histoplasmosis after immunologic response to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2004 May 15;38(10):1485-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15156489?tool=bestpractice.com
[258]Myint T, Anderson AM, Sanchez A, et al. Histoplasmosis in patients with human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS): multicenter study of outcomes and factors associated with relapse. Medicine (Baltimore). 2014 Jan;93(1):11-8.
https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2014/01000/histoplasmosis_in_patients_with_human.2.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24378739?tool=bestpractice.com