Prevenção primária
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)
A quimioprofilaxia contra a PPC é recomendada para pessoas vivendo com HIV que têm contagens de CD4 <100 células/microlitro, independentemente dos níveis plasmáticos de HIV, e aquelas com contagens de CD4 entre 100 e 200 células/microlitro com níveis plasmáticos de ácido ribonucleico (RNA) de HIV acima dos limites de detecção.[1]
O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima.[1][65][66] As alternativas, independentemente do status sorológico para Toxoplasma gondii, incluem: dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico, ou atovaquona. As alternativas para adultos soronegativos para T gondii incluem: dapsona; pentamidina aerossolizada; ou pentamidina intravenosa.[1] A profilaxia primária para PPC deve ser descontinuada em indivíduos que responderam à terapia antirretroviral (TAR) com um aumento de CD4 para um nível acima de 200 células/microlitro durante 3 meses ou mais.[67][68]
Os indivíduos que recebem pirimetamina/sulfadiazina para o tratamento ou a supressão da toxoplasmose não requerem profilaxia adicional para PPC.[1]
Toxoplasmose
As pessoas que vivem com HIV com contagens de CD4 <200 células/microlitro devem ser testadas para o anticorpo imunoglobulina G contra Toxoplasma gondii logo após o diagnóstico de infecção por HIV para detectar infecção latente. Todas as pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com contagens de CD4 <200 células/microlitro, devem ser aconselhadas a não comer carne crua ou malcozida ou frutos do mar crus. Proprietários de gatos com HIV cujas contagens de CD4 sejam <200 células/microlitro e que sejam soronegativos são aconselhados a evitar contato direto com fezes de gato. Os indivíduos soropositivos com contagem de CD4 inferior a 100 células/microlitro devem receber profilaxia contra T gondii. Sulfametoxazol/trimetoprima é preferencial. As alternativas incluem: dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico; ou atovaquona. A profilaxia contra o Toxoplasma deve ser descontinuada entre indivíduos que responderam à TAR com um aumento de CD4 para mais de 200 células/microlitro por mais de 3 meses e mantiveram o RNA do HIV abaixo dos limites de detecção.[1][69]
Tuberculose (TB)
O teste para infecção latente por TB (ITBL) é recomendado quando a infecção pelo HIV é reconhecida pela primeira vez.[1] Os exames incluem:[70][71]
Um teste tuberculínico (TT)
Um teste de liberação de gamainterferona (IGRA)
Um teste cutâneo baseado em antígenos de TB (TCTB)
A precisão diagnóstica dos TTs e dos IGRAs é limitada e a sensibilidade de ambos diminui com a imunodeficiência progressiva.[70][71] As decisões não devem ser baseadas apenas nos resultados do TT ou do IGRA, devendo-se considerar também informações epidemiológicas, pregressas e clínicas.[1] Um TT positivo em uma pessoa com HIV é definido como ≥5 mm de induração em 48-72 horas. Todas as pessoas que vivem com HIV e apresentam TT ou IGRA positivo devem ser submetidas a radiografia torácica e avaliação clínica para descartar uma TB ativa. Como o risco de progressão para doença ativa é significativamente maior, todas as pessoas que vivem com HIV, independentemente da idade, que tiverem um resultado positivo de TT ou IGRA, mas sem evidência de TB ativa e sem história de tratamento para TB ativa ou latente, devem ser tratadas para infecção latente por TB (na ausência de outras contraindicações clínicas).[1]
Os TCTBs foram desenvolvidos para medir a resposta imunológica mediada por células aos antígenos específicos do M tuberculosis. A Organização Mundial da Saúde recomenda que os TCTBs podem ser usados para testar a infecção latente por TB, incluindo em pessoas que vivem com HIV, relatando que a acurácia diagnóstica dos TCTBs é semelhante à do IGRA e maior que a do TT.[71]
As diretrizes locais devem ser consultadas para os esquemas específicos.[1][72][73] As opções de tratamento de escolha para ITBL nos EUA incluem esquemas de curta duração à base de rifamicina: rifapentina associada a isoniazida uma vez por semana por 12 semanas, rifampicina diária por 4 meses ou isoniazida diária associada a rifampicina por 3 meses.[72][74] As possíveis interações medicamentosas induzidas pela rifamicina devem ser cuidadosamente consideradas antes do início do tratamento. A monoterapia diária com isoniazida durante 6-9 meses é um esquema eficaz recomendado pelas diretrizes da Organização Mundial da Saúde; no entanto, ela está associada a maior risco de hepatotoxicidade e menores taxas de conclusão do tratamento.[75] Os esquemas para os pacientes expostos à TB resistente a medicamentos devem ser selecionados após consulta com especialistas ou autoridades de saúde pública.[1]
Complexo Mycobacterium avium (MAC)
A profilaxia primária de rotina contra a doença por MAC disseminada já não é recomendada para as pessoas que vivem com HIV que iniciam a TAR imediatamente, independentemente da contagem de CD4.[1] Pessoas com HIV e contagens de CD4 <50 células/microlitro e que não recebem TAR, ou que não apresentaram resposta à TAR, ou que não têm opções para um esquema de TAR totalmente supressivo, devem receber profilaxia. Os agentes profiláticos preferenciais são a azitromicina ou a claritromicina. A rifabutina pode ser usada como alternativa se o indivíduo não conseguir tolerar azitromicina ou claritromicina, mas as interações medicamentosas podem complicar seu uso (e a tuberculose ativa deve ser descartada antes de iniciar o tratamento com rifabutina). Antes de iniciar a profilaxia, a doença por MAC deve ser descartada por avaliação clínica e, se apropriado, pela obtenção de uma hemocultura para MAC. Se for obtida hemocultura, a profilaxia deve ser adiada até que os resultados estejam disponíveis para evitar o risco de resistência aos medicamentos.[1] Uma vez iniciada, a profilaxia primária pode ser descontinuada quando o indivíduo é colocado em um esquema de TAR totalmente supressivo.[1]
Citomegalovírus (CMV)
A terapia profilática não é recomendada para a prevenção da infecção por CMV. O uso de uma TAR efetiva para manter a contagem de CD4 >100 células/microlitro é a melhor estratégia para prevenir a doença de órgãos-alvo por CMV, em conjunto com a educação sobre as manifestações precoces da doença e o início da terapia, quando indicada.[1]
Meningite criptocócica
A administração de uma TAR efetiva sem profilaxia antifúngica de rotina continua sendo a estratégia preferencial para prevenir a doença criptocócica associada ao HIV. A terapia preventiva com fluconazol ou anfotericina B só é apenas recomendada para as pessoas com contagem de CD4 <100 células/microlitro e com um teste de antígeno criptocócico sérico positivo ao rastreamento. Esses indivíduos devem ser cuidadosamente avaliados quanto a meningite criptocócica.[1][76] Em cenários em que o rastreamento do antígeno não está disponível, ou em que possa haver atrasos prolongados para receber o resultado, a Organização Mundial da Saúde recomenda iniciar a profilaxia primária com fluconazol nas pessoas que vivem com HIV e contagem de CD4 <100 células/mm³.[76]
Candidíase
A profilaxia primária contra candidíase mucocutânea não é recomendada rotineiramente, uma vez que os riscos associados à doença são relativamente baixos e os possíveis benefícios da profilaxia antifúngica não compensam por causa dos custos dos medicamentos, das interações medicamentosas e do risco de promover resistência medicamentosa.[1]
Coccidioidomicose
Pessoas vivendo com HIV que residem ou visitam áreas onde Coccidioides são endêmicos são aconselhadas a evitar a exposição ao solo nativo perturbado (por exemplo, em locais de escavação de edifícios) e a permanecer em ambientes fechados durante tempestades de poeira.[1] O teste sorológico para coccidioidomicose é recomendado em pessoas que vivem com HIV que já viajaram ou viveram em áreas endêmicas.[1] O rastreamento semestral a anual com sorologias para IgG e IgM deve ser considerado para as pessoas assintomáticas que vivem com HIV, residem em áreas endêmicas e têm CD4 <250 células/microlitro.[1] A profilaxia primária com fluconazol é indicada para pessoas assintomáticas vivendo com HIV que tenham um teste sorológico positivo para coccidioidomicose e deve ser mantida até que a carga viral do HIV seja suprimida a um nível indetectável e a contagem de CD4 seja ≥250 células/microlitro.[1] Os indivíduos com contagens de CD4 ≥250/microlitro, com supressão virológica e que vivem em áreas endêmicas devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas de coccidioidomicose enquanto não estiverem sob terapia antifúngica profilática.[1]
Histoplasmose
Para pessoas vivendo com HIV, com contagem de CD4 <150 células/microlitro e residindo em áreas com taxa hiperendêmica de histoplasmose (>10 casos por 100 pacientes-ano), recomenda-se profilaxia primária com itraconazol.[1] Em pessoas que recebem TAR, a profilaxia primária com itraconazol pode ser descontinuada com segurança quando a carga viral do HIV do indivíduo for indetectável e a contagem de CD4 for ≥150 células/microlitro por 6 meses.[1] Se a contagem de CD4 cair para <150 células/microlitro, a profilaxia deve ser reiniciada.[1]
Prevenção secundária
Tuberculose (TB)
A identificação e o tratamento imediato da TB são a medida de controle mais efetiva para a TB. Os indivíduos com TB conhecida ou presumida devem permanecer fisicamente separados de outros indivíduos, especialmente daqueles com infecção por HIV. As atividades preventivas cruciais incluem intensificação da busca ativa de casos, como identificação ativa da TB entre pessoas com HIV, rastreamento de familiares para TB ativa e notificação da TB.[46][285]
Mycobacterium avium complex (MAC) disseminado
Os indivíduos que permanecerem assintomáticos depois de completarem mais de 12 meses de tratamento para o MAC e que apresentarem aumento contínuo (>6 meses) das contagens de CD4 para mais de 100 células/microlitro após a TAR poderão descontinuar a profilaxia secundária. A terapia de manutenção crônica/profilaxia secundária pode ser reintroduzida se a contagem de CD4 diminuir para níveis consistentemente abaixo de 100 células/microlitro e um esquema de TAR totalmente supressor não for possível.[1]
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)
A profilaxia secundária é recomendada após a finalização do tratamento. Ela pode ser descontinuada se a contagem de CD4 tiver aumentado de um nível abaixo de 200 células/microlitro para um nível acima de 200 células/microlitro por mais de 3 meses como resultado da TAR. A profilaxia deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 200 células/microlitro.
Se houver recidiva da PPC a um nível de CD4 maior que 200 células/microlitro enquanto o indivíduo estiver em TAR, a profilaxia vitalícia deverá ser considerada.
Toxoplasmose
Após a finalização do tratamento, a profilaxia secundária deve ser iniciada.
Os indivíduos que permanecerem assintomáticos têm um baixo risco de recorrência da encefalite toxoplásmica e, se a contagem de CD4 permanecer acima de 200 células/microlitro após a TAR (por >6 meses), a profilaxia secundária poderá ser descontinuada. Entretanto, a profilaxia secundária deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 200 células/microlitro.[286]
Meningite criptocócica
A terapia de manutenção crônica para criptococose pode ser descontinuada em indivíduos que tenham recebido terapia por um período mínimo de 1 ano após o tratamento bem-sucedido da criptococose, apresentem contagens de CD4 ≥100 células/microlitros e tenham cargas virais indetectáveis em TAR por >3 meses. A terapia de manutenção deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 100 células/microlitro.[1]
Citomegalovírus (CMV)
Para os indivíduos com aumento sustentado (3-6 meses) da contagem de CD4 para >100 células/microlitro em resposta à TAR, a profilaxia secundária poderá ser descontinuada. A terapia de manutenção crônica não é rotineiramente recomendada para a doença gastrointestinal ou pulmonar.[1][287]
Candidíase mucocutânea
A profilaxia secundária não é recomendada devido ao potencial de resistência, ao custo, à possibilidade de interações medicamentosas e à eficácia da terapia para a doença aguda. Entretanto, ela pode ser considerada para episódios recorrentes frequentes ou graves.[288]
A profilaxia secundária com itraconazol oral é recomendada para indivíduos com história de histoplasmose disseminada grave ou envolvimento do SNC para prevenir recidivas.
A profilaxia secundária com itraconazol pode ser descontinuada em indivíduos que tenham completado pelo menos um ano de terapia antifúngica, estejam recebendo TAR eficaz, tenham contagens sustentadas de CD4 >150 células/microlitro por pelo menos 6 meses, tenham níveis de antígeno de Histoplasma indetectáveis ou muito baixos (<2 ng/mL) na urina e no soro e tenham hemoculturas negativas para Histoplasma capsulatum.
Se a contagem de CD4 do indivíduo cair abaixo de 150 células/microlitro ou a TAR não for mais eficaz, a profilaxia secundária deve ser retomada.
Terapia supressiva vitalícia com itraconazol pode ser necessária em indivíduos com imunossupressão irreversível.
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