Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
contagem de células CD4
Exame
A contagem de CD4 é um marcador altamente sensível e específico que determina a suscetibilidade a determinadas infecções oportunistas.[77] A tuberculose pode ocorrer durante toda a evolução da doença do HIV, mas o risco aumenta quando a contagem de CD4 diminui.[1][47][78]Os indivíduos com uma contagem de CD4 inferior a 250 células/microlitro que vivem ou visitam áreas onde as espécies de Coccidioides são endêmicas apresentam um aumento do risco de contrair coccidioidomicose.[42] A pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a candidíase são mais prováveis quando a contagem de CD4 está abaixo de 200 células/microlitro. Os indivíduos com contagem de CD4 abaixo de 150 células/microlitro que vivem ou viajaram para áreas endêmicas de Histoplasma capsulatum apresentam aumento do risco de desenvolver histoplasmose disseminada progressiva.[1] Quando a contagem de CD4 é inferior a 100 células/microlitro, as pessoas correm maior risco de toxoplasmose.[1] A doença de órgãos-alvo causada por citomegalovírus e complexo Mycobacterium avium é mais provável com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro.[1] Mais de três quartos das infecções criptocócicas associadas à AIDS se desenvolvem quando a contagem de CD4 cai para um nível abaixo de 50 células/microlitro.[54]
Resultado
variável
coloração e cultura do escarro
Exame
No diagnóstico da tuberculose (TB), deve-se fazer a coleta e a cultura de três amostras de escarro para esfregaço para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).[82]
O exame do escarro induzido é recomendado como exame de rastreamento inicial para a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC). As amostras devem ser avaliadas com métodos de coloração específicos (por exemplo, metenamina de prata de Gomori, Wright-Giemsa, Diff-Quick ou imunofluorescência). Como o valor preditivo negativo deste teste é relativamente baixo, se o teste der negativo, deve-se providenciar o encaminhamento para broncoscopia por fibra óptica com LBA, o que aumenta significativamente o rendimento diagnóstico para >90%.[108]
A cultura de escarro é um teste definitivo para a infecção por coccidioidomicose. O isolamento de organismos Coccidioides do escarro de um paciente ou de outra amostra clínica estabelece definitivamente o diagnóstico de coccidioidomicose e não deve ser considerado como representando colonização. Os organismos crescem bem dentro de 5 a 7 dias após a incubação na maioria dos meios micológicos e bacteriológicos. Quando se observa crescimento, são imperativas medidas apropriadas de biocontenção, uma vez que as culturas são altamente infecciosas e a equipe do laboratório corre risco de infecção.
Resultado
A coloração para BAAR e a cultura micobacteriana são positivas na TB e no MAC; a coloração é positiva na PPC; positiva na infecção por coccidioidomicose
hemoculturas
Exame
Geralmente são suficientes duas hemoculturas para a detecção do complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminado. Uma hemocultura identifica 91% das pessoas com bacteremia por MAC, enquanto uma segunda hemocultura aumenta o rendimento para 98%.[177] Entretanto, até 6 semanas de cultura podem ser necessárias, o que limita sua utilidade clínica.
Três quartos das pessoas com criptococose associada à infecção por HIV apresentam hemoculturas positivas para Cryptococcus neoformans.[140] As hemoculturas podem ser úteis se houver suspeita de doença disseminada na ausência de meningite.
As hemoculturas micobacterianas podem ser positivas na TB disseminada.[97]
As hemoculturas podem ser particularmente úteis para diagnosticar histoplasmose disseminada, especialmente em indivíduos gravemente imunossuprimidos. A cultura é um método diagnóstico definitivo para Histoplasma capsulatum.[1]
Resultado
podem ser positivas na infecção por criptococo MAC, TB disseminada e histoplasmose disseminada
adenosina desaminase
Exame
A medição da adenosina desaminase no líquido pleural é um teste fácil e barato que pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de tuberculose pleural, quando significativamente elevada.[92] A sensibilidade da adenosina desaminase foi de 94% e a especificidade, de 95%, em pessoas com HIV, independentemente das contagens de CD4, quando o valor de corte foi de 30 U/L.[93]
Resultado
elevada na pleurite tuberculosa
sorologia para Toxoplasma gondii
Exame
A presença de anticorpos IgM anti-T gondii não indica necessariamente uma infecção adquirida recentemente, já que eles podem permanecer elevados por mais de 1 ano. Uma infecção recente por T gondii é provável quando amostras seriadas obtidas com pelo menos 3 semanas de intervalo e testadas em paralelo revelam um aumento de pelo menos 4 vezes nos títulos de IgG.[178] Uma IgG negativa para T gondii torna a encefalite toxoplásmica significativamente menos provável, mas não a descarta.[1]
Resultado
IgM antitoxoplasma gondii sugere infecção recente, e IgG antitoxoplasma gondii sugere infecção pregressa
Sorologia para Coccidioides
Exame
Os testes sorológicos são mais frequentemente usados para diagnosticar a coccidioidomicose pulmonar primária e são altamente específicos para infecção.[151] Se o teste sorológico for negativo em caso de suspeita de infecção, recomenda-se a repetição do teste sorológico, pois podem ser necessárias semanas para se desenvolver uma resposta adequada de anticorpos.
A sorologia para Coccidioides deve ser realizada em indivíduos com quadros clínicos compatíveis, caso tenham residido ou visitado regiões endêmicas.
O ensaio imunoenzimático (EIE) está amplamente disponível e detecta anticorpos IgM e IgG específicos contra Coccidioides. Resultados positivos no EIE devem ser confirmados com imunodifusão e fixação de complemento.[1]
Resultado
IgM e/ou IgG positivas
antígeno polissacarídeo criptocócico
Exame
Muito específico e altamente sensível (>90%). Títulos séricos elevados (≥1:160) indicam um maior risco de doença do SNC em indivíduos assintomáticos.[179] Altos títulos iniciais do líquido cefalorraquidiano (LCR)(≥1:1024) são um marcador de prognóstico desfavorável e correspondem a uma carga elevada do organismo. Geralmente, os títulos do antígeno no LCR caem com um tratamento bem-sucedido.[160]
Resultado
do soro ou do LCR
Antígeno de Histoplasma capsulatum
Exame
Os testes de detecção de antígeno para H capsulatum são o método diagnóstico preferencial para histoplasmose disseminada. Esses ensaios demonstram alta sensibilidade e especificidade, particularmente em casos disseminados. Eles permitem um diagnóstico rápido, reduzindo o tempo até o início do tratamento.
Amostras de urina ou sangue são os métodos de detecção preferenciais. Testes de antígeno também podem ser realizados no líquido cefalorraquidiano e no líquido da lavagem broncoalveolar em casos que envolvam o sistema nervoso central ou os pulmões.[1]
Resultado
Positivo para H capsulatum
Cultura de Histoplasma capsulatum
Exame
A cultura é um método diagnóstico definitivo para H capsulatum, mas requer várias semanas para obter resultados devido ao crescimento lento do organismo. O H capsulatum pode ser cultivado a partir de sangue, medula óssea ou secreções respiratórias. As hemoculturas podem ser particularmente úteis para diagnosticar histoplasmose disseminada, especialmente em indivíduos gravemente imunossuprimidos.[1]
Resultado
Positivo para H capsulatum
Hemograma completo
Exame
A anemia é comum nos indivíduos com HIV com infecções oportunistas. No complexo Mycobacterium avium disseminado, a anemia é um fator preditor negativo importante para a sobrevida, sendo geralmente profunda e acompanhada por leucopenia e trombocitopenia.[180][181]
Resultado
anemia, geralmente acompanhada de leucopenia e trombocitopenia
testes da função hepática
Exame
Tipicamente, a fosfatase alcalina está elevada nos indivíduos com HIV com doença hepatobiliar por complexo Mycobacterium avium ou por citomegalovírus (CMV).[182] Na hepatite por CMV, geralmente é acompanhada por elevação de alanina aminotransferase e de aspartato aminotransferase.[183]
Resultado
elevado
lactato desidrogenase (LDH)
Exame
Frequentemente elevada na infecção disseminada por complexo Mycobacterium avium e frequentemente elevada na pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC).
Entretanto, a LDH elevada deve ser interpretada com cautela, pois ela também está elevada em pessoas com várias outras doenças pulmonares, como tuberculose pulmonar e outras pneumonias bacterianas, bem como uma variedade de doenças não infecciosas.[109][182]
Resultado
elevada (mas inespecífica)
gasometria arterial
Exame
A pressão de oxigênio no sangue arterial (PaO₂) e o gradiente P(alveolar-arterial [A-a])O₂ estão correlacionados com o prognóstico. Um P(A-a)O₂ maior que 35 mmHg ou uma PaO₂ menor que 70 mmHg estão associados a um desfecho mais desfavorável e fornecem uma indicação para corticoterapia adjuvante.[106]
Resultado
aumento do gradiente alveolar-arterial de oxigênio, P(A-a)O₂; valores da PaO₂ variam muito, dependendo da gravidade da doença
radiografia torácica
Exame
Deve ser realizada em qualquer pessoas que viva com HIV com sintomas pulmonares.
Achados em pessoas que vivem com HIV com tuberculose (TB) e contagem de CD4 acima de 200 células/microlitro: infiltrados e cavitação no lobo superior; contagem de CD4 abaixo de 200 células/microlitro: a adenopatia mediastinal é comum e, provavelmente, reflete uma resposta imune ineficaz.[2][154]
A prevalência de radiografias torácicas normais em indivíduos com pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC) confirmada é de cerca de 10%.[157] Várias manifestações radiográficas atípicas foram relatadas, incluindo densidades nodulares e lesões cavitárias. Pneumotórax pode ocorrer e seu manejo geralmente é difícil.[184] Se a radiografia torácica for normal, mas houver suspeita de PPC, uma TC de alta resolução deverá ser solicitada.
Estudos de imagem são geralmente úteis durante a avaliação inicial da coccidioidomicose, mas os achados radiográficos são inespecíficos.
A radiografia torácica pode ser usada no monitoramento subsequente da melhora.[185]
Resultado
variável; TB: infiltrados no lobo superior e cavitação ou adenopatia mediastinal; PPC: infiltrados difusos bilaterais começando nas regiões peri-hilares; citomegalovírus: infiltrado intersticial; histoplasmose: infiltrados reticulonodulares bilaterais difusos
tomografia computadorizada (TC) de crânio
Exame
Deve ser solicitada para todos os indivíduos com estado mental alterado.
Na encefalite toxoplásmica, as lesões tendem a comprometer os gânglios da base e a junção corticomedular hemisférica.[186]
Na meningite criptocócica, os achados da TC podem incluir um nódulo único ou nódulos múltiplos (criptococomas), edema cerebral ou hidrocefalia.[160]
Resultado
encefalite por toxoplasma: múltiplas, bilaterais, hipodensas, lesões com realce em anel; doença criptocócica: normal ou pode exibir realce meníngeo; meningite de tuberculose: tuberculomas, realce basal pós-contraste, hidrocefalia e infartos
Investigações a serem consideradas
teste de amplificação de ácido nucleico de tuberculose (TB)
Exame
Vários testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar resistência a alguns medicamentos para TB. Embora os NAATs tenham sido originalmente projetados e aprovados para amostras respiratórias, eles também podem ser solicitados em amostras de outros locais onde houver suspeita de envolvimento de TB (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, aspirado de linfonodo, biópsia de linfonodo, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido sinovial ou urina).[83] Nos EUA, o uso de NAATs para amostras extrapulmonares não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e, portanto, o uso nesse cenário é off-label.
Resultado
positivo em infecção por TB
ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM)
Exame
Os testes de fluxo lateral que detectam antígeno lipoarabinomanano (LAM) na urina são possíveis testes laboratoriais remotos para a TB. Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar a TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[90] A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em indivíduos HIV-positivos.[83] Essa abordagem é respaldada por outra revisão Cochrane, que constatou redução na mortalidade e um aumento nos inícios de tratamento com o uso de LF-LAM em pacientes hospitalizados e ambulatoriais.[91]
A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).
Resultado
positiva
lavagem broncoalveolar (LBA)
raspagens orofaríngeas (solução de hidróxido de potássio [KOH]) e cultura
Exame
A preparação da lâmina com hidróxido de potássio (KOH) a 10% pode confirmar o diagnóstico. Pseudo-hifas e leveduras de brotamento são achados característicos.
As culturas não são diagnósticas por si só, pois a colonização é comum, e, geralmente, elas não são necessárias, a menos que as lesões não se resolvam com o tratamento antifúngico padrão.[190]
Resultado
presença de espécies de Candida
Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Exame
Devido ao risco de hérnia cerebral se houver efeito de massa, deve-se ter cautela ao considerar a punção lombar.[178]
Infecção por toxoplasmose: a coloração de Giemsa pode exibir taquizoítos.
Meningite criptocócica: o teste de coloração com tinta nanquim é positivo em 70% a 90% dos indivíduos com HIV. A cultura do LCR requer de 48-72 horas. A pressão de abertura no LCR está elevada em até 75% dos indivíduos; pressões do LCR acima de 250 mm de H₂O podem requerer drenagem de grande volume de LCR.[160][172] É também importante incluir o antígeno criptocócico do LCR, por ser um teste muito sensível e específico e poder ser realizado rapidamente.
Resultado
encefalite toxoplásmica: pleocitose leve de predominância mononuclear e proteína elevada; meningite criptocócica: leucócitos elevados com linfocitose, proteína elevada e glicemia baixa
reação em cadeia da polimerase: líquido cefalorraquidiano (LCR), líquido de lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra de humor vítreo e aquoso para Toxoplasma gondii
Exame
Pode ser útil no diagnóstico de encefalite toxoplásmica. A reação em cadeia da polimerase no LCR tem uma sensibilidade que varia de 12% a 70% e uma especificidade de aproximadamente 100% nos indivíduos com encefalite toxoplásmica. Uma reação em cadeia da polimerase positiva nos tecidos cerebrais não indica necessariamente uma infecção ativa, pois os cistos teciduais persistem no cérebro por muito tempo após a infecção aguda.[191]
Resultado
positiva
aspirado e cultura da medula óssea
Exame
Pode ser útil no diagnóstico do complexo Mycobacterium avium disseminado e da tuberculose, embora as hemoculturas de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) sejam o exame de escolha. A sensibilidade diagnóstica das culturas de medula óssea pode não ser maior que a sensibilidade das hemoculturas nesses indivíduos, mas o exame histopatológico das amostras de medula óssea resulta na identificação relativamente rápida de infecções em alguns indivíduos que têm cultura negativa.[192] Na doença em estágio inicial, a sensibilidade da cultura de medula óssea pode, na verdade, ser maior do que a da hemocultura para BAAR.
Resultado
granulomas; organismo observado em coloração para bacilos álcool-ácido resistentes
aspirado ou biópsia de linfonodos
Exame
A aspiração com agulha fina ou a biópsia de linfonodos permite um diagnóstico específico em 100% dos indivíduos com linfadenite focal decorrente do complexo Mycobacterium avium.[193]
Resultado
granulomas; organismo observado em coloração para bacilos álcool-ácido resistentes
biópsia tecidual
Exame
Deve ser considerada quando outros testes menos invasivos não forem diagnósticos e o processo pulmonar for progressivo.
Em indivíduos com suspeita de tuberculose (TB), pode ser necessária uma biópsia transbrônquica ou de um sítio extrapulmonar (por exemplo, medula óssea, coluna vertebral). No exame patológico, granulomas tuberculosos são detectados em 60% a 100% dos casos, dependendo do estado imunológico da pessoa e do local da amostra.[96]
A amostra obtida também deve ser examinada para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) e cultivada para micobactéria.
Os indivíduos com afecção clínica sugestiva de doença por citomegalovírus (CMV) tecidual invasiva devem ter uma biópsia de amostra tecidual (fígado, mucosa intestinal, pulmão) obtida para a detecção do CMV.[194]
Uma histopatologia positiva proporciona um diagnóstico definitivo de coccidioidomicose.
A coloração com ácido periódico de Schiff ou com metenamina de prata de Gomori pode ser usada para identificar Histoplasma capsulatum. A histopatologia é particularmente útil para o diagnóstico presuntivo rápido em cenários clínicos de histoplasmose.[27]
Resultado
TB: granulomas, visualização de BAAR; CMV: demonstração de inclusões citoplasmáticas e intranucleares específicas para CMV em amostras de fígado, mucosa intestinal ou pulmão; coccidioidomicose: identificação de esférulas na microscopia; histoplasmose: o H capsulatum aparece como uma levedura intracelular ovoide relativamente pequena (2-4 mícrons)
biópsia do cérebro
Exame
Pode fornecer um diagnóstico definitivo de encefalite toxoplásmica.
Os achados da biópsia cerebral excisional variam de reação granulomatosa com gliose e nódulos microgliais até encefalite necrosante. A presença de taquizoítos ou cistos envoltos por inflamação é considerada diagnóstica.[159]
Resultado
encefalite toxoplásmica: presença de taquizoítos ou cistos envoltos por inflamação
tomografia computadorizada (TC) abdominal
Exame
Considerar nos indivíduos com dor abdominal ou se houver suspeita de complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminado.
Na tuberculose (TB) abdominal, a TC geralmente mostra ascite e espessamento omental.[154][195] Hepatomegalia, esplenomegalia e um pequeno espessamento da parede também podem ser observados.[105]
Resultado
TB abdominal: lesões viscerais e linfadenopatia intra-abdominal com necrose; MAC disseminado: aumento dos linfonodos intra-abdominais mesentéricos e/ou retroperitoneais
TC de alta resolução (TCAR) do tórax
Exame
Quando os achados radiográficos do tórax são normais, em alguém com possível pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC), a TCAR, que é mais sensível que a radiografia torácica, pode revelar opacidades em vidro fosco mais fracas ou outras lesões sutis. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo da TCAR para o diagnóstico de PPC são 100%, 83.3%, 90.5% e 100%, respectivamente. A TCAR é um método confiável para diferenciar a PPC de outros processos infecciosos nos indivíduos HIV-positivos, além de ser um bom método para descartar a PPC.[115][184][196]
Os achados incluem opacidades em vidro fosco bilaterais, condensação irregular bilateral e múltiplos nódulos ou áreas de condensação semelhantes a massas.[197]
As opacidades em vidro fosco podem ser homogêneas (24% dos episódios), podem abranger a periferia pulmonar (41%) ou podem exibir um padrão mosaico (29%). Outros achados podem incluir: reticulação, aparência de árvore em brotamento, condensação ou lesões císticas.[197]
Resultado
PPC: opacidades em vidro fosco; citomegalovírus: alterações parenquimais e intersticiais difusas
reação em cadeia da polimerase para pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC)
Exame
A reação em cadeia da polimerase pode ser usada para auxiliar no diagnóstico de PPC. Embora um teste positivo possa refletir colonização em vez de doença ativa, um teste negativo de uma amostra do trato respiratório inferior pode ser usado para descartar PPC com segurança.[1][112]
Resultado
Teste negativo descarta PPC
beta-D-glicano
Exame
O beta-D-glicano, um componente da parede celular da maioria dos fungos, pode ser útil para o diagnóstico não invasivo da pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC). Embora o beta-D-glicano elevado não seja específico para PPC, ele deve levantar suspeita se for detectado em uma pessoa com fatores de risco e um quadro clínico compatível.[112]
Resultado
Elevado (mas inespecífico para PPC)
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
Exame
Mais sensível que a TC para a encefalite toxoplásmica e constitui a técnica de imagem preferencial, especialmente nos indivíduos com anormalidades neurológicas focais. Os indivíduos com apenas uma lesão ou sem lesão aparente à TC devem ser submetidos a uma RNM para determinar se há mais de uma lesão.[121]
A RNM é mais sensível para a detecção de múltiplos nódulos aumentados dentro do parênquima cerebral, das meninges, dos gânglios da base e do mesencéfalo.[160]
Resultado
encefalite toxoplásmica: lesões cerebrais focais solitárias ou múltiplas; doença criptocócica: nódulos múltiplos aumentados
tomografia computadorizada por emissão de fóton único com tálio e PET
Exame
Útil para a distinção entre linfoma do sistema nervoso central (SNC) e processos infecciosos em pessoas que vivem com HIV com lesões cerebrais focais.[123]
Resultado
captação elevada é um indicador de malignidade (linfoma do sistema nervoso central [SNC])
endoscopia digestiva alta e colonoscopia
Exame
Na biópsia, são identificadas inclusões intranucleares do citomegalovírus (CMV) no tecido de granulação densamente inflamado da base da úlcera.[198]
Na candidíase esofágica, os achados patológicos incluem: epitélio escamoso hiperqueratótico hiperplásico com descamação superficial e células inflamatórias, com infiltração de elementos fúngicos.[199]
Resultado
colite por CMV: as lesões variam de erosões puntiformes ou superficiais até ulcerações profundas, com mucosa intermediária granular e friável
teste de antígeno coccidioidal
Exame
O teste do antígeno de Coccidioides pode ser realizado no soro, na urina e no líquido cefalorraquidiano.
Resultado
positivo para antígeno de Coccidioides
reação em cadeia da polimerase para Coccidioides
Exame
A reação em cadeia da polimerase em tempo real pode ser usada para detecção de Coccidioides, embora a disponibilidade seja geralmente limitada.
Resultado
positivo para DNA de Coccidioides
reação em cadeia da polimerase para Histoplasma
Exame
Os métodos de diagnóstico molecular baseados em reação em cadeia da polimerase demonstram alta sensibilidade e especificidade para detecção de DNA de Histoplasma. Esses métodos podem servir como testes adjuvantes, principalmente quando os diagnósticos convencionais produzem resultados inconclusivos.
Entretanto, a disponibilidade e a padronização de ensaios moleculares continuam limitadas na prática clínica.
Resultado
Positivo para DNA de Histoplasma
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