Abordagem

O objetivo do tratamento é a erradicação de bactérias; agentes microbianos são o meio primário de tratamento.

Homens sintomáticos com infecção do trato urinário (ITU) comprovada pela cultura devem ser tratados com agentes antimicrobianos.[2]

Homens com uma urinálise positiva por tira reagente ou exame microscópico e sintomas específicos (disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica ou dor no ângulo costovertebral) devem receber tratamento empírico até que os resultados da cultura demonstrem a ausência de bacteriúria significativa ou sugiram a necessidade de um antimicrobiano diferente, com base nas sensibilidades fornecidas.

A ITU associada ao cateter (uma ITU complicada [ITUc]) deve ser tratada com diligência por causa do risco de evoluir para bacteremia, mas o rastreamento ou o tratamento da bacteriúria assintomática em pacientes cateterizados não são recomendados.[6][Evidência A][Evidência C] Se o tratamento for iniciado, o cateter deve ser trocado antes de iniciar os antibióticos.[2]

O tratamento intravenoso e a hospitalização são indicados para pacientes que estão gravemente doentes, como nos casos de suspeita de bacteremia.[2] O tratamento intravenoso continua até que o paciente esteja estabilizado e afebril. A gravidade da doença é julgada pela presença de um paciente de aparência geralmente tóxica, com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão ou uma contagem leucocitária elevada. A decisão de hospitalização também pode ser baseada na incapacidade do paciente de tomar medicamentos por via oral (por exemplo, nos casos de vômitos prolongados). Para pacientes com ITU que não apresentam outros imunocomprometimentos, o médico deve manter um limiar baixo para a hospitalização.

Escolha de antibióticos

O tratamento da ITU em homens é diferente do tratamento da ITU em mulheres. A maioria das recomendações deriva de dados sobre mulheres, mas os homens apresentam com mais frequência a ITU classificada como complicada. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda uma abordagem de quatro etapas para levar em conta as mudanças nos padrões de resistência e as necessidades específicas dos pacientes. A abordagem afirma especificamente avaliar a gravidade da doença, os fatores de risco para resistência, quaisquer considerações específicas do paciente e, se o paciente estiver séptico, considerar o antibiograma local, se disponível.[1]​ A European Association of Urologists (EAU) observa que a cistite em homens sem envolvimento da próstata é incomum, portanto, isso precisa ser considerado na escolha do antibiótico para garantir que o tratamento penetre no tecido da próstata.[2]

Todos os homens devem fazer uma urocultura para garantir que a escolha do antibiótico empírico inicial é apropriada.

O objetivo (erradicação de bactérias) e o meio primário (antibióticos orais) do tratamento permanecem os mesmos para homens e mulheres. Os princípios básicos de escolha do antibiótico incluem:

  • Identificar o provável organismo que está causando a infecção

  • Identificar as hipersensibilidades prévias do paciente

  • Ponderar os efeitos adversos potenciais

  • Considerar a presença de doença renal ou hepática

  • Considerar o custo do tratamento.

A escolha da terapia empírica inicial deve ser orientada pelos padrões de resistência local, bem como pelos organismos previamente identificados no paciente e pelos dados de testes de suscetibilidade antimicrobiana associados nos últimos 12 meses, juntamente com a exposição do paciente aos antibióticos nos últimos 3 meses.[2][78]​​​​[79]

As opções de tratamento incluem antibióticos betalactâmicos (geralmente em combinação com outros antibióticos [por exemplo, aminoglicosídeos]) e sulfametoxazol/trimetoprima.[1] As fluoroquinolonas podem ser consideradas quando os níveis de resistência são <10%.[2] A nitrofurantoína só é considerada para ITU inferior, pois não penetra bem na próstata e não é adequada para ITU superior ou pacientes com sintomas sistêmicos.[80][81]​​​

No geral, a Escherichia coli causa a maioria das ITUs. No entanto, E coli é identificada como o organismo causador em menos de 50% dos homens com ITU, portanto um grupo mais variável de espécies bacterianas deve ser considerado.[5][8][16][21][29][31]​​​[82]​​​[83]​​[84]​​ Os microrganismos adicionais que causam ITU em homens incluem Klebsiella, Proteus, Providencia, Enterococcus e Staphylococcus. A ITU relacionada a cateter também pode estar associada a Pseudomonas e organismos resistentes.

Portanto, as recomendações das diretrizes para terapia empírica de primeira linha para ITU em mulheres podem não se aplicar aos homens.[2][85]​​​ Algumas diretrizes sugerem o uso de sulfametoxazol/trimetoprima como primeira linha se os padrões de resistência locais à E coli forem inferiores a 20%. No entanto, dados dos EUA sugerem que a resistência a sulfametoxazol/trimetoprima varia entre 18% e 22%.[84] Um ensaio clínico envolvendo homens em ambulatórios alemães observou 34% de resistência a sulfametoxazol/trimetoprima.[21] Os fatores de risco identificados para infecção resistente a sulfametoxazol/trimetoprima incluem uso recente de sulfametoxazol/trimetoprima ou qualquer antibiótico e hospitalização recente.[86]

Dependendo das características do paciente e dos padrões de resistência locais, os antibióticos do tipo fluoroquinolona podem ser um tratamento de primeira linha razoável para ITU em homens, devido ao alto risco de evolução com complicações nesse grupo de pacientes.[1][2]​ Um estudo observacional de 2023 indicou que, em um ambiente com alta prevalência de microrganismos resistentes a fluoroquinolonas, o uso de fluoroquinolonas como tratamento direcionado para ITU complicada adquirida na comunidade foi associado a melhores desfechos do que outros antibióticos.[87] No entanto, sugeriu que não deveriam ser usadas para tratamento empírico.

A European Association of Urology também recomenda contra o uso de fluoroquinolonas para o tratamento empírico de ITU complicada/sistêmica em pacientes de departamentos de urologia ou quando os pacientes usaram fluoroquinolonas nos últimos 6 meses, devido ao alto nível de resistência.[2]

É importante notar que a antibioticoterapia oral, especificamente com ciprofloxacino, foi favoravelmente comparada ao ciprofloxacino intravenoso em um ensaio com 141 pacientes com pielonefrite, ITU adquirida na comunidade ou ITU adquirida no hospital.[88][89]

Os antibióticos sistêmicos do tipo fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[90]

  • Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

No contexto de crescente resistência a medicamentos em uropatógenos, os carbapenêmicos e os novos agentes antimicrobianos de amplo espectro podem ser considerados em pacientes com resultados de cultura precoces indicando a presença de organismos multirresistentes. A escolha entre esses agentes deve ser baseada nos padrões de resistência local e nos resultados de suscetibilidade aos medicamentos.[1][2]

Os seguintes tratamentos são aprovados em alguns países para uso em adultos com ITUc causada por organismos suscetíveis que não têm opções alternativas ou essas são limitadas: meropeném/vaborbactam, plazomicina, cefiderocol e imipeném/cilastatina/relebactam.[91][92][93][94][95][96]

Duração do tratamento

As infecções complicadas exigem um tratamento mais longo. A maioria das autoridades recomenda 7 a 14 dias em homens; 14 dias quando a prostatite não pode ser descartada, com base na resposta clínica e no agente selecionado. O tratamento mais curto de 7 dias (5-7 dias de fluoroquinolona, 7 dias de um antibiótico não fluoroquinolona) pode ser considerado se o paciente estiver estável, melhorando clinicamente e permanecer sem febre por pelo menos 48 horas.[1][2][16]​​​​​[97] Entretanto, em homens com ITUs sistêmicas e febre, estudos mostraram que o tratamento de 7 dias é inferior ao de 14 dias, portanto, um tratamento mais longo geralmente é necessário.[98]

Em homens mais jovens, as infecções complicadas ocorrem com menos frequência. Eles também podem ter um risco claramente identificável de ITU, como atividade sexual, e 7 dias de terapia geralmente são adequados. Em um ensaio clínico randomizado e controlado que analisou homens afebris com suspeita de ITU, o tratamento com ciprofloxacino ou sulfametoxazol/trimetoprima por 7 dias não foi inferior ao tratamento de 14 dias em relação à resolução dos sintomas de ITU.[99]

Falha do tratamento e recidiva

Quando o tratamento falha, conforme evidenciado pela resolução incompleta dos sintomas do trato urinário ou o desenvolvimento de complicações secundárias à ITU, uma avaliação abrangente do trato urinário, com exames de imagem, deve ser realizada para identificar as possíveis anormalidades estruturais ou funcionais subjacentes. Pode ser necessário identificar e corrigir essas anormalidades para o sucesso na depuração da ITU.

Além disso, uma resposta desfavorável ao tratamento em curto prazo pode indicar a presença de uma infecção do trato superior (pielonefrite) e a necessidade do tratamento intravenoso, ou pode ser um sinal da presença de abscesso perirrenal exigindo drenagem cirúrgica. A consulta à urologia deve ser considerada para homens com falha do tratamento.

Após concluir o tratamento da ITU aguda, é uma boa prática organizar o acompanhamento clínico para garantir a resolução dos sintomas e a conclusão da antibioticoterapia, além de procurar identificar fatores que podem indicar ITUc. O paciente deve ser informado de que a recidiva da ITU exige uma avaliação detalhada do trato urinário com exame de imagem.

Bacteriúria assintomática

O tratamento da bacteriúria assintomática não é recomendado na maioria dos casos, uma vez que não altera a morbidade ou a mortalidade.[6] No entanto, antes de um procedimento urológico que possa comprometer o revestimento do trato urinário, deve ser feita a tentativa de esterilizar a urina para diminuir o risco de bacteremia e sepse. A escolha ideal de antibióticos depende de vários fatores, incluindo os prováveis organismos locais e padrões de resistência locais, o local anatômico, o tipo, a duração e a invasividade do procedimento que está sendo realizado. A duração do tratamento também varia de acordo com o procedimento. Uma dose única administrada no pré-operatório é geralmente considerada apropriada na maioria dos procedimentos não complicados.[100] Uma urocultura com sensibilidade a antibióticos, obtida vários dias antes do procedimento, ajudará a orientar a escolha do antibiótico.

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