Abordagem

Há um debate sobre o número exato de bactérias em uma urocultura necessário para se definir a infecção do trato urinário (ITU) em homens. O limite padronizado nos pacientes sintomáticos é >10⁵ unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL) para os organismos identificados como patógenos comuns; no entanto, muitos locais agora usam o limite de 10⁴ UFC/mL ou 10³ UFC/mL, com base no método de coleta ou na população de pacientes, como a linha basal para a cultura e a significância clínica.[51] Nos homens, os resultados positivos geralmente são observados quando há mais de 10³ UFC/mL, o que é muito menor do que o limite para as mulheres.[52]

Um diagnóstico positivo de ITU em um homem pode ser realizado em um paciente sintomático com urina que produz ≥10³ UFC/mL de um, ou predominantemente um, organismo em cultura.​[31]​[52][53]

História

A disúria mais frequentemente resulta de infecção localizada.[2][8]​​​ Além disso, polaciúria, urgência e dor suprapúbica são sinais de ITU. A dor no ângulo costovertebral sugere a extensão da ITU para o rim (pielonefrite). A dor retal ou perineal pode indicar ITU associada à prostatite. Homens podem apresentar secreção uretral ou ter sintomas relacionados ao fluxo da urina comprometido, como hesitação ou noctúria.[31] Uma história de urina turva ou com mau cheiro pode indicar uma ITU.[9]​ Por fim, a história inclui a identificação de sinais sistêmicos (por exemplo, febre, calafrios), presença de hematúria e possíveis estados imunocomprometidos (por exemplo, diabetes mellitus) que podem indicar uma doença mais grave e que requer hospitalização.

A história médica pregressa pode revelar os seguintes riscos que contribuem com a ITU:[31]

  • ITU prévia

  • Hiperplasia prostática benigna (HPB)

  • litíase vesical

  • Instrumentação ou cirurgia urológica prévia

  • Internação recente

A história social irá identificar práticas e preferências sexuais; particularmente, o sexo anal aumenta o risco de ITU.

Exame físico

O exame físico é útil para excluir outras possíveis causas dos sintomas do paciente. Ele deve pelo menos incluir abdome, genitália, reto e palpação do ângulo costovertebral.

A próstata com sensibilidade à palpação e esponjosa, a próstata firme e aumentada ou nodularidade sugerem prostatite, hiperplasia da próstata e câncer de próstata, respectivamente.

As lesões ou secreções do pênis sugerem infecção sexualmente transmissível.

A dor ou edema do epidídimo ou testículos implica a presença de epididimite ou orquite, respectivamente.

A febre sugere infecção bacteriana sistêmica e pode ser observada na prostatite, orquite, epididimite, pielonefrite ou ITU.

Laboratório

A tira reagente ou urinálise microscópica são os exames iniciais para homens com suspeita de ITU. Se a tira reagente for negativa para nitritos e esterase leucocitária, ou se a urinálise microscópica for negativa para bactérias e leucócitos, isto descarta infecção, mas a presença desses marcadores não exclui ITU.[4][54]​​​​ Um estudo realizado na Dinamarca com pacientes que se apresentaram no pronto-socorro revelou que tanto a esterase leucocitária negativa quanto o nitrito negativo tinham um valor preditivo negativo de 93.3% para homens.[55]​ Resultados negativos indicam a necessidade de se buscar outra causa para os sintomas do paciente.

Uma urinálise positiva em um homem com sintomas típicos de ITU deve ser acompanhada pela urocultura e a antibioticoterapia empírica, enquanto o resultado da cultura é aguardado. Na ausência de sinais e sintomas de ITU, a urocultura normalmente não é recomendada.[51]​ Nos homens com uma urinálise positiva, a coloração de Gram da urina pode orientar a escolha inicial do antibiótico; no entanto, isso não é necessário, pois a terapia empírica pode ser escolhida com base nas bactérias patogênicas previstas. A coloração de Gram, como a urinálise, não confirma a presença de ITU.[23] A cultura é essencial para confirmar o diagnóstico de ITU e por causa do potencial de organismos não tradicionais em homens.[7][19]​​​ A presença de ≥10³ UFC/mL de um organismo único, ou predominante, em uma cultura confirma a ITU em homens sintomáticos.[56]​ Uma amostra de urina de jato médio usada para cultura se compara favoravelmente à aspiração suprapúbica ou a amostras de cateteres.[57] Na ausência de sinais e sintomas de ITU, a urocultura normalmente não é recomendada.[51]

A abordagem geral é semelhante para pacientes ambulatoriais e de unidades de cuidados de longa permanência. No entanto, nos cuidados de longa permanência, a urinálise é ainda menos preditiva da presença de ITU, porque uma grande proporção desses pacientes tem piúria relacionada à bacteriúria assintomática.[6][16]​​​​​​ Porém, uma urinálise negativa descarta a presença de ITU.[6][16]​​​​ Em pacientes com cateter de demora, uma tira reagente para exame de urina não deve ser usada para diagnosticar ITU, pois os cateteres geralmente são colonizados por bactérias e provavelmente darão um resultado positivo. Em vez disso, uma urocultura é usada para dar suporte ao diagnóstico em um paciente sintomático.[58]

Hematúria visível ou não visível necessita de avaliação adicional para neoplasia maligna. Consulte Avaliação de hematúria visível e Avaliação de hematúria não visível.

Exames por imagem

A imagem dos rins, ureteres e bexiga por tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia deve ser reservada para:​[5][59][60]​​​[61]

  • Pessoas com disfunção urinária, sem uma causa claramente identificável, como hiperplasia prostática benigna (HPB)

  • Casos de falha do tratamento

  • Suspeita de obstrução ou complicação

  • Pessoas com sinais de infecção do trato superior.

Embora o exame de imagem de homens com ITU muitas vezes resulte em achados anormais, ele geralmente não altera o tratamento. Portanto, não é indicado em todos os casos.​[32][59]​​[60] ​O American College of Radiology recomenda que a urografia por TC e/ou ultrassonografia dos rins e retroperitônio sejam consideradas para avaliação adicional em pacientes com creatinina elevada, cálculos, hematúria, ITU ou outra história complicadora.[62][63]

O profissional de saúde deve escolher uma técnica de imagem com base na disponibilidade dos recursos locais e da patologia subjacente suspeita.

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