Sangramento uterino anormal

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

tratamento emergencial do sangramento uterino excessivo

1ª linha – terapia hormonal

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1ª linha –

terapia hormonal

As pacientes são tratadas clinicamente com terapia de estrogênio conjugado intravenoso ou com um contraceptivo oral combinado ou um tratamento baseado em hormônios apenas com progestogênio.[45]

Opções primárias

estrogênios conjugados: 25 mg por via intravenosa em dose única, pode repetir em 6-12 horas se necessário

Opções secundárias

contraceptivos orais combinados: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

Opções terciárias

medroxiprogesterona: 20 mg por via oral três vezes ao dia por 7 dias

Considerar – hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As mulheres também precisarão tratar a anemia com o uso de sangue e hemoderivados, além de tratar doenças hemorrágicas específicas subjacentes.

2ª linha – ácido tranexâmico

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2ª linha –

ácido tranexâmico

O ácido tranexâmico pode ser usado para tratar o SUA agudo.[45][49]

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As mulheres também precisarão tratar a anemia com o uso de sangue e hemoderivados, além de tratar doenças hemorrágicas específicas subjacentes.

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

O tratamento cirúrgico, como dilatação e curetagem (D&C), ablação endometrial, embolização da artéria uterina e histerectomia, pode ser necessário A histerectomia só é necessária caso o sangramento uterino não responda à terapia com estrogênio.[45]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda dilatação e curetagem como opção de tratamento para o sangramento menstrual intenso.[3]

Considerar – hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

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Considerar –

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As mulheres também precisarão tratar a anemia com o uso de sangue e hemoderivados, além de tratar doenças hemorrágicas específicas subjacentes.

AGUDA

SUA anovulatório: progestogênios e estrogênios não contraindicados

1ª linha – progestogênio

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1ª linha –

progestogênio

Progestogênios são o tratamento de primeira linha para SUA, particularmente quando associado à anovulação.[3][49]

Não há diferença significativa entre vários tipos de progestogênios com relação à eficácia no tratamento do SUA. No entanto, uma metanálise demonstrou maior redução no sangramento menstrual intenso (SMI) com o dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel.[58] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso de dispositivo intrauterino com levonorgestrel como tratamento de primeira linha para mulheres com sangramento menstrual intenso e nenhuma outra patologia identificada, ou com mioma <3 cm que não causa distorção significativa na cavidade uterina.[3][Evidência C] Outros progestogênios são recomendados caso o dispositivo intrauterino com levonorgestrel não seja uma opção.

Dados disponíveis não sugerem um benefício do uso de progestogênio durante a fase lútea do ciclo menstrual.

Os progestogênios podem ser administrados por via oral ou por meio de dispositivos intrauterinos (DIUs) contendo progesterona e implantes contraceptivos.[60]

Opções primárias

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: inserido no útero conforme instruções

Opções secundárias

noretisterona: 5 mg por via oral três vezes ao dia nos dias 5-25 do ciclo

medroxiprogesterona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia por 5-10 dias de cada mês, iniciar nos dias 16-21 do ciclo

progesterona micronizada: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 12 dias de cada mês

implante subdérmico de etonogestrel: inserido na camada subdérmica da pele conforme instruções

2ª linha – terapia combinada de estrogênio e progestogênio

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2ª linha –

terapia combinada de estrogênio e progestogênio

Estrogênio e progestogênio combinados constituem a terapia de segunda linha que pode ser usada quando o progestogênio sozinho não está associado a uma resposta adequada. A terapia hormonal combinada não deve ser usada em mulheres que tenham contraindicações para estrogênio, como história de distúrbios tromboembólicos ou doenças que predisponham ao tromboembolismo (por exemplo, tabagismo, particularmente em mulheres >35 anos).[3][49][65]

O sangramento geralmente cessa poucos dias após o início da terapia. No entanto, o aumento da dose pode ser considerado na ausência de uma boa resposta (por exemplo, redução ou cessação do sangramento). Isso pode ser decidido empiricamente pelo médico.

Não há dados disponíveis baseados nos ensaios randomizados que comparam os progestogênios somente com a terapia combinada de progestogênio e estrogênio para o SUD.

Há muitas combinações diferentes de produtos e esquemas disponíveis, incluindo formulações orais e um anel vaginal. Consulte a bula do produto para obter orientação sobre a dose.

SUA anovulatório: progestogênios e estrogênios contraindicados

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou agentes antifibrinolíticos

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou agentes antifibrinolíticos

Antiprostaglandinas, como AINEs, foram sugeridas como um possível tratamento útil, particularmente quando o uso de estrogênios e progestogênios for contraindicado. Devem ser tomados durante a menstruação. Os AINEs são contraindicados em caso de úlcera péptica e asma brônquica.

Agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexâmico, reduzem a taxa de sangramento e proporcionam controle sintomático durante o período em si. [ ] [ ] [Evidência C]

Opções primárias

ácido mefenâmico: 500 mg por via oral em dose única inicialmente, seguidos por 250 mg a cada 6 horas quando necessário

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

ácido tranexâmico: 1.3 g por via oral três vezes ao dia durante a menstruação por até 5 dias; 10 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas durante a menstruação por até 5 dias, máximo de 600 mg/dose

CONTÍNUA

sangramento uterino significativo resistente ao tratamento clínico; desejo de fertilidade futura

1ª linha – dilatação e curetagem (D&C)

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1ª linha –

dilatação e curetagem (D&C)

Geralmente reservadas para casos de sangramento uterino significativo que não respondem ao tratamento clínico. No entanto, no Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) desaconselha apenas a dilatação e curetagem para avaliação ou tratamento de sangramento menstrual intenso.[3] Dilatação e curetagem com histeroscopia concomitante podem ser úteis para as pacientes com suspeita de patologia intrauterina, ou quando for desejada uma amostra do tecido.[49][62]

sangramento uterino significativo resistente ao tratamento clínico; sem desejo de fertilidade futura

1ª linha – ablação/ressecção endometrial

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1ª linha –

ablação/ressecção endometrial

A natureza minimamente invasiva e as altas taxas de satisfação das pacientes fizeram desse procedimento uma abordagem interessante, particularmente em mulheres com contraindicações ao tratamento hormonal e naquelas com resposta inadequada ao tratamento clínico. No entanto, ele não oferece alívio permanente e a repetição do tratamento pode ser necessária.[72]

As abordagens incluem ressecção cirúrgica histeroscópica com eletrocauterização e fulguração com eletrodo esférico ou uso de fontes de energia alternativas para a destruição endometrial, como laser e criodestruição.[62][78][79] [ ] [ ] [ ]

A histeroscopia envolve a introdução de uma câmera na cavidade uterina através de um canal flexível ou rígido. A histeroscopia cirúrgica permite o tratamento cirúrgico das lesões da cavidade uterina através do canal histeroscópico.

2ª linha – histerectomia

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2ª linha –

histerectomia

Uma cura definitiva e permanente; entretanto, a histerectomia aberta está associada a morbidade significativa e, raramente, mortalidade, particularmente em mulheres obesas.[75] O uso crescente da cirurgia minimamente invasiva (histerectomia laparoscópica) reduziu a morbidade e promoveu uma recuperação mais rápida após o procedimento.[3][49][62] Nas mulheres obesas, uma abordagem minimamente invasiva para a histerectomia é preferencial à laparotomia.[76]

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Sangramento uterino anormal

Algoritmo de tratamento

tratamento emergencial do sangramento uterino excessivo

terapia hormonal

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

ácido tranexâmico

Opções primárias

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

cirurgia

hemoderivados e tratamento específico de causa subjacente

SUA anovulatório: progestogênios e estrogênios não contraindicados

progestogênio

Opções primárias

Opções secundárias

terapia combinada de estrogênio e progestogênio

SUA anovulatório: progestogênios e estrogênios contraindicados

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou agentes antifibrinolíticos

Opções primárias

sangramento uterino significativo resistente ao tratamento clínico; desejo de fertilidade futura

dilatação e curetagem (D&C)

sangramento uterino significativo resistente ao tratamento clínico; sem desejo de fertilidade futura

ablação/ressecção endometrial

histerectomia