Etiologia

O SUA pode ser causado por patologias uterinas, condições sistêmicas e disfunção ovulatória.[11] O sistema de classificação do International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) pode ser usado para identificar as nove causas principais da SUA, organizadas de acordo com o acrônimo PALM-COEIN (pronouncia-se pahm-koin).[1]

  • Pólipo[12][13]

  • Adenomiose[14][15]

  • Leiomioma[16][17]

  • Malignidade e hiperplasia[18]

  • Coagulopatia[19][20][21]

  • Disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica[22][23][24][25][26][27][28][29]

  • Não identificada de outra forma (alteração a "ainda não classificada" na atualização de 2018 da FIGO).[30][31][32][33]

Fisiopatologia

Uma série de interações complexas e organizadas entre fatores endócrinos, parácrinos, imunológicos e hemostáticos no endométrio resulta em sangramento menstrual normal. Anomalias em cada uma dessas características podem resultar em SUA/sangramento menstrual intenso.[34]

Durante a fase folicular do ciclo menstrual, o hormônio folículo-estimulante (FSH) faz com que os folículos ovarianos produzam estrogênio a partir de células da granulosa. Um folículo dominante surge em 5 a 7 dias, causando outro aumento no nível de estrogênio e crescimento adicional do endométrio.

O aumento do estrogênio desencadeia um feedback negativo ao FSH, ao mesmo tempo que estimula um surto de hormônio luteinizante, levando à ovulação. O corpo lúteo remanescente produz progesterona, estimulando um endométrio com secreção. Caso a fertilização não ocorra, os níveis de progesterona e estrogênio caem com rapidez, levando ao desprendimento síncrono do revestimento endometrial aproximadamente 14 ±1 dias após a ovulação.

A menstruação é um processo inflamatório. A supressão de progesterona secundária ao desaparecimento do corpo lúteo anuncia o início da menstruação. As células estromais endometriais desempenham um papel fundamental, pois retêm a responsividade à progesterona ao longo da fase secretora. A supressão de progesterona é responsável pelo aumento dos níveis de citocinas (IL-1, IL-6, quimiocinas) e prostaglandinas no endométrio; e, como consequência, um influxo de neutrófilos, a ativação de metaloproteinase da matriz e a destruição da matriz extracelular. Os macrófagos também aumentam perimenstrualmente e estão envolvidos na remodelagem dos tecidos e na remoção de detritos.[35][36]

Também foi proposto que a menstruação ocorra como resultado de isquemia e reperfusão. Foram detectados marcadores de hipóxia no endométrio humano durante a menstruação.[37] Agora, evidências sugerem que a hipóxia fisiológica e transitória ocorra no endométrio menstrual para estabilizar o fator induzível por hipóxia 1 (HIF-1) e induzir o reparo endometrial.[38]

Endotelinas (ET-1, vasoconstritor), prostaglandinas PGF2 alfa (vasoconstritor) e PGE2 (vasodilatador) desempenham um papel importante da fisiopatologia menstrual. Um desequilíbrio nesses fatores afeta as arteríolas espiraladas uterinas, o que, por sua vez, afeta o volume do sangramento menstrual. Medicamentos como AINEs ajudam ao agir sobre essa via para melhorar o sangramento menstrual.[39]

A lesão endotelial no endométrio inicia a formação de tampões. O estágio subsequente da hemostasia envolve a formação de fibrina por meio da cascata de coagulação. O ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) e o ativador de plasminogênio da uroquinase (u-PA) estimulam a produção de plasmina, e o inibidor do ativador de plasminogênio (PAI) inibe a atividade fibrinolítica. Um distúrbio nesse mecanismo pode resultar em SUA e evitar a cessação oportuna da menstruação.

Classificação

Sangramento uterino anormal[1][2]

  • O SUA agudo é um episódio de sangramento uterino não gestacional em uma mulher em idade reprodutiva, em quantidade suficiente para requerer intervenção imediata para evitar sangramentos adicionais.

  • O SUA crônico é o sangramento do corpo uterino (ou corpus) anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume, presente na maior parte dos últimos 6 meses.

  • O sangramento intermenstrual ocorre entre menstruações cíclicas bem definidas. Pode ser praticamente impossível diferenciar esse sintoma se a menstruação da mulher for muito frequente e/ou irregular.

    • O sangramento intermenstrual (SIM) cíclico no meio do ciclo é uma pequena quantidade de sangramento vaginal evidente ou secreção na metade do ciclo, que corresponde com a ovulação devido a uma queda nos níveis de estradiol, e é fisiológico.

    • O SIM cíclico pré ou pós-menstrual costuma ocorrer no início do ciclo (fase folicular) ou no fim do ciclo (fase lútea) e, normalmente, apresenta-se como um sangramento vaginal muito leve por um ou mais dias.

    • O SIM acíclico não é cíclico nem previsível.

  • O sangramento menstrual intenso é um sangramento menstrual excessivo que interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material.[1][3]​​​[4]

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