Abordagem

Na maioria das mulheres com SUA, a história menstrual por si só pode estabelecer o diagnóstico com confiança, e o tratamento pode ser iniciado sem testes laboratoriais ou exames de imagem adicionais.

História

  • História menstrual: a natureza e a extensão do sangramento uterino são cruciais para determinar a causa subjacente, bem como a extensão do impacto negativo na qualidade de vida da paciente. Isso inclui:

    • Polaciúria

    • Regularidade

    • Volume

    • Duração

    • Início da perda menstrual anormal (por exemplo, com a menarca, súbito, gradual)

    • Associação temporária (por exemplo, após o coito, pós-parto, após a pílula, ganho de peso, perda de peso).

  • História sexual e reprodutiva: paridade e tipo de parto, necessidade de preservação do útero ou da fertilidade, necessidade de contracepção, história de ISTs, história de esfregaço cervical e exclusão de gravidez.

  • Medicamentos: uso de medicamentos hormonais, medicamentos que interferem no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (por exemplo, agonistas e antagonistas do GnRH, ISRSs, antidepressivos tricíclicos), pílula contraceptiva oral, suplementos de venda livre e medicina complementar. Também observe o uso de outros medicamentos, como varfarina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), gingko, ginseng e agripalma.[11]

  • Sintomas associados: dor pélvica, pressão pélvica (constipação e polaciúria), corrimento vaginal, dismenorreia e sangramento intermenstrual (SIM).

  • História médica: é importante excluir doenças hemorrágicas e outras queixas associadas, particularmente em pacientes jovens pós-puberdade.[19] Endocrinopatias como problemas na tireoide podem ser uma causa de SUA.[24] A secreção de leite materno (galactorreia) é sugestiva de hiperprolactinemia.

  • Idade da menarca.

  • Sintomas da menopausa: são pistas importantes em mulheres no final da idade reprodutiva. O SUA nessas pacientes pode estar relacionado ao período da perimenopausa.

  • Sintomas de SUA anovulatório: ciclo menstrual irregular, ausência de molimes pré-menstruais (por exemplo, intumescimento e sensibilidade das mamas, ganho de peso e leve oscilação de humor), características de síndrome do ovário policístico (SOPC) (por exemplo, hirsutismo, acne, acantose nigricans) e obesidade são pistas de anovulação.

  • Impacto na qualidade de vida.

Exame físico

O exame deve ser direcionado à determinação da gravidade do sangramento uterino, identificando anormalidades estruturais e histológicas e investigando a possibilidade de outros distúrbios pélvicos.

  • Em pacientes que apresentam SUA agudo, a avaliação deve se concentrar em sinais de sangramento agudo, como hipovolemia e anemia.[45] Sangramento uterino excessivo ou sangramento persistente por longos períodos pode estar associado a anemia aguda ou crônica. O sangramento agudo pode apresentar-se com sinais vitais instáveis, e o sangramento crônico pode estar associado a manifestações inespecíficas de anemia ferropriva crônica, como fadiga, dispneia e palidez no exame físico.

  • Em mulheres adultas, um espéculo vaginal e um exame bimanual devem ser realizados para examinar o colo uterino e avaliar o tamanho e o formato do útero.[11] No SUA agudo, é importante estabelecer que a paciente não esteja com sangramento em outras áreas do trato genital, além de determinar a quantidade e a intensidade do sangramento.[45]

  • No Reino Unido, as orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugerem que, em mulheres com sangramento menstrual intenso sem outros sintomas relacionados (por exemplo, SIM, dor pélvica, pressão pélvica, sintomas indicativos de causa histológica ou estrutural, incluindo miomas, adenomiose), o tratamento farmacológico pode ser considerado sem o exame físico (a menos que o tratamento escolhido seja o dispositivo intrauterino com liberação de levonorgestrel).[3]

Avaliação laboratorial

Deve-se realizar um teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem desvio do seu padrão normal de sangramento menstrual. Em seguida, deve-se considerar a realização de um hemograma completo, nível de hormônio estimulante da tireoide e rastreamento de câncer cervical em todas as pacientes. Realize um hemograma completo em todas as mulheres com sangramento menstrual intenso (SMI).[3] O rastreamento de clamídia também deve ser considerado, principalmente em pacientes com alto risco de infecção.[11]

Em mulheres com SMI, o exame de rotina de ferritina ou perfil hormonal não é recomendado e, no Reino Unido, as orientações do NICE não recomendam a realização do teste de hormônio tireoidiano a menos que haja sinais ou sintomas de doença tireoidiana. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sugere que o rastreamento de doença tireoidiana é barato e razoável para mulheres com SUA.[11] O perfil de coagulação é indicado se o sangramento menstrual intenso começou na menarca ou se há história familiar de distúrbios de coagulação.

Em suma, os testes que não costumam ser indicados são: ferritina sérica, hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante, estradiol, progesterona, perfil tireoidiano (a menos que haja sinais e sintomas de distúrbio na tireoide) e coagulograma.

Investigações adicionais

Geralmente, a ultrassonografia transvaginal (USTV) é o exame de imagem inicial para avaliar o SUA, principalmente se alguma anormalidade for detectada no exame físico, que possa indicar patologia uterina, como útero aumentado devido a miomas ou adenomioses. Para mulheres com SUA, a USTV é recomendada nos seguintes cenários:

  • História ou exame físico sugestivo de anormalidade estrutural (massa pélvica, mioma, pólipo)

  • História ou exame físico sugestivo de anormalidade histológica

  • Exame físico inconclusivo

  • Suspeita de adenomiose (dismenorreia e/ou útero volumoso sensível no exame pélvico)

  • Dor pélvica e/ou sintomas de pressão

  • Sangramento intermenstrual (SIM)

Realize uma amostragem do endométrio com USTV em pacientes com alto risco de hiperplasia, atipia ou câncer.

Caso a USTV não seja aceitável, a ultrassonografia transabdominal ou a ressonância magnética (RNM) pode ser oferecida.[3] O uso de RNM será limitado pela disponibilidade e pelos recursos.

A histeroscopia é recomendada nos seguintes casos e deve ser acompanhada da amostragem endometrial, se indicada:

  • SIM persistente

  • A ultrassonografia sugere uma causa estrutural dentro ou distorcendo a cavidade uterina (pólipo, mioma submucoso)

  • Fatores de risco para patologia endometrial (hiperplasia endometrial, câncer)[3]​

  • Idade >45 anos

  • Nuliparidade

  • Sangramento irregular persistente

  • Obesidade

  • Síndrome do ovário policístico (SOPC)

  • Hipertensão

  • Diabetes

  • História familiar de câncer de endométrio, de cólon ou de mama (por exemplo, síndrome de Lynch)

  • História de uso de tamoxifeno

  • Fracasso do tratamento clínico

As amostras do endométrio só devem ser realizadas no contexto de uma histeroscopia, em vez de uma biópsia às cegas.[3]

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