Abordagem

Descartar a gravidez, dependendo do caso, é o passo inicial mais importante no tratamento do SUA, seguido pela exclusão de uma doença pélvica ou sistêmica subjacente. A história por si só pode estabelecer o diagnóstico com confiança suficiente na maioria das mulheres com SUA, e o tratamento pode ser iniciado sem exames laboratoriais ou de imagem adicionais. Geralmente, o SUA ovulatório apresenta-se como sangramento menstrual intenso (SMI) a intervalos regulares, enquanto o SUA anovulatório geralmente se caracteriza por um sangramento irregular ou não frequente.

Os objetivos do tratamento são controlar o episódio de sangramento menstrual intenso vigente e tratar as complicações associadas, mais comumente a anemia, e restaurar um padrão de sangramento menstrual normal nos ciclos subsequentes.[45][48]​​ A escolha do tratamento é orientada pela causa subjacente do SUA, em conjunto com a idade da mulher, a paridade, as comorbidades, a necessidade de preservação do útero e da fertilidade e a preferência pessoal.[3][49]​[50][51]

Tratamento do SUA agudo

O SUA agudo pode requerer internação hospitalar imediata e tratamento emergencial. Mais comumente, isso envolve adolescentes e mulheres com diátese hemorrágica subjacente. A escolha do tratamento dependerá da estabilidade clínica da paciente, da gravidade do sangramento, das contraindicações ao tratamento clínico, da falta de resposta ao tratamento clínico, das doenças subjacentes e da necessidade de preservar o útero e a fertilidade.

As pacientes são tratadas clinicamente com terapia de estrogênio conjugado intravenoso ou com um contraceptivo oral combinado ou um tratamento baseado em hormônios apenas com progestogênio. O ácido tranexâmico pode ser usado para tratar o SUA agudo.[45][49]

Foi relatado que o tamponamento intrauterino com um cateter de Foley 26F contendo 30 mL de soro fisiológico controla o sangramento e pode ser considerado.[52][53]

O tratamento cirúrgico, como ablação endometrial, embolização da artéria uterina, histerectomia e dilatação e curetagem (D&C), pode ser necessário caso o sangramento uterino profuso e persistente não responda à terapia medicamentosa.[45] No entanto, no Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) desaconselha apenas a dilatação e curetagem para avaliação ou tratamento do sangramento menstrual intenso.[3]​ As mulheres desse grupo também precisarão corrigir a anemia com sangue e hemoderivados. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não recomenda a dilatação e curetagem como opção de tratamento para o sangramento menstrual intenso.[3]

O tratamento de doenças hemorrágicas específicas deve ser feito com um hematologista. Causas raras de sangramento também devem ser consideradas (por exemplo, malformação arteriovenosa uterina, que deve ser tratada com um radiologista intervencionista).[54][55][56]

Tratamento do SUA crônico

Tratamento não farmacológico

Uma explicação detalhada da causa do SUA da paciente é essencial, e descartar uma patologia geralmente dissipa os medos e fornece tranquilização, de forma que as mulheres podem simplesmente optar por monitorar seus ciclos menstruais usando um calendário menstrual. A prática regular de exercícios e a manutenção de um IMC saudável devem ser recomendadas, pois um IMC alto geralmente está associado a SUA ovulatório. A atividade física e uma dieta saudável também ajudarão a limitar a anemia ferropriva, elevar os níveis de energia e melhorar a qualidade de vida.[57]

Terapia de primeira linha

  • Progestogênios são o tratamento de primeira linha para SUA, particularmente quando associados à anovulação.[3]​​[27]​​​​​[49]​

  • Não há diferença significativa entre vários tipos de progestogênios com relação à eficácia no tratamento do SUA. No entanto, uma metanálise demonstrou maior redução no SMI com o dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel.[58] No Reino Unido, o NICE recomenda o uso de dispositivo intrauterino com levonorgestrel como tratamento de primeira linha para mulheres com sangramento menstrual intenso e nenhuma outra patologia identificada, ou com mioma <3 cm que não causa distorção significativa na cavidade uterina.[3][Evidência C]

    Outros progestogênios são recomendados caso o dispositivo intrauterino com levonorgestrel não seja uma opção.

  • A anovulação resulta em estimulação estrogênica sem oposição contínua do endométrio. Nos casos de disfunções anovulatórias crônicas, particularmente síndrome do ovário policístico (SOPC), o uso de progestogênios é útil no tratamento de SUA, bem como na prevenção do desenvolvimento de hiperplasia endometrial e complicações graves, como carcinoma endometrial.[59]

  • Pode ser administrado por meio de dispositivos intrauterinos contendo progestina e implantes contraceptivos.[60] As usuárias de implantes podem apresentar sangramento irregular ou frequente. Esse padrão de sangramento imprevisível significa que não é a escolha de primeira linha para mulheres com SUA.[61]

  • Progestinas cíclicas usadas para tratar SUA, como acetato de medroxiprogesterona e noretisterona, não são contraceptivas; portanto, recomenda-se o uso de um método de contracepção de barreira. Progestinas na forma de pílula de progesterona, implante (Nexplanon no Reino Unido) e SIU-LNG têm o benefício adicional de fornecer contracepção.

Terapia de segunda linha:

  • Estrogênio e progestogênio combinados constituem a terapia de segunda linha usada quando o progestogênio sozinho tem uma resposta inadequada. Pode ser usada em todas as pacientes, exceto nas que tenham contraindicações para estrogênio, como história de distúrbios tromboembólicos ou doenças que predisponham ao tromboembolismo (por exemplo, tabagismo, particularmente em mulheres >35 anos).[3][49]​​[62][63][64]​​[65][66]

  • As formulações incluem pílulas monofásicas (todas as pílulas contêm a mesma quantidade de estrogênio e progestogênio) ou pílulas trifásicas (doses diferentes de estrogênio e progestogênio formuladas para mimetizar a produção natural sequencial de estrogênio e progesterona durante o ciclo menstrual).

  • O uso de estrogênio e progestogênio combinados é eficaz na recuperação do sangramento menstrual (sangramento por supressão) na maioria dos casos de SUA, seja ele anovulatório ou ovulatório. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • A administração contínua de pílula contraceptiva oral combinada é permitida por até 3 meses consecutivos, com sangramento por supressão ao final dos 3 meses de tratamento. Essa abordagem é particularmente benéfica nas pacientes com anemia associada ao SUA.[62]

  • No Reino Unido, a decisão de usar medicamentos contraceptivos para tratar o SUA geralmente é tomada com base nos critérios de elegibilidade clínica para o uso de contraceptivos do Reino Unido (UKMEC). Essas recomendações baseadas em evidências oferecem uma orientação aos fornecedores de contracepção em relação a quem pode usar os métodos contraceptivos com segurança. No entanto, elas não indicam o melhor método nem levam em consideração a eficácia (e isso inclui interações medicamentosas ou má absorção). As recomendações consideram métodos que podem ser usados com segurança por indivíduos com determinadas afecções (por exemplo, hipertensão) ou características (por exemplo, idade) para evitar uma gravidez não planejada. O UKMEC foi desenvolvido para fornecer informações sobre o uso desses medicamentos sintéticos para contracepção, e não para o tratamento do SUA. A análise do risco-benefício individual de um método contraceptivo em particular para tratar SUA envolve uma discussão detalhada entre a paciente e o profissional da saúde.[67]

Opções de tratamento quando há contraindicações à terapia com estrogênio e progestogênio:

  • Como acredita-se que as prostaglandinas desempenhem um papel significativo na mediação da fisiopatologia do sangramento uterino, as antiprostaglandinas, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), foram sugeridas como um tratamento útil, particularmente quando o uso de estrogênios e progestogênios for contraindicado.[68][69] Os AINEs são particularmente úteis em mulheres com SUA ou SMI e dismenorreia associada. Elas são contraindicadas em caso de úlcera péptica e asma brônquica.

  • Agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexâmico, podem melhorar o sangramento menstrual em até 50% por ciclo em mulheres com SMI, além de potencialmente melhorar sua qualidade de vida. Evidências recentes não sugerem que o risco de trombose que causa risco de vida aumenta com seu uso, comparado a placebo ou outros tratamentos para SMI.[70] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

Falha ou contraindicação ao tratamento clínico; não desejo de fertilidade

A ressecção/ablação endometrial tem como alvo a fonte do sangramento uterino (o endométrio).[71] A natureza minimamente invasiva e as altas taxas de satisfação das pacientes fizeram desse procedimento uma abordagem interessante, particularmente em mulheres com contraindicações ao tratamento hormonal e naquelas com resposta inadequada ao tratamento clínico. No entanto, ele não oferece alívio permanente e a repetição do tratamento pode ser necessária.[72] A contracepção é aconselhada após a ablação.[73]

Alguns estudos compararam a ablação endometrial à histerectomia.[74]​ Uma revisão Cochrane sugere que a histerectomia oferece alívio permanente e imediato do SMI, mas está associada a um tempo de operação e período de recuperação prolongados. A histerectomia também tem taxas mais altas de complicações pós-operatórias. Embora o custo inicial da ablação endometrial seja mais baixo que o da histerectomia, geralmente o retratamento é necessário, e assim a diferença de custos diminui com o tempo.[72]

Outro estudo sugere que a histerectomia laparoscópica supracervical assistida (LASH) é superior à ablação endometrial em termos de eficácia clínica. A ablação endometrial é menos custosa em curto prazo, mas as taxas mais altas de novo tratamento significam que a LASH pode ser considerada com bom custo-efetivo 10 anos após o procedimento.[74]

Falha no tratamento clínico e procedimentos cirúrgicos mais simples; não desejo de fertilidade

A histerectomia é uma cura definitiva e permanente; entretanto, a histerectomia aberta está associada a morbidade significativa e, raramente, mortalidade, particularmente em mulheres obesas.[75]​ O uso crescente da cirurgia minimamente invasiva (histerectomia laparoscópica) reduziu a morbidade e promoveu uma recuperação mais rápida após o procedimento.[3][49]​​[62]​ Nas mulheres obesas, uma abordagem minimamente invasiva para a histerectomia é preferencial à laparotomia.[76]

Um estudo que compara a histerectomia com opções menos invasivas (por exemplo, ablação endometrial, dispositivos intrauterinos que contêm progestina e medicação) descobriu algumas evidências de diferenças tanto na eficácia como nos efeitos adversos.[77] Descobriu-se que a histerectomia é mais eficaz, mas com os maiores riscos de efeitos adversos. Em particular, se comparada aos dispositivos intrauterinos que contêm progestina, a histerectomia demonstrou ter um controle superior do sangramento menstrual.[77]

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