Abordagem
O tratamento deve ter como objetivo fechar a ruptura e conter ou eliminar a tração que causa sua formação, independentemente da idade do paciente ou da presença ou ausência de fatores de risco.[46]
Encaminhe desde o início para a intervenção especializada de um oftalmologista adequadamente treinado, ou de acordo com as orientações locais.[37]
O tratamento para o DR depende do tipo de descolamento e da etiologia subjacente.
Momento do tratamento
A recolagem precoce de um descolamento de retina (DR) regmatogênico aumenta a probabilidade de melhora funcional completa.
Procure concluir os DRs mácula-on em um dia e os DRs mácula-off em alguns dias a uma semana. Uma metanálise de estudos observacionais constatou que os pacientes com reparos precoces do DR regmatogênico mácula-on (≤24 vs. >24 horas) e do DR mácula-off (0-3 vs. 4-7 dias) tiveram melhores desfechos visuais.[47] Protelar a cirurgia também aumenta o risco de desenvolvimento de VRP.
Os pacientes podem tolerar o DR tracional por um tempo maior, especialmente se não apresentarem evolução ou se a evolução for lenta. A cirurgia profilática deve ser considerada se a mácula estiver ameaçada.
Os DRs exsudativos raramente requerem intervenção aguda, a menos que os pacientes apresentem sangramentos submaculares espessos, nos quais a protelação puder causar dano irreversível.
Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória deve identificar o número, a localização e o tipo de ruptura(s); determine o local, o tipo e o grau ou a gravidade da tração vitreorretiniana; e identifique os fatores de risco para cicatrização pós-operatória (por exemplo, VRP), como pigmento vítreo.
No DR tracional, monitore rigorosamente o progresso para a mácula. No DR hemorrágico, a espessura do sangue submacular orienta as decisões relativas ao tratamento.
Descolamento do vítreo posterior (DVP) e rupturas retinianas sem descolamento
O DVP não pode ser monitorado com certeza suficiente porque a vitreosquise posterior pode mascarar o diagnóstico. O tratamento profilático, como cerclagem a laser ou vitrectomia, pode reduzir drasticamente o risco de descolamento subsequente. Os sintomas orientam o tratamento nos pacientes com rupturas da retina sem descolamento; o monitoramento é adequado se o paciente estiver assintomático; a selagem por criopexia ou retinopexia com laser é necessária se o paciente estiver sintomático.
DR regmatogênico
O DR regmatogênico é uma indicação para tratamento cirúrgico. O tratamento deve ter como objetivo fechar a ruptura e conter ou eliminar a tração que causa sua formação, independentemente da idade do paciente ou da presença ou ausência de fatores de risco.[46] Um descolamento de longa duração ou a condição geral do paciente podem impossibilitar a cirurgia. Alguns DRs inferiores assintomáticos podem precisar de observação, simplesmente.
As opções de tratamento incluem:
Fivela escleral + criopexia/laser
Vitrectomia + criopexia/laser
Retinopexia pneumática (usando criopexia/laser).
A fivela escleral e a vitrectomia têm desfechos similares em várias medidas no reparo do DR regmatogênico simples (por exemplo, taxa de recolagem primária da retina, acuidade visual pós-operatória e sucesso anatômico).[48]
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No entanto, um número maior de pessoas apresenta desenvolvimento de catarata, progressão de catarata e rupturas novas/iatrogênicas com a vitrectomia do que com a fivela escleral, enquanto um número menor de pessoas apresenta descolamento da coroide com a vitrectomia.[48]
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A vitrectomia pode ter desfechos melhores que a fivela escleral nis olhos pseudofácicos (por exemplo, recolagem da retina primária e recorrência do DR).[48]
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A retinopexia pneumática minimamente invasiva é indicada para o reparo do DR regmatogênico não complicado (por exemplo, pequenas rupturas nos dois terços superiores do fundo).[49] Dados observacionais sugerem uma taxa de sucesso entre 54% e 77% após um único procedimento.[50][51][52] O sucesso é menor nos olhos com rupturas inferiores, tração vitreorretiniana acentuada e múltiplas rupturas, mas pode ser superior nos olhos fácicos do que nos olhos pseudofácicos.[53] O fracasso da retinopexia pneumática não parece afetar a acuidade visual final após um procedimento subsequente.[50] A retinopexia pneumática está associada a um número menor de complicações pós-operatórias que a fivela escleral, mas tem taxas menores de recolagem e índices maiores de recorrência.[54]
DR tracional
A vitrectomia é considerada a opção de tratamento mais adequada para as trações significativas, tendo-se cuidado para evitar a criação de rupturas iatrogênicas. Uma fivela escleral (geralmente um elemento circundante) também pode ser colocada como adjuvante da vitrectomia.
DR exsudativo
Normalmente, as intervenções focam na etiologia. As condições inflamatórias podem exigir corticosteroides tópicos e/ou sistêmicos; as infecções podem requerer terapêutica antimicrobiana apropriada; e o diabetes requer um controle adequado da hipertensão e da glicemia.
Em casos selecionados, o fluido sub-retiniano pode ser drenado por retinotomia.
DR hemorrágico
No DR hemorrágico, a espessura do sangue submacular orienta a tomada de decisão. Um protelamento pode causar dano irreversível.
Para uma hemorragia submacular, remova ou reposicione o sangue para um local afastado da fóvea. O sangue pode ser drenado ou evacuado por retinotomia ou inversão retiniana (para os grandes coágulos). Como alternativa, pode ser injetado o ativador de plasminogênio tecidual (tPA), bem como uma bolha de gás, e o paciente posicionado de modo a "empurrar" o sangue para fora do espaço submacular em direção a uma localização inferior na qual o dano aos fotorreceptores seja menos notável para o paciente.
Técnicas cirúrgicas
A escolha da cirurgia dependerá de fatores específicos do paciente, como número, localização e tamanho das rupturas da retina, além da preferência do cirurgião e da presença de vitreorretinopatia proliferativa.
Fivela escleral
As rupturas da retina são localizadas e tratadas (diatermia, crioterapia ou fotocoagulação com laser). Um elemento de fivela de silicone (esponja, faixa, aro) isolado, ou em conjunto, é suturado na superfície escleral. A configuração da fivela escleral é influenciada por vários fatores, inclusive o tipo, o número e a magnitude das rupturas.[55] A drenagem adjuvante de fluido sub-retiniano pode contribuir para o reparo da retina.
Vitrectomia
Realizado de maneira isolada ou em conjunto com a fivela escleral. O vítreo é completamente removido, incluindo a "raspagem" da base do vítreo. A retina é achatada, e a retinopexia com laser é realizada. A criopexia pode ser uma alternativa. Um tamponamento intraocular é inserido (normalmente gas, por exemplo, SF6 ou C3F8; um óleo siliconado pode ser indicado) para prevenir o fluxo de fluido para o espaço sub-retiniano até que a retinopexia proporcione uma vedação permanente.
Retinopexia pneumática
Um procedimento ambulatorial. A retinopexia pneumática compreende a injeção de um gás ou bolha de ar intravítreos para tamponar a(s) ruptura(s) da retina, seguido por retinopexia com laser ou criorretinopexia para vedar o local da ruptura.[56] O posicionamento pós-procedimento assegura um tamponamento suficiente das rupturas da retina. Os elementos específicos da retinopexia pneumática são determinados pela patologia retiniana e podem variar de acordo com a preferência do cirurgião.
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