Abordagem
Suspeite de descolamento de retina (DR) em qualquer paciente com perturbação no campo visual e/ou perda da visão central súbitas. Apresentar queixa de flashes de luz ou "moscas volantes" súbitas sugere ruptura ou descolamento da retina. Uma perturbação no campo visual e/ou perda da visão central súbitas podem sugerir uma grande hemorragia vítrea. O encaminhamento imediato a um oftalmologista é recomendado para os pacientes que apresentarem sinais ou sintomas oculares graves.[37][38]
Na maioria dos casos, o paciente com DR regmatogênico apresenta sintomas visuais de início súbito (ou seja, perda da visão) graves o suficiente para procurar uma avaliação. Em poucos casos, o DR pode ser descoberto de maneira incidental durante um exame de fundo de olho de rotina, ou pelo paciente ao cobrir o olho não afetado.
O DR não regmatogênico podem se desenvolver muito lentamente (tracional), bastante rapidamente (exsudativo) ou instantaneamente (hemorrágico). Os flashes de luz significando tração retiniana aguda são muito mais raros nos DRs não regmatogênicos devido à evolução lenta dessa afecção.
História
Os pacientes sintomáticos normalmente apresentam deterioração súbita e acentuada da visão central ou, menos comumente, perda de campo visual periférico. Sintomas antecedentes, como flashes de luz ou o aparecimento súbito de "moscas volantes" visuais, só podem ser descobertos ao se questionar o paciente. Embora as moscas volantes indiquem opacidade vítrea, muitas vezes devido ao envelhecimento, algumas apresentações podem sugerir patologia retiniana. Por exemplo, o início súbito de uma grande mosca volante central sugere presença de descolamento do vítreo posterior (DVP) e opérculo, enquanto várias moscas volantes pequenas sugerem hemorragia retiniana.[39]
Obtenha uma história oftalmológica completa. Verifique qualquer história de trauma, erros refrativos ou cirurgia ocular. É necessário alto índice de suspeita em um paciente com história de DVP sintomático ou DR regmatogênico no olho contralateral.
O DR regmatogênico pode resultar de necrose retiniana (por exemplo, após infecção por herpes-zóster ou por herpes simples) ou de um processo de cicatrização secundário (por exemplo, infecção por Toxocara).[28][29] Para olhos com DR não regmatogênico, os fatores de risco incluem diabetes mellitus, tumor intraocular e degeneração macular relacionada à idade. O DR exsudativo pode ser decorrente de um processo inflamatório no humor vítreo, na retina, na úvea ou na esclera posterior (por exemplo, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada).[2] Outras causas incluem anormalidades vasculares (por exemplo, doença de Coats) e coriorretinopatia serosa central.
Avaliação oftálmica
A avaliação de todos os pacientes deve incluir acuidade visual associada a exame do humor vítreo e da retina com lâmpada de fenda e oftalmoscopia indireta. O olho contralateral do paciente com descolamento de retina regmatogênico (DRR) não traumático apresenta aumento do risco de desenvolvimento de DRR.[17] Tanto o olho afetado quanto o olho contralateral devem ser avaliados, de modo que os fatores de risco para DR subsequente no olho contralateral possam ser determinados.
Uma indentação escleral durante oftalmoscopia permite a avaliação dinâmica e o exame da retina anterior e pode mostrar retalhos da retina em relevo no ápice do entalhe.
A apresentação pode ser tardia nas crianças, principalmente nos casos não traumáticos, que podem ter pior acuidade visual, DR bilateral, DR mácula-off, VRP e estrabismo ao exame físico.[19] Um estrabismo pode indicar DR crônico. Use métodos adequados à idade para o rastreamento da visão pediátrico.[27]
DR regmatogênico
Manifesta-se com DR, ruptura da retina e patologia vitreorretiniana (tração ou pigmento). Na ausência de um sistema de estadiamento formal, descreva quantos e quais quadrantes estão envolvidos, e se a mácula também apresenta descolamento (isto é, mácula-on e mácula-off).
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descolamento de retina se aproximando da mácula, mostrando pregas típicas de espessura totalDo acervo do Dr. F. Kuhn e do Dr. R. Morris, usado com permissão [Citation ends].
DR tracional
Geralmente manifesta-se com retina côncava, não convexa, com mobilidade acentuadamente menor que com o DR regmatogênico. Nenhuma ruptura é encontrada, mas costumam-se observar membranas pré-retinianas e/ou sub-retinianas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descolamento de retina tracional em um paciente com diabetesDo acervo do Dr. F. Kuhn e do Dr. R. Morris, usado com permissão [Citation ends].
DR tracional/regmatogênico combinado
Geralmente, o elemento tracional domina, mas também podem ser encontradas rupturas retinianas.
DR exsudativo
O fluido sub-retiniano se desloca com o movimento da cabeça do paciente, apresentando uma tendência para se acumular na parte inferior. A superfície da retina tem aparência lisa, sem pregas ou irregularidades. Nos casos crônicos, depósitos de exsudatos rígidos podem ser encontrados na porção sub-retiniana. Durante a oftalmoscopia, reposicione a cabeça do paciente para observar qualquer alteração no fluido sub-retiniano.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Descolamento de retina seroso relacionado à uveíteDo acervo do Dr. F. Kuhn e do Dr. R. Morris, usado com permissão [Citation ends].
DR hemorrágico
O sangue no espaço sub-retiniano é identificado imediatamente por sua coloração escura e ausência de deslocamento de fluido. Com o tempo, a cor se torna amarelada.
Exames por imagem
Raramente necessário, exceto na presença de hemorragia vítrea ou de outra opacidade do meio, ou de uma história de trauma recente.
Fotografia colorida de campo amplo: pode detectar rupturas periféricas se o paciente não tolerar uma oftalmoscopia minuciosa.
Tomografia de coerência óptica: pode detectar os quatro estágios do DVP (ou seja, separação perifoveal e adesão vítrea à fóvea; separação total do vítreo e da mácula; separação vítrea extensa com adesão ao disco; e DVP completo).[40]
Ultrassonografia B scan do olho afetado: solicitada quando qualquer opacidade do meio impedir a visualização do fundo.[17][41] Na ultrassonografia padrão, oriente o paciente a mover o olho para fornecer uma compreensão dinâmica da arquitetura vitreorretiniana. Falso-positivos podem ocorrer, e um estudo mostrou que a ultrassonografia B scan identificou falsamente a presença de DR por trás de uma hemorragia vítrea em 19% dos olhos.[42] Embora a ultrassonografia possa auxiliar no diagnóstico diferencial, ela oferece menos valor que a visualização direta.
TC ou RNM da órbita: considere se houver ocorrência ou suspeita de lesão recente. Uma violação na parede ocular ou a presença de um corpo estranho intraocular aumentam a probabilidade de um DR concomitante ou regmatogênico. Um corpo estranho intraorbital também pode causar necrose retiniana sem violação da parede ocular e pode levar a um DR regmatogênico.
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