Doença arterial periférica

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Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Revascularisatie bij perifeer vaatlijden van de onderste ledematenPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015Revascularisation en cas d’artériopathie périphérique du membre inférieurPublicada por: KCEÚltima publicação: 2015

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

isquemia aguda de membro

1ª linha – avaliação urgente para revascularização ou amputação

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1ª linha –

avaliação urgente para revascularização ou amputação

A isquemia do membro aguda é uma emergência médica.[2]

Os pacientes que apresentam redução súbita na perfusão do membro com ameaça da viabilidade tecidual necessitam de coleta da história e exame físico com urgência para determinar o início dos sintomas. Eles precisam de rápida avaliação por um cirurgião vascular, com o objetivo de restaurar o fluxo sanguíneo arterial logo que possível.[2] A avaliação vascular de emergência deve ser feita com o índice tornozelo-braquial ou com ultrassonografia duplex. Se houver doença arterial periférica grave, o paciente deve ser avaliado imediatamente quanto à etiologia da isquemia aguda do membro.[2]

Membro não viável: esses pacientes apresentarão sinais de perda tecidual, dano nervoso e perda sensorial e precisarão de amputação.

Membro viável: esses pacientes não apresentarão perda tecidual significativa, dano nervoso nem perda sensorial importante. Os pacientes devem ter a anatomia arterial definida e devem realizar revascularização.

Os fatores que influenciam a escolha da estratégia de revascularização incluem a presença de um deficit neurológico, a duração da isquemia, sua localização e a anatomia específica do paciente, as comorbidades, o tipo de conduto (artéria ou enxerto), os riscos relacionados ao tratamento e a disponibilidade de recursos locais.[1][2] [ ]

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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associado a –

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina. O clopidogrel é recomendado como uma alternativa eficaz de terapia antiagregante plaquetária em relação à aspirina.

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – analgesia

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associado a –

analgesia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para a dor isquêmica aguda, o paracetamol e um opioide (fraco, como codeína, ou forte, como morfina) são recomendados, dependendo da intensidade da dor. Consulte as orientações locais para a escolha de um esquema analgésico apropriado.[46][56]

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 240 mg/dia

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

associado a – anticoagulação

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associado a –

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com isquemia aguda dos membros, a anticoagulação sistêmica com heparina deve ser administrada, salvo contraindicações.

Opções primárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – modificação de fator de risco

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associado a –

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com isquemia aguda de membros devem ter modificações agressivas nos fatores de risco, independentemente dos sintomas. Isso deve incluir o manejo orientado por diretrizes da pressão arterial, do diabetes e da hiperlipidemia.[1][2]

Além disso, a presença de comorbidades e fatores de risco específicos aumenta o risco de eventos adversos cardiovasculares graves e eventos adversos graves nos membros nas pessoas com doença arterial periférica (DAP). As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam que os pacientes com DAP sejam avaliados quanto a esses amplificadores de risco ao se desenvolverem recomendações de tratamento focadas no paciente.[2] Esses amplificadores de risco incluem (além de hipertensão, da dislipidemia e do diabetes) a doença renal crônica, a depressão, a doença aterosclerótica em mais de um leito vascular, a doença microvascular (retinopatia, neuropatia, nefropatia) e a idade avançada e as síndromes geriátricas (fragilidade, comprometimento da mobilidade, sarcopenia, desnutrição). As decisões sobre revascularização inicial versus terapia medicamentosa com anticoagulação (heparina não fracionada) e abordagem de monitoramento e avaliação para amputação serão afetadas pela presença de comorbidades e amplificadores de risco.[2] A coordenação do atendimento entre equipes multidisciplinares é importante para o manejo desses pacientes.

Considerar – revascularização endovascular e trombólise intra-arterial

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Considerar –

revascularização endovascular e trombólise intra-arterial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com membro viável que continuarem a apresentar sintomas recomenda-se a revascularização. A revascularização endovascular com trombólise intra-arterial é frequentemente preferida à cirurgia de revascularização nos pacientes com comorbidades graves. As técnicas endovasculares iniciais incluem a terapia trombolítica percutânea dirigida por cateter, e a extração mecânica percutânea do trombo ou tromboaspiração (com ou sem trombólise).[1]

A infusão intra-arterial localizada de trombolíticos é usada com ou sem uso concomitante de dispositivo de trombectomia.[2]

Os agentes trombolíticos incluem a alteplase, a reteplase e a tenecteplase.[2][57] Embora existam vários estudos comparativos, nenhum agente ou esquema trombolítico único emergiu como tratamento de primeira escolha até o momento.[58][59]

O tratamento endovascular definitivo de qualquer lesão subjacente culpada pode incluir a angioplastia transluminal percutânea com dilatação por balão ou stents.[77][78] [ ]

Opções primárias

uroquinase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

alteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

reteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tenecteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – revascularização cirúrgica

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Considerar –

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com membro viável que continuarem a apresentar sintomas recomenda-se a revascularização. As opções para a revascularização cirúrgica incluem a trombectomia cirúrgica, a transposição e/ou o reparo arterial.[1]

Para a doença aortoilíaca, a revascularização endovascular é frequentemente a primeira escolha, com a cirurgia reservada para as obstruções e lesões extensas tratadas sem sucesso com um procedimento endovascular, mas os fatores individuais do paciente, incluindo as preferências de tratamento, devem informar a seleção da técnica de revascularização.[1][2]

A endarterectomia cirúrgica ou uma abordagem híbrida (procedimentos cirúrgicos e endovasculares combinados) é frequentemente realizada para as lesões da artéria femoral comum.[1][2] A endarterectomia femoral comum tem uma alta taxa de permeabilidade, mas pode estar associada a complicações significativas.[79]

Para as estenoses da artéria femoropoplítea, a terapia endovascular é frequentemente realizada, mas a endarterectomia cirúrgica é razoável se o risco perioperatório for aceitável e os fatores técnicos sugerirem vantagens sobre as abordagens endovasculares.[1][2]

Para as lesões da artéria infrapoplítea, o tratamento endovascular tem sido limitado apenas às ameaças de perda do membro, mas faltam evidências para apoiar tanto as abordagens cirúrgicas quanto as endovasculares.[2] As revascularizações cirúrgicas para alvos tibiais têm patências primárias em 1, 3 e 5 anos de 66%, 59% e 55%, respectivamente.[80]

Considerar – amputação

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Considerar –

amputação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se parte de um membro for claramente inviável desde o início ou se as tentativas de revascularização falharem, será necessária a amputação. Deve-se realizar uma consideração cuidadosa do tipo e do nível mais apropriado de amputação juntamente com o paciente, tendo-se em mente fatores como probabilidade de cicatrização bem-sucedida, motivação e circunstâncias sociais do paciente, a presença de comorbidades e os desfechos funcionais potenciais do paciente com uma prótese apropriada, se necessária.

CONTÍNUA

claudicação (não limitante do estilo de vida)

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina.

Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[89]

O uso de rivaroxabana (um anticoagulante oral direto [AOD]) em baixa dose combinado com aspirina em baixa dose reduz os eventos isquêmicos em comparação ao uso de aspirina isoladamente nos pacientes com doença arterial periférica (DAP) sintomática e pode ser considerado para pacientes selecionados sem outras indicações para anticoagulação (por exemplo, fibrilação atrial). Entretanto, essa combinação está associada a um risco maior de sangramento grave.[1][2][55]

A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[90]

Considerações sobre comorbidade: nos pacientes com DAP e fibrilação atrial, a terapia antiagregante plaquetária pode não ser recomendada para muitos pacientes com DAP estável, pois eles estarão em terapia anticoagulante de longo prazo.[1][87] Para obter orientação sobre terapia anticoagulante para esses pacientes, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – exercício físico

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associado a –

exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de exercício demonstrou capacidade para melhorar o tempo de caminhada e aliviar sintomas em estudos múltiplos (qualidade limitada). Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas.[2]

associado a – modificação de fator de risco

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associado a –

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com doença arterial periférica (DAP) têm um risco significativamente maior de mortalidade e morbidade cardiovasculares, e é crucial modificar seus fatores de risco cardiovascular. Todos os pacientes com DAP devem ter modificações agressivas nos fatores de risco, independentemente dos sintomas. Isso deve incluir: controle da pressão arterial; tratamento baseado em diretrizes para os pacientes com diabetes; terapia de redução de lipídios; cessação do tabagismo; aconselhamento alimentar para reduzir o risco de doença cardiovascular e controlar o peso; e aumento dos exercícios.[1][2]

Controle da pressão arterial: a terapia anti-hipertensiva é recomendada nos pacientes com DAP e hipertensão para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves. As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam uma pressão arterial alvo de <130/80 mmHg.[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma pressão arterial sistólica alvo de 120-129 mmHg, se tolerada.[1] Nenhuma classe de medicamentos ou estratégia anti-hipertensiva é superior às outras para reduzir a pressão arterial com DAP; no entanto, os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares e geralmente são preferidos.[1][2]

Terapia hipolipemiante: um\a estatina de alta intensidade é recomendada em todos os pacientes com DAP para reduzir os principais eventos adversos cardiovasculares e os principais eventos adversos nos membros. As diretrizes da multi-sociedade dos EUA recomendam um nível alvo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL).[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma meta de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL).[1] Nos pacientes com DAP em terapia com estatinas toleradas ao máximo e com LDL-C abaixo da meta, pode ser considerada uma terapia redutora de lipídios adicional com ezetimiba ou um inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9).[1][2] Nos pacientes com DAP de alto risco e triglicerídeos elevados apesar de mudanças no estilo de vida e de terapia com estatinas, as diretrizes da European Society of Cardiology fornecem uma recomendação fraca para a adição de etil icosapente.[1] A National Lipid Association dos EUA também recomenda a adição de etil icosapente para os pacientes com 45 anos ou mais com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e triglicerídeos elevados que já estiverem em terapia com estatina de alta intensidade ou com tolerância máxima.[86]

Manejo do diabetes: recomenda-se um programa baseado em diretrizes de terapias farmacológicas e não farmacológicas para os pacientes com diabetes e DAP, incluindo controle glicêmico, cuidados com os pés e prevenção de úlceras, controle da dieta e do peso e controle dos fatores de risco cardiovascular.[2] Nas pessoas com DAP e diabetes mellitus do tipo 2, o controle glicêmico com um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1; por exemplo, liraglutida, semaglutida) e/ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2; por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) pode ser preferível, pois demonstraram reduzir o risco de eventos adversos cardiovasculares graves.[1][2] A coordenação da assistência é essencial nos pacientes com diabetes e DAP.[2]

claudicação (limitante do estilo de vida)

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina.

Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[89]

A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[90]

Considerações para comorbidade: nos pacientes com DAP e fibrilação atrial (FA), a terapia antiagregante plaquetária pode não ser recomendada para muitos pacientes com DAP estável, pois eles estarão em terapia anticoagulante de longo prazo.[1][87] Nos pacientes com DAP e FA que forem ser submetidos a revascularização (endovascular ou cirúrgica), a adição de um único agente antiplaquetário (preferencialmente clopidogrel) à anticoagulação oral de longo prazo pode ser considerada temporariamente (1 a 3 meses), levando-se em consideração o risco de sangramento.[1][87][88]Kumbhani DJ, Cannon CP, Beavers CJ, et al. 2020 ACC expert consensus decision pathway for anticoagulant and antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation or venous thromboembolism undergoing percutaneous coronary intervention or with atherosclerotic cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 9;77(5):629-58. Para obter orientação sobre terapia anticoagulante para esses pacientes, consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – exercício físico

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associado a –

exercício físico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com sintomas limitadores do estilo de vida devem se submeter a um programa de exercício supervisionado por 3 meses.[2] A terapia de exercício demonstrou capacidade para melhorar o tempo de caminhada e aliviar sintomas em estudos múltiplos (qualidade limitada). Um programa de exercícios supervisionado consiste em um treinamento de 30 a 45 minutos por sessão, 3 vezes por semana, por 12 semanas.[2]

associado a – alívio dos sintomas

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associado a –

alívio dos sintomas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alívio dos sintomas pode ser obtido com cilostazol ou naftidrofurila.[62][63]

O cilostazol pode melhorar a distância caminhada sem dor em pacientes com claudicação intermitente. No entanto, os participantes que tomaram cilostazol tiveram maiores chances de sentir cefaleia.[64][65] Uma metanálise demonstrou que a adição de cilostazol à terapia antiagregante plaquetária após intervenções vasculares periféricas está associada a uma redução nos riscos de reestenose, amputação e revascularização da lesão alvo.[66] O cilostazol também reduz reestenose angiográfica após angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent para lesões angioplásticas transluminais percutâneas.[67]

O cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca de qualquer gravidade.

Os pacientes que estão tomando cilostazol devem ser avaliados quanto aos benefícios 3 meses após o início do tratamento, e deve-se interromper o tratamento se não houver melhora clínica relevante na distância de caminhada.

Os pacientes com claudicação intermitente podem melhorar a distância de caminhada por meio de terapia com a naftidrofurila.[68] A naftidrofurila demonstrou ser mais eficaz que o cilostazol em uma revisão sistemática.[69]

Opções primárias

cilostazol: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

naftidrofurila: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – modificação de fator de risco

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associado a –

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Controle da pressão arterial: a terapia anti-hipertensiva é recomendada nos pacientes com DAP e hipertensão para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves. As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam uma pressão arterial alvo de <130/80 mmHg.[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma pressão arterial sistólica alvo de 120-129 mmHg, se tolerada.[1] Nenhuma classe de medicamentos ou estratégia anti-hipertensiva é superior para reduzir a pressão arterial com DAP; no entanto, os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares e geralmente são preferidos.[1][2]

Terapia hipolipemiante: um\a estatina de alta intensidade é recomendada em todos os pacientes com DAP para reduzir os principais eventos adversos cardiovasculares e os principais eventos adversos nos membros. As diretrizes da multi-sociedade dos EUA recomendam um nível alvo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL).[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma meta de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL).[1] Nos pacientes com DAP em terapia com estatinas toleradas ao máximo e com LDL-C abaixo da meta, pode ser considerada uma terapia redutora de lipídios adicional com ezetimiba ou um inibidor da proproteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9).[1][2] Nos pacientes com DAP de alto risco e triglicerídeos elevados, apesar de mudanças no estilo de vida e de terapia com estatinas, as diretrizes da European Society of Cardiology fornecem uma recomendação fraca para a adição de etil icosapente.[1] A National Lipid Association dos EUA também recomenda a adição de etil icosapente para os pacientes com 45 anos ou mais com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e triglicerídeos elevados que já estiverem em terapia com estatina de alta intensidade ou com tolerância máxima.[86]

Manejo do diabetes: recomenda-se um programa baseado em diretrizes de terapias farmacológicas e não farmacológicas para os pacientes com diabetes e DAP, incluindo controle glicêmico, cuidados com os pés e prevenção de úlceras, controle da dieta e do peso e controle dos fatores de risco cardiovascular.[2] Em pessoas com DAP e diabetes mellitus do tipo 2, o controle glicêmico com um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, liraglutida, semaglutida) e/ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) pode ser preferível, pois demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves.[1][2] A coordenação da assistência é essencial nos pacientes com diabetes e DAP.[2]

Além disso, a presença de comorbidades e fatores de risco específicos aumenta o risco de eventos adversos cardiovasculares graves e eventos adversos graves nos membros nas pessoas com DAP. As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam que os pacientes com DAP sejam avaliados quanto a esses amplificadores do risco ao desenvolverem recomendações de tratamento focadas no paciente.[2] Esses amplificadores do risco incluem (além de hipertensão, dislipidemia e diabetes) a doença renal crônica, a depressão, doença aterosclerótica em mais de um leito vascular, doença microvascular (retinopatia, neuropatia, nefropatia), e idade avançada e as síndromes geriátricas (fragilidade, comprometimento da mobilidade, sarcopenia, desnutrição). As decisões sobre a abordagem de revascularização (cirúrgica vs. endovascular) e avaliação para amputação serão afetadas pela presença de comorbidades e de amplificadores do risco.[2] A coordenação do atendimento entre equipes multidisciplinares é importante para o manejo desses pacientes.

Considerar – revascularização

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Considerar –

revascularização

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com claudicação limitante do estilo de vida que não apresentaram melhora com exercícios e não obtiveram alívio dos sintomas devem ser encaminhados a um especialista vascular para definição e avaliação da anatomia arterial. Uma revisão Cochrane constatou que a revascularização não oferece benefícios significativos, comparada com a terapia de exercícios isolada, em termos de desempenho funcional ou qualidade de vida; no entanto, a revascularização combinada com terapia conservadora de exercício supervisionado ou farmacoterapia pode resultar em mais melhoras, comparada com a terapia conservadora isolada.[70][71] A intervenção para a claudicação deve ser cuidadosamente considerada, pois há potencial de complicação em qualquer procedimento, e a história natural da claudicação não é agressiva.

As técnicas endovasculares incluem angioplastia transluminal percutânea com dilatação de balão, stents, aterectomia, laser, balões de corte e balões revestidos com medicamento.[77][78] [ ]

isquemia crônica com risco de perda do membro (CLTI)

1ª linha – avaliação para revascularização

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1ª linha –

avaliação para revascularização

Os pacientes com sintomas de isquemia dos membros (dor isquêmica em repouso, gangrena, feridas/úlceras nos pés e pernas que não cicatrizam; sintomas presentes por mais de 2 semanas) devem ser encaminhados a um especialista vascular para que sua anatomia arterial seja definida e avaliada.

Considere a estratificação de risco com base no escore ferida, isquemia e infecção do pé (WiFi).[51]

Evidências atuais ainda não estabeleceram se a cirurgia de revascularização, ou a intervenção endovascular, é superior para o tratamento inicial da isquemia de membro crítica, embora muitos cirurgiões tenham adotado uma estratégia do tipo "endovascular primeiro".[84][85] O cuidado deve ser individualizado.

associado a – terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

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associado a –

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a terapia antiagregante plaquetária com aspirina.[2] O clopidogrel é uma alternativa eficaz em relação à aspirina.

Evidências sugerem que a terapia antiagregante plaquetária reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com claudicação.[89]

A co-prescrição de um inibidor da bomba de prótons pode ser recomendada para reduzir o risco de uma hemorragia digestiva alta, especialmente em pacientes com 75 anos ou mais.[90]

Opções primárias

aspirina: 75-325 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

rivaroxabana: 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – modificação de fator de risco

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associado a –

modificação de fator de risco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Controle da pressão arterial: a terapia anti-hipertensiva é recomendada nos pacientes com DAP e hipertensão para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves. As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam uma pressão arterial alvo de <130/80 mmHg.[2] As diretrizes da European Society of Cardiology recomendam uma pressão arterial sistólica alvo de 120-129 mmHg, se tolerada.[1] Nenhuma classe de medicamentos ou estratégia anti-hipertensiva é superior para reduzir a pressão arterial com DAP; no entanto, os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares e geralmente são preferidos.[1][2]

Manejo do diabetes: recomenda-se um programa baseado em diretrizes de terapias farmacológicas e não farmacológicas para os pacientes com diabetes e DAP, incluindo controle glicêmico, cuidados com os pés e prevenção de úlceras, controle da dieta e do peso e controle dos fatores de risco cardiovascular.[2] Em pessoas com DAP e diabetes mellitus do tipo 2, o controle glicêmico com um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, liraglutida, semaglutida) e/ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) pode ser preferível, pois demonstraram reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos graves.[1][2] A coordenação dos cuidados é essencial nos pacientes com diabetes e DAP.[2]

Além disso, a presença de comorbidades e fatores de risco específicos aumenta o risco de eventos adversos cardiovasculares graves e eventos adversos graves nos membros nas pessoas com DAP. As diretrizes multi-sociedades dos EUA recomendam que os pacientes com DAP sejam avaliados quanto a esses amplificadores do risco ao desenvolverem recomendações de tratamento focadas no paciente.[2] Esses amplificadores do risco incluem (além de hipertensão, dislipidemia e diabetes) a doença renal crônica, a depressão, doença aterosclerótica em mais de um leito vascular, doença microvascular (retinopatia, neuropatia, nefropatia), e idade avançada e as síndromes geriátricas (fragilidade, comprometimento da mobilidade, sarcopenia, desnutrição). As decisões sobre a abordagem de revascularização (cirúrgica vs. endovascular) e avaliação para amputação serão afetadas pela presença de comorbidades e de amplificadores do risco.[2] A coordenação do atendimento entre equipes multidisciplinares é importante para o manejo desses pacientes.

Considerar – revascularização endovascular

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Considerar –

revascularização endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As técnicas endovasculares incluem: dilatação com balão (angioplastia); stents; e aterectomia.

Estas técnicas continuam a evoluir e agora incluem stents revestidos, stents farmacológicos, balões de corte e balões revestidos com medicamento.[91] [ ]

A técnica escolhida dependerá das características de lesão (por exemplo, localização anatômica, comprimento da lesão, grau de calcificação) e da experiência do operador.

Considerar – revascularização cirúrgica

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Considerar –

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de revascularização é um dos tratamentos principais para pacientes com isquemia crítica dos membros inferiores. Pode conferir perviedade melhorada acima de 1 ano, mas pode haver mais tempo de internação e complicações peri-intervencionistas, sendo menos apropriado do que o tratamento endovascular em pacientes cirúrgicos de alto risco.[92]

Considerar – estimulação da medula espinhal

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Considerar –

estimulação da medula espinhal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com isquemia crônica crítica de membro inoperável que estão diante da possibilidade de amputação da perna, a estimulação da medula espinhal pode ser uma opção de tratamento útil além do tratamento conservador padrão. Existem evidências de que a estimulação da medula espinhal está associada a taxas mais altas de recuperação do membro e a um alívio mais proeminente da dor em comparação com o tratamento conservador padrão isolado.[74][93] [ ]

Considerar – transplante de células-tronco de medula óssea autólogo

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Considerar –

transplante de células-tronco de medula óssea autólogo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há também algumas evidências disso como uma opção para pacientes com isquemia crítica do membro.[75] No entanto, outros estudos não conseguiram demonstrar benefício.[76]

Considerar – amputação

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Considerar –

amputação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com isquemia crítica de membro que não são candidatos adequados para a revascularização são aqueles que não são capazes de andar antes do episódio de isquemia crítica de membro e que têm uma expectativa de vida reduzida.

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Doença arterial periférica

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

isquemia aguda de membro

avaliação urgente para revascularização ou amputação

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

analgesia

Opções primárias

anticoagulação

Opções primárias

modificação de fator de risco

revascularização endovascular e trombólise intra-arterial

Opções primárias

revascularização cirúrgica

amputação

claudicação (não limitante do estilo de vida)

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Opções primárias

Opções secundárias

exercício físico

modificação de fator de risco

claudicação (limitante do estilo de vida)

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Opções primárias

Opções secundárias

exercício físico

alívio dos sintomas

Opções primárias

modificação de fator de risco

revascularização

isquemia crônica com risco de perda do membro (CLTI)

avaliação para revascularização

terapia antiagregante plaquetária ± antitrombótica

Opções primárias

Opções secundárias

modificação de fator de risco

revascularização endovascular

revascularização cirúrgica

estimulação da medula espinhal

transplante de células-tronco de medula óssea autólogo

amputação