Angiogênese terapêutica
A angiogênese terapêutica (administração de fatores de crescimento vascular) surgiu como um possível tratamento alternativo para a doença arterial periférica (DAP). Evidências preliminares sugerem que o implante autólogo de células mononucleares da medula óssea em pacientes de DAP com isquemia crítica de membro pode melhorar os sintomas isquêmicos do membro inferior.[94]Paraskevas KI, Mikhailidis DP. Angiogenesis: a promising treatment option for peripheral arterial disease. Curr Vasc Pharmacol. 2008Apr;6(2):78-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18393907?tool=bestpractice.com
[95]Fadini GP, Agostini C, Avogaro A. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease: meta-analysis and systematic review of the literature. Atherosclerosis. 2010 Mar;209(1):10-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19740466?tool=bestpractice.com
Isso também é apoiado pelos resultados de duas revisões sistemáticas.[96]Moazzami B, Mohammadpour Z, Zabala ZE, et al. Local intramuscular transplantation of autologous bone marrow mononuclear cells for critical lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jul 8;7:CD008347.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008347.pub4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35802393?tool=bestpractice.com
[97]Teraa M, Sprengers RW, van der Graaf Y, et al. Autologous bone marrow-derived cell therapy in patients with critical limb ischemia: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg. 2013 Dec;258(6):922-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426345?tool=bestpractice.com
Entretanto, dados adicionais de estudos maiores são necessários antes que se alcancem conclusões definitivas.
Cateter balão
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o cateter de angioplastia transluminal percutânea (ATP) com balão medicamentoso revestido Lutonix® 035, o cateter de ATP com balão revestido de paclitaxel IN.PACT Admiral® e o balão de angioplastia Stellarex® revestido por medicamento para o tratamento de lesões femoro-poplíteas.[98]Managed Healthcare Executive. FDA approves first drug-coated angioplasty balloon catheter. Oct 2014 [internet publication].
https://www.formularywatch.com/view/fda-approves-first-drug-coated-balloon-catheter
[99]US Food and Drug Administration. Medtronic IN.PACT Admiral paclitaxel-coated PTA balloon catheter - P140010. Dec 2014 [internet publication].
https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf14/P140010c.pdf
[100]Rosenfield K, Jaff MR, White CJ, et al. Trial of a paclitaxel-coated balloon for femoropopliteal artery disease. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):145-53.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406235
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26106946?tool=bestpractice.com
[101]Tepe G, Laird J, Schneider P, et al. Drug-coated balloon versus standard percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of superficial femoral and popliteal peripheral artery disease: 12-month results from the IN.PACT SFA randomized trial. Circulation. 2015 Feb 3;131(5):495-502.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4323569
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25472980?tool=bestpractice.com
Esses balões medicamentosos podem melhorar os desfechos em longo prazo da angioplastia. No entanto, uma revisão Cochrane constatou que as evidências atuais não são suficientes para comprovar isso.[102]Kayssi A, Al-Jundi W, Papia G, et al. Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis of the femoropopliteal arteries. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 26;(1):CD012510.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6353053
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30684445?tool=bestpractice.com
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How does drug‐eluting angioplasty compare with uncoated balloon angioplasty for adults with in‐stent restenosis of femoropopliteal arteries?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2834/fullMostre-me a resposta Além disso, uma metanálise encontrou sinais de aumento da mortalidade em pacientes tratados com stents e balões revestidos com paclitaxel.[103]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, et al. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 18;7(24):e011245.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6405619
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30561254?tool=bestpractice.com
Isso levou a FDA a divulgar um alerta aconselhando que os pacientes que foram tratados com esses dispositivos deveriam ser rigorosamente monitorados, e que os estudos clínicos devem continuar.[104]US Food and Drug Administration. UPDATE: treatment of peripheral arterial disease with paclitaxel-coated balloons and paclitaxel-eluting stents potentially associated with increased mortality. Aug 2019 [internet publication]. No Reino Unido, a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) informa que, quando indicado, os dispositivos revestidos de paclitaxel (PCDs) podem ser considerados uma opção de tratamento nos pacientes com isquemia crítica de membros ou claudicação intermitente. O conselho anterior da MHRA relacionado ao uso das menores doses de PCDs disponíveis e para evitar/reduzir a exposição repetida de PCDs foi retirado.[105]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Paclitaxel coated devices (PCD) used in the treatment of peripheral arterial disease: update to previous MHRA guidance on use. Feb 2024 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-device-alerts/paclitaxel-coated-devices-pcd-used-in-the-treatment-of-peripheral-arterial-disease-update-to-previous-mhra-guidance-on-use-where-indicated-pcd-can-be-considered-as-a-treatment-option-for-both-critical-limb-ischaemia-cli-and-interm
Vorapaxar
O vorapaxar é um antagonista do receptor 1 ativado por protease (PAR-1) que atua como um potente agente antiplaquetário. Nos ensaios clínicos que incluíram pacientes com infarto do miocárdio recente ou DAP, a adição de vorapaxar sobre um fundo de aspirina e/ou clopidogrel foi associada a uma redução nos eventos adversos cardiovasculares importantes durante o acompanhamento em longo prazo. Uma análise d subgrupo de pacientes com DAP também sugeriu que o vorapaxar foi associado a uma redução nas isquemias de membros agudas.[106]Gryka RJ, Buckley LF, Anderson SM. Vorapaxar: the current role and future directions of a novel protease-activated receptor antagonist for risk reduction in atherosclerotic disease. Drugs R D. 2017 Mar;17(1):65-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28063023?tool=bestpractice.com
O vorapaxar está aprovado pela FDA para a redução de eventos cardiovasculares trombóticos em pacientes com história de DAP.
Litotripsia intravascular
A litotripsia intravascular é uma técnica que envolve o uso de ondas de pressão para amolecer a placa arterial na doença arterial periférica calcificada, o que pode ser benéfico em pacientes com artérias calcificadas selecionados.[107]Tepe G, Brodmann M, Werner M, et al. Intravascular lithotripsy for peripheral artery calcification: 30-day outcomes from the randomized Disrupt PAD III trial. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jun 28;14(12):1352-61.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879821006853
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34167675?tool=bestpractice.com
[108]Tepe G, Brodmann M, Bachinsky W, et al. Intravascular lithotripsy for peripheral artery calcification: mid-term outcomes from the randomized Disrupt PAD III trial. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022 Jul-Aug;1(4):100341.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11307657
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39131928?tool=bestpractice.com
Estudos adicionais são necessários.[109]National Institute for Health and Care Excellence. Intravascular lithotripsy for calcified arteries in peripheral arterial disease. Jan 2024 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ipg780